第4章　方药心悟

方药是中医临证治疗的主要手段，辨证论治最终要落实在方药上。在传统中医药理论指导下，深入理解和应用中药的性味、归经、炮制等药性理论，是提高临床疗效的关键之一。

辛味药具有发散、行气、行血的作用，多用于气机郁滞之证。如治疗郁证，常多从疏肝达郁立法，宗柴胡疏肝散、逍遥散，多以柴胡、香附、薄荷、川芎、郁金等疏肝理气解郁，然而对于阴液不足之人，为避柴胡、香附等香燥更伤阴液，可仿一贯煎意，以辛味入肝经而不香燥的桑叶、丹皮、绿梅花等代之。《内经》云：“辛以润之”，《医原》中列举了具有辛润作用的药物如杏仁、苏子、当归等共30余种，辛畅气机，使津随气布，而奏辛通、辛润之功，可用于银屑病（血燥生风证），肠燥便秘等病症的治疗，每在滋柔药队中配以防风、当归等辛润之品以增强疗效。甘为脾胃之正味，既可守护中气，顺其稼穑之性，又可调和诸药，或缓其急，或和其性，或协阴阳，或调营卫。甘药守中，守中在于护脾胃，执中州而御四旁。甘药能缓急止痛，多用于消化道溃疡疼痛，曾治一胃溃疡患者，腹中时痛，喜温喜按，得食痛减，辨属脾气不足，中阳虚弱，投以温中补虚，和中缓急之小建中汤化裁，疗效不佳，后在原方基础上重用饴糖，竟获佳效。甘药缓急还体现在甘麦大枣汤治疗脏躁上，“肝苦急，急食甘以缓之”，故重用炙甘草养心以缓急迫。此外又有“甘守津还”之意，泄泻迁延日久既见气阴交虚又有湿邪蕴遏的证候，症见大便次频而溏泄，口干思饮，神倦，形瘦，小便偏少，舌红苔少，治取甘药顾护中气，气旺则津生，再配以淡味、酸味（如苡仁、乌梅、白芍），此即所谓甘守津还。如治颜某，男，79岁，半年前发现肠癌，行手术治疗加化疗，近月来反复泄泻伴多发性口腔溃疡，再次住院，诊断为“消化道黏膜炎”，经治好转出院。症见疲乏无力，大便偏溏，日解二、二、三次，间有口腔溃疡，口舌干燥，纳而无味，苔薄黄白相间，舌体偏胖，有紫气脉弦，气阴交虚，脾运不健，内湿渗肠，拟方：太子参、白术、熟苡仁、桔梗、炙甘草、白扁豆、红枣、山药、莲子肉、葛根、荷叶、白芍、乌梅炭等，药后大便泄泻好转，口干疲乏均有改善。咸曰润下，咸味药多入肾经，如干燥综合征患者，肝肾之阴受损，多取玄参、龟板、淡菜、秋石等咸寒之品滋补肝肾之阴，老年阳气不足，津枯肠燥，常取咸温之肉苁蓉温肾润肠通便；咸能软坚，以消瘰丸为代表，以咸寒之玄参、牡蛎配伍苦寒之贝母共奏清热化痰，软坚散结之功。

归经是指药物对机体的选择性作用，即对脏腑经络的“亲和性”。按照归经来选择适当药物进行治疗，不仅符合临床辨证用药原则，而且增强了中药的针对性。如同为上焦热证，若肺热喘咳，每用桑白皮、黄芩、地骨皮等肺经药来泻肺平喘；若胃火牙痛，每用石膏、黄连等胃经药以清胃泻火；若肝热目赤，每用夏枯草、草决明等肝经药以清肝明目。再者如头痛，参照经络循行部位，选用不同的引经药可增加疗效，前额头痛属阳明，参以葛根、白芷；两侧头痛属少阳，参以柴胡、黄芩；头痛下连枕项属太阳，参以羌活、川芎；巅顶头痛属厥阴，参以吴茱萸、藳本。另有强直性脊柱炎，临床以腰骶部僵硬、疼痛，脊柱活动受限、甚或强直为特点，多从督脉为病论治，葛根入太阳经及督脉，《神农本草经》谓其主“诸痹，起阴气，解诸毒”，可谓是治疗强直性脊柱炎的要药。紫菀、桔梗，皆入肺经，然肺为水之上源，肺与大肠相表里，欲降先升，以升促降，开宣肺气之闭郁，则又可以通利二便。冬虫夏草，性温味甘，入肺、肾经，功专益肾补肺，多用于久咳虚喘劳嗽，然当今之世，随着人民生活水平的提高和保健意识的增强，崇尚补益，对虫草尤为推崇备至，用时既不考虑归经，抑且夸大其药效作用，肆意扩大主治范围，难免涉滥用之嫌。

升降浮沉是指药物对机体有向上、向下、向外、向内的不同作用趋向。着眼于病势，掌握药物的升降浮沉，调整脏腑紊乱的气机，使之恢复正常的生理功能，陷者举之，扬者抑之，因势利导，或祛邪外出，或益正适所，从而达到顺应病势治愈疾病的目的。有时为适应复杂病机，可采用升降并用的用药方法。如治吴姓女工，30岁，分娩期间调息失宜，经常汗出涔涔，胸闷头晕时作，心慌烦躁难寐，曾服大补气血之剂罔效。后又增突发性气喘，胸闷气憋，张口抬肩，如欲窒息之状，尤以心情不舒畅时易作，每发即给氨茶碱，初时尚应，后渐失效，遂来诊治。当时发作甫缓，仍感气喘胸闷，不咳嗽，头晕耳鸣，语言唠叨，月经先后不定。脉小弦，苔薄，此乃产后失摄，气郁求伸，以致肝升太过，肺降无权。药用：醋柴胡、当归、白芍、代赭石、苏子、旋覆花、枳壳、牛膝、石决明、合欢皮，连服10剂胸闷著减，气喘渐平。又如王某，女，62岁，头晕头痛1周。患者既往有高血压史，近1周来感头晕头痛，时有胸闷，神疲思睡，疲乏无力，肢体活动自如，无耳鸣，舌红苔黄略粗，脉小弦。查头颅CT未见异常。辨证为肝阳偏亢，痰瘀阻络，清空失养，治以平肝化痰，祛瘀通络，兼以升清，处方太子参、天麻、石决明、潼白蒺藜、郁金、炙远志、石菖蒲、景天三七、丹参、合欢皮、枳壳、陈皮、法夏、葛根、山楂、荷叶。如是则痰瘀得消，经络得通，浮阳得降，清气得升，气血阴阳升降恢复平衡，头晕头痛可止。另外，对于高脂血症，多因脾虚不运，清从浊化，脂由痰生，治疗多取荷叶、葛根、泽泻等升清以降浊，激浊以扬清。

炮制是在中医药理论指导下，按照不同要求对中药进行加工处理。炮制除可矫味、减毒、增效外，部分药物经过炮制，功效会发生变化，譬如炒白术健脾燥湿，而生白术具有较好的益气润肠通便的作用；制何首乌滋补肝肾，而生何首乌主要用来截疟解毒通便；生甘草偏于清热泻火解毒，而炙甘草则偏于补脾益气等。另外，部分药物炒炭后，能够增强其止血、止泻的作用，临床常用侧柏炭、大黄炭、黄芩炭、地黄炭止血，用防风炭、炮姜炭、神曲炭、乌梅炭止泻。

《素问·至真要大论》说：“君一臣二，制之小也。君二臣三佐五，制之中也。君一臣三佐九，制之大也。”老师用药习惯崇尚简约，每张处方多在12～14味，药量适中，白残花、月季花、绿梅花、玫瑰花、凌霄花等清轻之品剂量多在3～5g，吴茱萸、肉桂、干姜等大温大热之品一般用量则在2g左右，即便如金钱草、白花蛇舌草等草药和珍珠母、煅牡蛎、灵磁石等金石之药用量亦较少超过30g。如治女性李某，75岁，双侧手背及臂部皮疹五月余，移居加拿大后出现双侧手背及上臂外出散在皮疹，初起夹有水疱伴有痒感，专科诊断考虑过敏性皮炎，予激素治疗有效但不能持久，继而出现口腔黏膜发红，下唇黏膜浅表溃疡，口干苦，苔中淡黄，脉小弦。辨证属老人阴液不足，湿热夹瘀，外干肌腠，拟方玄参10g、升麻5g、生地10g、丹皮10g、生苡仁12g、紫丹参10g、玉竹12g、白残花3g、凤凰衣5g、黄连3g、生甘草3g。方以玄参、玉竹为君药，臣以生地、丹皮、生苡仁，佐以丹参、白残花、凤凰衣，以生甘草为使，11味药共计95g，平正轻灵，共奏养阴泄热，除湿祛瘀之功。此外，为了保证组方疗效的最大化，而又严守组方配伍规律，和处方组成的简约，有时尚需利用药物的不同功效，尽量做到一药多用，不啻一箭双雕。如在治疗慢传输型便秘时，投以桃仁、当归，既可润肠通便，又可流通肠腑之气血；再者如痰热扰神之不寐，参以炙远志，既可祛痰，又可宁心安神等。在辨证准确的基础上，施治中治疗法则的确立，方药的选择，直接关系到治疗的成败，因此，立法既要遵循规矩，择药当有准绳。古典医籍的启示，前贤实践的经验，当今药学研究的成果，皆可参考借鉴。但绝不能拘泥套用，仍需依据患者体质、病情等具体情况而予以整体统筹考虑，个性化处理，严谨立法，巧布方药。纵使面对疑难病证，又须大方复法者，亦切不可稍有偏移法度。如治男性罗某，82岁，神疲乏力，汗多尿频2年，既往有高血压史，2年前行前列腺癌手术并摘除睾丸，术后感神疲乏力，频频自汗，动则尤甚，汗后恶风，腿软无力，时发昏晕，口干，夜尿频多，舌苔薄滑，脉沉细。是为肾精根基亏损，阴阳失于调燮，脾虚为湿所困，气机斡旋不及，神机失展所致，拟方：生黄芪、太子参、山药、猪茯苓、泽泻、熟地、山萸肉、枸杞子、菟丝子、覆盆子、金樱子、桑螵蛸、冬虫夏草、淫羊藿、巴戟天、女贞子、炙杜仲、黑大豆、黄柏、制何首乌、煅龙牡、莲须、景天三七、炙龟甲、阿胶、茯神、炙远志、合欢皮、炒酸枣仁、石菖蒲、川郁金、砂仁、炒谷麦芽、玉竹、丹参、炒白术、碧桃干、浮小麦、陈皮、枫斗石斛，如法制膏。方中以淫羊藿、巴戟天、虫草、菟丝子、杜仲补肾壮阳；熟地、山药、山萸肉、炙龟甲、枸杞子、女贞子滋补肾阴，冀使水火相济，阴阳平衡；枫斗石斛、玉竹养阴生津；黄芪、太子参、白术、甘草益气健脾；猪茯苓、泽泻利水渗湿，与大队滋补药相配，既可减滋补药之滋腻之性，又可起到补泻兼施、固本清源的作用；黑大豆为平补之品，具有补脾益肾、解毒利水之功，黑大豆与猪苓尚具有抗肿瘤、调节免疫功能的作用；此外，莲须、桑螵蛸、金樱子、覆盆子补肾固精缩尿；煅龙牡可增强固涩缩泉之功，又可平抑浮越之肝阳，再配浮小麦、碧桃干又有收敛止汗的作用；茯神、远志、枣仁、合欢皮、郁金、石菖蒲展布神机，达郁安神；丹参、景天三七既能活血化瘀、安神定志，与补气药相伍，则有助于气血流通，陈皮、砂仁、二芽行气助运，以防膏方滋腻碍胃；方中加少量黄柏清泻相火，与淫羊藿、巴戟天等温补肾阳药配伍使用，具有调燮阴阳、调整内分泌的作用。纵观本膏方，以二仙汤、左归丸、六君子汤、牡蛎散复方化裁组方，遣药40余味，虽复法大方，但繁而有序，体现出脾肾双补、阴阳兼顾、动静结合、寒热并用、升降平衡的特点。

“病来如山倒，病去如抽丝”，很多疾病病程漫长，反复发作，治疗难以迅速起效，谨守病机，守变有准往往成为取效的关键。在初服药时，只要辨证准确，病情相对稳定，无明显不良反应，即使无任何效验可见，亦应当坚持施治，不要自乱阵脚。此时如轻易更方，往往前功尽弃。吴鞠通曾云：“治内伤如相，坐镇从容，神机默运，无功可言，无德可见，而人登寿域”。法随证转，方从法出，若在治疗过程中，病情出现现阶段性变化，治法则当随之变动，若仍固守成法，不仅寸效难求，反易贻误病家，徒招悔怨。

王道，源于孔孟学说，主张“中庸”。张志聪《侣山堂类辨》指出：“中者不偏，庸者不易，医者以中庸之道，存乎衷”。对于疾病的治疗，《素问·至真要大论》确立了“谨察阴阳所在而调之，以平为期”的基本大法，以期恢复阴平阳秘的状态。单纯的补泻之法只能用于病性相对简单的虚证或实证，而疑难病病性错综复杂，远非单纯地补、攻、温、清所能。《内经》提出了“因而和之，是谓圣度”的治疗理念。“和”者，平也，缓也。和法，意取中庸，是一个以和为主的治疗策略，张景岳《新方八阵》有云“和方之制和其不和者也，凡病兼虚者，补而和之；兼滞者行而和之；兼寒者，温而和之；兼热者，凉而和之。和之为义广矣。亦犹土兼四气，其于补泻温凉之用，无所不及，务在调平元气，不失中和之为贵也。”脏腑功能失调为病者，每每涉及中焦脾胃。而和法中的“和中”作用，即有调中气和脾胃之意，汪昂《汤头歌诀》首列四君子汤，开宗明义谓之“中和义”，实有“土德一健，四旁皆通”之作用。在疑难杂症中，脏腑功能错杂纠缠，病所欠彰，而又远非纯补纯攻所宜者，调和中气往往乃能如矢中的。和法不是一种单纯的方法，往往可以寒热并用，补泻兼施，调和气血，燮理营卫，平衡阴阳，而使机体臻于冲和之境。诚如戴北山所说的“寒热并用之谓和，补泻合剂之谓和，表里双解之谓和，平其亢厉之谓和”。和法虽系八法之一，具有与其他诸法不同的特殊作用，却又往往在运用上斡旋于他法之中，起到不祛邪能愈病，扶正气而又不碍邪的作用。然和法绝非万能，临证之际，总需审时度势，慎勿滥施，当遵“和而勿泛”之诫，庶免贻误病机。

很多疾病病程漫长，病情时有反复，需长期服药，治疗过程中要时时注意顾护中州脾胃，临证处方所取之药多药性平和，避免大寒大热、重补重泻，如益气健脾用太子参、白术、山药、黄精等清补之品，气阴兼顾，又不腻滞；润养肺胃之阴用沙参、麦冬、石斛、玉竹等，滋养肝肾之阴用熟地黄、天冬、女贞子、枸杞子等，少用重浊厚味以防腻膈碍胃；清泄肺胃郁热用黄芩、南沙参、鱼腥草、金荞麦、蒲公英、白花蛇舌草等，少用大苦大寒之品以防败胃；行气用理气而不燥烈伤阴之佛手、绿梅花等，忌用破气之品，以免香燥耗气伤阴。尽量避免使用虫类腥臭污秽之品。凡有纳谷不馨或腹胀便溏者，应注意先调其脾胃，即便脾胃功能正常者，亦须时时顾护胃气。盖因“脾胃者，仓廪之官”，主受纳和运化水谷，乃机体生、长、化、收、藏之源泉，脾胃健则元气充沛，正盛自能胜邪，如不顾护脾胃，饮食少进，气血日减，元气日衰，则不利于疾病的祛除和机体的康复。此外，为了保证药物，尤其是口服药能够达到治疗目的，同样有赖于脾胃的消化吸收，输布于周身。如在治疗上只重视治疗疾病，而忽略了脾胃的运化功能，即使药物完全对症，也可能收不到应有的效果，甚至完全无效。正所谓“胃气尤兵家之饷道也，饷道一绝，万众立散，胃气一败，百药难施”。叶天士有云：“谷少气衰，沉苦勿进”，如该病确需用苦寒或破气药物，可酌加大枣、山药等以防苦寒败胃、香辛耗气，需大补气阴时，可酌加陈皮、砂仁等以防补药碍胃，所谓“通补则宜，守补则谬”。在问诊中注意询问患者的饮食、大便情况以了解胃纳脾运正常与否，对于脾胃素弱之人，在处方中或参以陈皮、枳壳和中，或参以乌贼骨、凤凰衣护膜。诊后不忘交代患者饮食宜忌，不可盲目进补，“胃以喜为补”，凡为胃喜之食物，或为身体需要，或是易于消化吸收，如此方能提高患者坚持服药的依从性，进而提高疗效。

余在数十年医疗实践中，一贯主张广采博览，兼收并蓄。读古人书，最重要的是为了更好地继承前人丰富的临床经验来扩大自己的眼界，强化治病的根基。对待前人的理论和经验，从不人云亦云，一切以临床实践为依据，以患者的疗效为目的。伤寒与温病学派之争由来已久，金元四家中，河间主凉，子和主攻，东垣温补，丹溪滋阴，由于时间和地域的差异，派别的本身虽有各自的特色和优势，但也有一定的局限性和片面性，若各执一端，抱残守缺，易为前人之一方一法所限制，因此老师极力反对互相排斥，主张博采众长，对各家的特长兼收并蓄，合之而用其所长，随宜而施，处方用药便能得心应手了。

师古贵在创新，祖国医药学是中华民族的优秀文化遗产，传承数千年，后世医家在理论和实践方面的成就都是在前人基础上通过发展和创新而取得的。随着时代的发展，工作方式、生活习惯的改变，疾病谱不断发生变化，知识要更新，可以借用现代的科学技术，汲取西医学的合理内涵，使传统的经验与现代技术相结合，尊古鉴今，从而提高疗效。在这方面，体现在方药的应用上，有较多的体会和经验，如山楂酸甘微温，消食积，化瘀滞，生用功专行气散结消瘀，用于血瘀通经经闭，产后恶露不尽，现代药理研究证实生山楂提取物可以降压、扩冠、调脂、抗氧化，对心肌缺血缺氧具有保护作用。葛根甘、辛，凉。归脾、胃经。解肌退热，透疹，生津止渴，升阳止泻。药理研究证实葛根及其提取物抗心肌缺血、抗高血压、抗血小板聚集、降血糖、降血脂的作用，已制成愈风宁心片、葛根素注射液，广泛用于心脑血管疾病。故老师常将生山楂与葛根配伍应用与冠心病、高脂血症等疾病的治疗，又与医理不悖。

此外，我们在临证中发现白芍总苷能够改善类风湿关节炎的病情，但部分患者服用后大便溏软，便次增加，白芍酸苦微寒，多用于养血和营，缓急止痛，敛阴平肝，对于白芍通便之功历代本草鲜有记载，但对其降下效用确有体验。《伤寒论》云：“太阴为病脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”陈修园在《神农本草经读》指出：“芍药，气平下降，味苦下泄而走血，为攻下之品，非补养之物也。”老师在治疗便秘时，常参以本品，取效益彰。

验、便、廉，原为铃医的三字诀，其中验是关键，老师主张除钻研经典医籍方书外，亦非常重视各家验方的拓展运用，如两地汤（生地、玄参、白芍、麦冬、地骨皮、阿胶）出于《傅青主女科》，原为治疗阴虚血热，月经先期而设。老师立足于阴虚血热的病机，异病同治，将其应用于过敏性紫癜、血小板减少性紫癜等出血性疾病，取得了较好的疗效。如治吴某，男，52岁，头昏乏力1年。查血小板27×10 ⁹/L，骨髓检查：骨髓增生活跃，巨核细胞成熟障碍。曾用长春新碱、达那唑、强的松治疗效不显。来诊时症见头昏，倦怠乏力，四肢关节酸痛，右腿少量出血点，无鼻衄龈血，纳可，二便调，夜寐安，血常规白细胞4.47×10 ⁹/L，Hb140g/L，PLT7×10 ⁹/L。苔薄舌红脉细弦。辨证属郁热阴伤，络损血溢，生化不及，治以养阴清热宁络，药用：玄参、山药、丹皮、地骨皮、白芍、参三七、丹参、卷柏、鸡血藤、女贞子、生地、龟板、白茅根、仙鹤草、甘草。服后已无明显出血倾向，下肢散在瘀斑渐淡，血小板升至77.0×10 ⁹/L。