第三节 血胸
首次门诊病历摘要
患者男性，20岁。主因刀刺伤致胸痛、出血、胸闷气促半小时急诊来医院就诊。患者半小时前与人打架被刀刺伤右胸部致疼痛、出血。疼痛为持续性，出血量较大，鲜红色，伴胸闷、气促及轻度呼吸困难。无头晕、心悸，无咳嗽、咯血，无恶心、呕吐，无神志不清及窒息等。现场简单加压包扎处理后急来医院就诊。既往体健，无出血性疾病、心脏及肺部疾病史；无输血、手术史；无药物、食物过敏史。
【问题1】
通过上述描述，该患者的初步诊断是什么？
根据患者的主诉、症状、外伤史，初步诊断：①右侧开放性胸外伤；②右侧外伤性血胸。
思路1：
青年男性，有明确的胸部外伤史，急性病程。病程进展快，应引起足够重视。
知识点
血胸的分类
创伤性血胸的发生率在胸部钝性伤中占25%～75%，在穿透性伤中占60%～80%。非创伤性血胸较少见。
思路2：
临床表现取决于胸部损伤的严重程度、出血量、速度、胸内器官损伤情况。胸痛、胸闷、气促、呼吸困难是其常见症状。胸部穿透伤患者，可见到有血液随呼吸运动自伤口涌出。
知识点
血胸的临床表现
少量血胸（低于500ml）者多数临床上多无明显的症状。出血量多的中、大量血胸和（或）出血速度快者，可出现面色苍白、脉搏快而弱、呼吸急促、血压下降等低血容量休克症状，以及胸膜腔大量积血压迫肺和纵隔引起的呼吸困难和缺氧等表现。
【问题2】
为明确诊断，需要进一步进行何种检查？
思路1：
应重视外科专项查体。
要注意监测患者血压、脉搏、呼吸等一般生命体征的变化，对于了解病情的进展具有重要意义。少量血胸的患者多无明显的体征，中、大量血胸可出现患侧呼吸运动减弱，气管移位；伤侧胸部叩诊呈浊音，呼吸音减弱或者消失等。
思路2：
为进一步了解病情，还需要的检查是什么？
首选胸部X线片检查。如有必要，行胸部CT，以明确患者有无气胸、胸内脏器以及胸壁等复合性损伤；超声检查对少量血胸有帮助。
知识点
血胸的胸部X线平片表现
胸部平片可以评估胸膜腔内出血量。小量血胸，X线检查可见肋膈角变浅，在膈肌顶平面以下；中量血胸可见积血上缘达肩胛角平面或膈顶上5cm；大量血胸X线检查可见胸腔积液超过肺门平面甚至全血胸。中大量血胸还可见肋间隙增宽，气管纵隔向健侧移位等。合并气胸可出现气液平。
门诊进一步检查结果
体格检查：BP 95/60mmHg，P 108次/分，R 34次/分。神清，痛苦状，呼吸急促，面色苍白。气管向左侧移位。右侧呼吸运动较左胸弱。右下胸部叩诊呈浊音，左胸叩诊呈清音。右胸呼吸音减弱，未闻及啰音。
胸部X线检查：双侧胸廓对称，右侧肋膈角消失，右胸见向外侧、向上的弧形上缘的积液影，气管、纵隔未见明显移位。
【问题3】
该患者的早期紧急处理包括哪些方面？
血胸的早期急救处理原则包括：①开放性血胸首先封堵伤口使之成为暂时性闭合血胸；②输血输液补充血容量，抗休克治疗；③尽早进行胸腔闭式引流术是初期治疗急性血胸简单有效的重要措施。并且绝大多数病例可通过胸腔闭式引流等非开胸手术治愈；④应用止血药物，并应用抗生素预防感染。
因此，该患者首先应包扎封闭伤口，在输液、输血等补充血容量的同时，尽快行胸腔闭式引流术，而后再行伤口的清创缝合，注射破伤风类毒素，并预防感染。
胸腔闭式引流手术记录
患者取半卧位，手术切除选取在右侧腋中线第7肋间，用碘伏常规消毒，铺无菌洞巾。用2%利多卡因局部浸润麻醉达壁层胸膜后，再进行胸膜腔穿刺抽出鲜红色液体确诊。
在进针点沿肋间作1.5cm的切口，依次切开皮肤及皮下组织。用2把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋间肌，于肋间紧贴下位肋骨上缘穿破壁层胸膜进入胸膜腔，此时可有明显的突破感，同时有鲜红色液体溢出，立即将引流管顺止血钳置入胸膜腔中。切口间断缝合，并结扎固定引流管，以防脱出。引流管接于水封瓶，检查确认各接口处必须严密，避免漏气。切口处覆盖无菌纱布，胶带固定。
【问题4】
胸腔闭式引流术应该掌握哪些原则？
原则为尽快排出胸膜腔内积血，恢复和保持胸膜腔内负压，维持纵隔位置，促使术侧肺迅速复张。
胸腔引流还对判断是否为进行性血胸具有指导性意义。闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时；血红蛋白量、红细胞计数和红细胞比容进行性降低；引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近；胸腔引流出的血液很快凝固，均表明胸腔内有进行性出血。
血胸若未能尽早通畅引流，积血在胸膜腔内发生凝固，形成凝固性血胸，久之血块机化，形成机化性血胸，纤维覆盖脏壁层胸膜，限制胸廓活动。如继发感染则形成感染性血胸。
进行性血胸、凝固性血胸和机化性血胸均需要开胸手术治疗。感染性血胸也最好在早期阶段行手术探查，清除感染灶，以利于改善预后。
术 后 情 况
患者术后稍感切口疼痛，其他未见明显不适。胸腔引流管通畅，引流液为血性液体，首次引出950ml，更换引流瓶。后引流量逐渐减少，颜色逐渐变为淡血性，术后第3天引流约40ml，复查胸片显示肺复张良好，胸腔无明显积液、积气，当天拔出胸腔引流管。拔管时嘱患者深吸一口气，于吸气末迅速拔出引流管，打结缝线并用凡士林纱布封盖伤口，包扎固定。拔管后患者未诉胸闷、呼吸困难等症状，切口处无渗血、漏液。次日，患者康复出院。
【问题5】
闭式引流术后应注意患者哪些情况？
术后观察引流瓶中水柱随呼吸波动的幅度，随时确保引流通畅，观察并记录引流液量、颜色及性状，以便随时对病情变化作出判断。
【问题6】
术后如何保持引流管的通畅性？
1.术后患者如血压平稳，应多取半卧位。
2.鼓励患者多咳嗽及深呼吸运动。
3.避免引流管受压、折曲、堵塞等，尤其当患者躺向插管侧时，注意不要压迫引流管。
4.定时挤压引流管，确保引流通畅，尤其是当引流液为血性液时，可能因凝血块造成管路堵塞，故需经常挤压管路。操作时双手握住引流管10～15cm处，双手前后相接，一手手心向上，贴近胸壁，将引流管放于指腹与大鱼际之间，另一手在距前面一只手的下端4～5cm处阻断引流管，前面的手高频快速用力地挤压引流管，随后两只手同时松开，利用引流管内液体或空气冲击将堵塞引流管的血凝块或组织块冲出，如此反复。
【问题7】
胸腔闭式引流术后的拔管指征是什么？
胸腔闭式引流术后观察引流液，如颜色逐渐转为稀薄清亮，且量逐渐减少，当引流管内液面波动减弱，24小时引流液量少于100ml，无气体引出，复查胸部X线片显示胸腔无明显积液、积气，肺膨胀良好时，可考虑拔管。
（田辉）