第三节　烧伤康复的内容

一、烧伤康复目标

烧伤康复的最终目标是帮助患者恢复最佳躯体功能、具备独立生活和工作能力。

1.短期目标

促进创面愈合，减少疼痛，减轻水肿，防止挛缩和畸形，保持关节活动度，维持肌力。

2.长期目标

减少瘢痕增生与瘢痕挛缩，增强肌力、耐力和协调性，通过矫形器等代偿和补充肢体功能，提高患者自主运动能力和日常生活活动能力，以适应社会和重返社会。

二、烧伤康复的方法与途径

1.运动疗法

运动疗法贯穿于烧伤康复的各个时期，不仅能促进创面及周围血液循环，改善局部组织营养代谢和加快创面愈合，防治瘢痕挛缩和畸形，防止关节运动功能障碍及压疮；还能提高中枢神经系统功能和治疗烧伤引发的周围神经病变，改善全身各系统及器官的功能，促进并维持患者整个机体的代谢平衡。

2.作业疗法

作业疗法包括压力治疗、日常生活活动训练、各种功能性作业治疗活动、职业训练、视觉运动协调性训练以及计算机操作等。通过各种作业治疗可以提高生活自理能力，改善肢体功能、认知和感知功能，使患者克服心理障碍，增强克服困难的信心。作业疗法是烧伤患者恢复日常生活能力、提高生存质量、重返工作岗位和回归社会必不可少的途径。

3.物理治疗

烧伤康复中常用的物理疗法有水疗、光疗、电疗、磁疗、蜡疗、超声波治疗等。这些方法在烧伤急性期的应用可以加速创面愈合，提高组织抗感染能力，且能减轻组织愈合修复过程的瘢痕化与粘连。恢复期应用可以进一步改善局部血液循环、软化瘢痕、松解粘连、预防或缓解挛缩，并能减轻疼痛、瘙痒等症状，结合运动疗法功能锻炼能有效促进功能康复。

4.康复工程学途径

用工程的方法和手段使伤残者康复，促使伤残者功能恢复、重建或代偿，是康复工程的主要任务。特别是对用一般治疗方法难以治愈的身体器官缺损和功能障碍者，应用康复工程的方法是一种主要的治疗途径。康复工程学在烧伤康复中的应用涉及为改善功能障碍者所面临的问题而构思和制备的各种辅助器具；烧伤截肢患者装配的义肢；提高生活能力的自助补偿器具、对抗挛缩的矫形器以及用于康复评价和治疗的仪器设计应用等。

5.疼痛管理

烧伤后需进行有效的疼痛管理，疼痛可以引起过度保护和运动模式的失调。除了规范合理地应用必要的止痛药物外，针对烧伤患者病程长，治疗周期复杂等特点，烧伤临床和疼痛管理更应重视非药物止痛方法和技术的研究应用。许多冷热交替的物理因子都有助于减轻疼痛，另外，催眠术、音乐疗法和虚拟训练等也有助于缓解疼痛，从而提高患者生存质量和对康复治疗的依从性。

6.心理治疗

抑郁、焦虑、睡眠障碍和创伤后应激障碍，是烧伤患者常见的心理问题。值得重视的是烧伤导致的心理疾患时常与烧伤面积的大小无关。在心理疾患客观评估基础上的有效心理治疗，对烧伤救治的许多关键环节具有重要影响，就康复治疗本身将有助于提高烧伤患者对康复治疗的依从性。

7.环境因素的控制

环境的调控涉及许多因素，应给予足够的重视。例如，全层皮肤烧伤会损伤包括汗腺在内的皮肤附属器，从而导致大面积烧伤患者体温调节障碍。在康复治疗期间，需注意将患者所处环境温度调整至其可耐受范围。

三、烧伤康复治疗

1.烧伤康复的基本原则

根据创面愈合的过程，临床上一般将烧伤分为体液渗出期、急性感染期和修复期。依据上述相对分期，临床上针对不同阶段的主要病理问题，采取不同的康复治疗措施。烧伤后应尽快根据致伤因素、创面深度、烧伤面积、有无吸入性损伤等情况，结合患者年龄、既往功能和健康状况，制定个性化康复治疗目标和方案。此外，在实施过程中应及时根据评估结果进行相应调整。对于门诊患者应详细掌握跟踪其在家庭和社区的康复情况，随访复诊时及时提出指导性意见。对于涉及功能部位的烧伤早晚期康复治疗，应给予特别的重视。例如，关节部位的瘢痕应根据烧伤的严重程度、是否采用手术修复及手术方式对功能的要求等进行因人而异的康复治疗。

2.烧伤早期康复治疗

烧伤早期康复指在急性期创面处理中即实施的针对性康复治疗，主要方法有：有效应用物理因子治疗创面、体位摆放、矫形器应用、运动疗法。该期康复治疗的主要目标是：消炎、消肿、止痛、止血，促进创面的愈合，保持正确的肢体姿势，最大程度维持患者功能水平。

常用具体方法：小剂量紫外线疗法、超短波疗法、红外线疗法、激光疗法等促进创面愈合，矫形器主要用于保持正确体位、植皮区域皮片的保护，运动疗法用于保持关节活动度等措施。

早期创面愈合过程中，对创面出现的疼痛、坏死组织或脓性物多等情况，可采用冷疗、水疗、光疗和超短波等物理因子治疗，以减轻疼痛、消炎、促进创面愈合。

保持适当体位的目的首先是减少受损组织水肿，其次是预防和治疗瘢痕挛缩。一般是将患肢置于伸直、外展、抬高位，以对抗挛缩并促进血液回流。此过程中可利用枕垫、肢体海绵垫、悬吊带及调整床垫等方式，并可依据需要借助矫形器达到希望的体位要求。当患者不能维持正确体位，出现关节挛缩倾向时，应及时设计相应的矫形器将患肢固定于功能位，以保持关节正常位置和活动范围，防止畸形的发生。

运动疗法包括被动运动、主动运动和关节活动度练习等，这些方法应在患者创面开始愈合、移植皮片基本成活时即开始有计划地实施。此外，大面积烧伤患者急性期的运动治疗主要形式之一是进行深呼吸运动，以改善肺功能，预防坠积性肺炎，达到防止内脏并发症的积极治疗效果。对烧伤后运动疗法的重要意义应有更深入的认识和理解，例如，烧伤急性期应激会导致消化系统神经内分泌失衡，表现为胃肠道节律性舒缩紊乱，研究显示运动疗法能改善烧伤后上述紊乱造成的胃肠道动力损伤。目前，人们对临床及时实施运动疗法已逐渐重视，逐步认识到运动疗法能促进组织血液循环，改善创基营养，加快创面愈合，防止压疮生成，尽早期预防瘢痕挛缩和功能障碍。运动治疗的技术和方法正在不断改进、完善。例如，被动运动常用以维持关节活动度，防止挛缩，为主动运动创造良好的条件。被动运动可借助各种弹性矫形器，如小口开大器、手指矫形器等，可以有效帮助相应的功能锻炼活动。主动运动能增强肌力，改善关节活动范围，预防和减轻各关节的功能障碍，亦可借助各种器械进行主动辅助运动。

需要注意的是运动治疗、矫形器应用与矫形器的固定并不矛盾。此阶段在进行运动治疗之外的所有时间里，都应采取有效的动态或静态矫形器，对需要功能体位固定处进行必要的制动，以利损伤组织修复和诱导塑形重建正常生理结构。

3.烧伤修复期康复治疗

烧伤修复期的主要康复手段是：体位摆放、矫形器应用、运动疗法、功能训练、压力治疗、物理疗法等。此阶段康复的重点主要在于消除残余创面、抑制瘢痕增生、预防和纠正关节挛缩或畸形。

体位摆放的具体原则和方法与烧伤早期基本相同。

应用矫形器的目的除为维持体位、预防和纠正挛缩外，更重要的是矫正和维持功能活动。此阶段在创面皮肤存活良好、允许活动时，应用动态性矫形器的疗效往往优于静态性矫形器，使患者能够延续手法治疗的时间和疗效。

运动疗法的主要目标是维持关节正常的活动范围、肌力。功能训练在延续急性期运动疗法的原则及方式基础上，需对挛缩的关节或瘢痕组织及周围皮肤施加牵拉治疗，要适当增加被动牵张及拉伸。此期的抗阻运动可增强肌力、增进关节的活动度。此外，恢复期可通过合理的运动治疗增加患者的体力活动和有氧运动能力，改善患者心肺等重要内脏器官功能。

压力治疗是经循证医学证明能够有效防止瘢痕增生的方法之一。通常应用特殊的弹性织物制成（预制或定制）的弹性压力衣、束套、硅胶垫等，持续加压于愈合创面处（一般要求全天24小时使用，持续6个月至1年以上，至瘢痕成熟），用于增生性瘢痕的预防和治疗。压力治疗的作用不仅在于预防和控制瘢痕增生，还具有改善患者外观和缓解心理障碍的疗效。

增生性瘢痕的物理疗法包括：直流电离子导入、音频电疗法、超声波疗法、激光疗法、石蜡疗法等。在烧创伤早期以及创面愈合、瘢痕增生时应用各种物理因子干预，均可以不同程度地预防或减轻瘢痕的增生。物理治疗不应在创面愈合后才开始实施，而应并行始于创伤早期的其他治疗的同时，并贯穿于整个治疗过程之中，直到患者康复。