第2章　学术风貌

疑难病系指临床中在辨证和施治上均感棘手的一类疾病，临床各科均可见到。其关键之处在于辨证之“疑”和施治之“难”。按常理和惯用思路对其辨治，常常收效甚微，必须另辟蹊径。然而，广博精深的中医理论却是能开启疑难病辨治大门的钥匙，优势明显。

《素问·举痛论》有云：“百病皆生于气也”，叶天士亦明确提出“肝为起病之源”，不少疑难病从肝施治，或能于无从下手之际别开生面，颇有“山重水复疑无路，柳暗花明又一村”之感。盖肝为厥阴风木之脏，禀水而生，其子为火，介于水火之间，而处阴阳之分，体柔而用刚，其病理变化，可寒可热，可虚可实，复杂多端。肝主疏泄，调畅全身气机，疏泄太过则木气横逆，上僭可见头昏目胀，眩晕耳鸣，下迫可为泻痢，横乘脾胃则又为脘满腹痛，肝气窜络则见周身痛无定处，乍作乍止；疏泄不及则为郁。此外，尚有肝疏不稳，有时太过、有时不及，如神经衰弱、更年期综合征等患者：肝疏太过，气余化火，易出现情绪激动，狂躁易怒，多言不休，面红气粗，失寐而反精神不衰等兴奋状态；肝疏不及，气郁神伤，则又可见情绪低沉，表情淡漠，沉默寡言，目光滞钝，嗜睡神惫等抑制状态，更有面红升火，口干舌燥却又形寒凛冷、肢端不温；上身热躁如蒸，下肢畏寒如冰；女子经汛数月不至，有似血海枯涸，一旦来潮却又势涌如崩等，皆多肝之为病。

肝喜条达，以疏泄太过的机转常见，多实证。肝藏血，肝之虚证以血虚、阴虚多见，对于肝气虚，医籍较少述及。《素问·上古天真论》：“七八肝气衰，筋不能动”，肝气虚可出现四肢懈怠痿软，屈伸不利，爪甲不荣，步履蹒跚，动作迟缓，毛悴色夭，目视昏渺，耳无所闻，神机呆滞等症，临床可见之于慢性肝炎、甲状腺功能减退、帕金森病、衰老等。对于肝病之治法，历代医家立法繁多，王泰林治肝二十八法、李冠仙治肝十法素享盛名，禀承师门之训，继以疏（疏泄、条达）、抑（平抑、潜镇）、清（清泄、凉血）、养（滋柔、温养）四法统之，删繁就简，纲举目张。兹爰举例略而述之。

甲状腺位于颈之两侧，“经络所过，病之所主”，《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……循喉咙之后，上入颃颡，连目系……”。《素问·金匮真言论》进一步指出“病在肝，俞在颈项”，可见甲状腺疾病与中医肝系密切相关。甲状腺素主要具有促进生长、发育的作用，这亦与肝生发条达之性相类似。甲状腺功能异常主要表现为甲状腺功能亢进（甲亢）和甲状腺功能减退（甲减）两种对立的形式。甲亢多表现为心悸失眠、烦躁易怒、多食易饥、眼突手颤，多属肝疏太过，肝心火旺，气火交并，宜以清泄潜镇；甲减表现为表情淡漠、动作迟缓、畏寒怯冷、黏液性水肿，盖为肝气不足，疏泄不及，阳气失于温煦所致，治当补益肝气，药多取酸甘温养之品。另有慢性淋巴细胞性甲状腺炎，早期除甲状腺肿大外，有的还表现为甲状腺功能亢进，后期因甲状腺纤维化及萎缩而出现甲状腺功能减退，暗合肝之热化、寒化之机，故在治疗其甲亢的同时，需要注意到匿伏着甲减的转机，在清泄的同时兼顾补肝。

再如，人体新陈代谢及内分泌功能之调节与肝脏的疏泄功能密切相关，某些老年糖尿病患者，罹病多年，血糖调控不稳，倏高倏低，有如“过山车”，且其反复出现心慌、汗出、指颤、疲软等低血糖症状。此际治疗并不单纯着眼于血糖之高低，转而求之于肝。如治刘某，女，62岁，2型糖尿病患者，反复低血糖2年。虽用胰岛素治疗，近两年血糖波动仍大（2.6～17mmol/L），长期情志抑郁，情绪又易于激动，脉细弦。乃认证为久病气阴交虚，肝体失养，肝用失调，阴阳失衡，投以太子参、山药、黄连、淫羊藿、地骨皮、白芍、景天三七、煅牡蛎、山萸肉、酸枣仁、茯神、淮小麦、乌贼骨、百合、绿萼梅等，养肝体，缓肝用，疏抑兼施，寒热并用，调燮阴阳获效。

此外，将此辨治思路用之于治疗郁证、顽固性失眠、痿证以及部分血证、多种难治性脾胃病、男性生殖功能异常等，每能收到良好效果。

《黄帝内经》首次提出络脉的概念，汉代张仲景在《金匮要略》论述了黄疸、痹证、虚劳等病证的发生多与络脉瘀阻有关，清代叶天士提出“初为气结在经，久则血伤入络”、“百日久恙，血络必伤”、“久病入络”和“久痛入络”的学术观点，揭示了许多疾病由浅入深、由气及血的演变规律，形成了较系统的络病理论，对后世医家产生了巨大影响。

血瘀和络病是两个不同的概念，血瘀证重点是血液瘀滞、运行不畅的状态，络病则重点在于络脉的损伤，血瘀不能反映脉络自身的病变。结合西医学知识，络脉损伤可以表现为血管内皮的损伤和功能障碍，这似与免疫风湿病重要的病理变化——血管炎有相通之处。血瘀证和络病两者的内涵虽有重叠部分，即久病血瘀和络脉瘀阻，但更多的病理变化属于独立的病机范畴。如治疗虽有血液瘀滞又有络脉自身病变者，若从络病论治更能切中病机。络病治疗包括化瘀通络，依据络脉瘀滞轻重之不同，或以当归、鸡血藤等和血通络；或以桃仁、红花等养血通络；或以水蛭、土鳖虫等搜剔化瘀通络。此外，更多的治络方法如祛痰通络、辛窜通络、搜风通络、荣养络脉等，则不完全属于活血化瘀的治疗范畴。

当今许多疑难病（如干燥综合征、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、白塞综合征、血小板减少性紫癜、慢性肝病等）缠绵难愈，多可从络脉为病处治，毒瘀胶结、络脉瘀滞是这类疾病主要病机，散瘀通络乃为重要治法之一。从《内经》而张仲景到叶天士，络病治疗都突出一个“通”字，其目的为恢复络中气血的流通，一可使脏腑得养，再者可使得与瘀血胶结的邪毒孤立出来，易于清除。

由于发病因素不同，病理类型及临床表现各异，通络之法亦却各有不同。譬如肝病，稳定期其证可见胁下隐痛，面色不华，爪甲不荣，精神倦怠，舌质黯淡有紫气，脉细涩，宜健脾养肝，辛润通络（如用太子参、白术、丹皮、绿梅花、丹参、当归、芍药、茜草、橘络等），而活动期临床表现胁肋、脘腹胀痛，疲劳乏力，或衄血，或目黄，舌质偏红，或有瘀点瘀斑，脉弦细或数，湿热、瘀血、疫毒为患，究其要者则是湿毒蕴结而致肝络瘀滞。朱丹溪谓：“血受湿热，久必凝浊”，亦即叶天士所谓“络脉中凝瘀蕴热”。可仿温热病入营伤络辨治，凉血散血通络（如用赤芍、丹皮、丹参、虎杖、土茯苓、生地等）；再者如血小板减少性紫癜，早期以血热扰络多见，起病急骤，热入营血，络损血溢，治当凉血散血宁络，犀角地黄汤为主，以大剂水牛角代犀角，重用生地黄，不宜见血止血，否则瘀阻络脉，缠绵难愈。后期虚实夹杂，常法宜以补益肝肾为主，此时参以活血散瘀通络之景天三七、卷柏、穿山甲，常可收提升血小板的疗效。风湿免疫病病因迄今尚未完全明确，关节疼痛是此类疾病最常见的症状，多参照“痹证”论治，络瘀毒滞是这类疾病的共同病机，解毒活血通络可为通用之法。根据中医取类比象的原则，常用鸡血藤、活血藤、络石藤等藤类药通络。对于干燥综合征，气阴亏虚，燥毒滞络是其基本病机，在益气养阴基础上参以散瘀通络之品（如赤芍、丹参、卫矛等）可以达到流津润燥的目的；对于类风湿关节炎，关节疼痛变形为主要临床表现，当以祛风通络蠲痹为主，或以桑枝、忍冬藤、络石藤等祛风通络，或以全蝎、蜈蚣、乌梢蛇等搜风通络。诸多疑难病证以此治疗而收效者众多，不胜枚举。

体质是人群及人群中的个体在遗传的基础上，在环境的影响下，在其生长、发育和衰老过程中形成的功能、结构与代谢上相对稳定的特殊状态。这种状态往往决定着生理反应的特异性、对某些致病因子的易感性及所产生病变类型的倾向性。《灵枢·五变》说：“肉不坚，腠理疏，则善病风”、“五脏皆柔弱者，善病消瘅”、“小骨弱肉者，善病寒热”都说明体质与病因之间具有易感性。所谓易感性，实际上与中医学“同气相求”的理论是一致的。如吴德汉在《医理辑要·锦囊觉后篇》中说：“要知易风为病者，表气素虚；易寒为病者，阳气素弱；易热为病者，阴气素衰；易伤食者，脾胃必亏；易伤劳者，中气必损。须知发病之日，即正气不足之时。”这就可以解释为什么在同样的致病条件下，有人发病，有人不发病，在发病的人群中，又多具有某种相似的体质特征。这在干燥综合征、系统性红斑狼疮等结缔组织疾病中反映尤为明显。匡调元将人的体质分为正常质、晦涩质、腻滞质、燥红质、迟冷质和倦 质六大类型。归纳大量干燥综合征患者的表现，大多具有“燥红质”的临床特征。特禀体质是一种极其特殊的体质类型，主要包括过敏体质、遗传病体质。西医学认为，在决定过敏性疾病临床表现的因素中，体质因素排在第一位。在防治过敏性疾病的措施上，西医学多采用脱离过敏环境的被动防御措施，但是由于过敏原在自然界中是普遍存在的，且多数患者是对多种物质过敏，因此躲避过敏原的措施往往难以奏效，更重要的措施可能在于调控患者本身的过敏体质。体质秉承于先天，得养于后天，是可以调控的。因此，对待过敏性疾病的治疗，要重视过敏体质，改变治疗“过敏病”的观念，确立治疗“过敏人”的思想，通过调控过敏体质，从根本上来防治过敏性疾病。此外体质在发病中的作用，还体现在病邪“从化”上。病邪侵入人体而发病，随着人体阴阳偏颇，虚实差异，从而发生病证性质的变化，或由热化寒，或由寒化热，或由湿化燥，同一邪气致病，在不同的人身上可以表现出不同病证，甚至是相反的病证。明辨体质还有利于未病先防。“不治已病治未病”是《内经》的一贯思想。某种病理性体质的特点，预示了一旦发病，所患疾病的病理过程、病变趋势及表现证型。因此，积极改善体质，有利于防止证候的形成，从而减少相关疾病的发生，而疾病一旦发生亦可从改善体质入手，促进疾病的好转。

在辨证施治时，当顾及病人体质，区别不同体质进行治疗，《景岳全书》中说：“当识因人因证之辨。盖人者，本也；证者，标也。证随人见，成败所由。故当以因人为先，因证次之。若形气本实，则始终皆可治标；若形质原虚，则开手便当顾本”，这正是中医整体观和辨证施治的具体体现。如阳旺多火慎用温热，阳衰体寒慎用寒凉，上盛体质不宜升药，下虚体质不宜泄药。针对不同体质，处方用药各有偏重，同是脾虚泄泻，法宜健脾祛湿，若偏于脾虚，应重用党参、白术、山药、莲子肉；偏于湿盛，应重用茯苓、苡仁、白扁豆、泽泻。再若干燥综合征，同为气阴交虚，燥毒滞络，治当益气养阴，滋燥解毒，流津通络。如素体气虚，体倦面 ，大便不实，当以益气健脾，甘守津还为主，不可因口眼干燥而过用阴柔滋腻，以免药后滑肠之虞；药取太子参、山药、黄精、石斛、白芍、乌梅、葛根等；如为阳热之体，平素唇燥目赤，面红便结，则当重用滋阴解毒，泄热护津，药选玄参、地黄、菊花、丹皮、玉竹、龟板、黑大豆、绿升麻等。

升降理论源于《黄帝内经》，《素问·六微旨大论》指出：“气之升降，天地之更用也……故高下相召，升降相因，而变作矣。”升降出入是人体气机运行的基本形式，亦是机体进行新陈代谢、维持生命活动的基本过程。气机升降失常是疑难病基本病理变化之一。因此明察病势所趋，调整气机，平衡升降失常应是治疗疑难病的重要法则之一。

脾胃居中焦，为人体气机升降的枢纽，如胃下垂，多因长期饮食失节，情志内伤，或年老体衰，劳倦过度诸因，导致脾气虚乏，失于托举，胃腑垂坠。临床上既可出现肢体倦怠等脾虚失升的表现，又可见到脘腹痞满，纳差少饥、嗳气呃逆、排便不爽等胃失和降的证候。此皆脾胃气机升降违和，浊踞清位使然。浊气不降则清气难升，若欲单以补中益气汤升阳举陷，非惟清气难升，恐徒增痞塞之浊气，胀增纳减，化源不及，脾气益虚，胃腑愈垂。“治中焦如衡，非平不安”，“病有宜补，以泻之之道补之”，治当调节中焦气机，升降并举，以降促升，于益气健脾之剂中参以枳壳、佛手、莪术之流，化浊降胃，推陈致新，胃肠动力始得以增强，如是胃气得降，清气得升，中焦升降有序，痞塞之气得通调，脾气升举，弛缓胃体乃有复位之望。

慢传输型便秘是功能性便秘中常见类型之一，系因结肠运动障碍，结肠内容物排泄减慢，粪便水分被肠黏膜大量回收，导致大肠干燥，排出困难。腑行不畅，浊气不降，大肠传导失职是其基本病变，张洁古首倡实秘、虚秘之别，主张实秘责物，虚秘责气。此类患者多病延日久，临床多表现为虚实夹杂，病机关键在于脾胃，大肠之传导变化亦受脾升胃降的影响。肾为胃之关，肾气有赖脾胃的充养。故治疗一般以通降为原则，仿济川煎（肉苁蓉、牛膝、当归、泽泻、升麻、枳壳）、通幽汤（生地黄、桃仁、红花、当归、升麻、炙甘草）方意，取调节升降之法，使肠道气机流通，恢复通降之常，清升浊降，大便得下。常用药物有黄芪、太子参、生白术、槟榔、生首乌、火麻仁、肉苁蓉、当归、升麻、柴胡、枳壳。然升麻、柴胡等升清之品用量不宜过大，避免喧宾夺主。

再如治疗眩晕，亦应重视其升降变化的特点。眩晕病位在脑，脑位居巅顶，为中精之府，诸阳之会，“六腑清阳之气，五脏精华之血，皆会于头，为至清至高之处……至清而不可犯也”。历代医家对眩晕病因病机的认识，多以虚实为纲，实证责之于风、火、痰、瘀，虚证责之于“上气不足”或“髓海不充”。前者多归于浊阴不降，邪害清空；后者多归于清阳不升，清窍失养。气机失调、清阳不升、浊阴不降概括了本病的重要病机特点。调节气机，平衡升降可使清阳得以上达巅顶，浊阴不再扰动清空，眩晕可止。从“升降失衡”立论，不仅可以涵盖虚实立论的病因病机，而且可以更加切合中医观察疾病重视“病势”，惯于逆势而治的特点，发挥中药升降浮沉的特色，利于升降的平衡，从而提高治疗效果。降逆之法包括平肝息风（如用天麻、钩藤、白蒺藜、穞豆衣），重镇潜阳（如用石决明、珍珠母、龙骨、牡蛎、灵磁石、代赭石），清肝泻火（如用桑叶、丹皮、栀子、槐米），息风化痰（如用天麻、半夏、白术、茯苓、竹茹、瓜蒌），活血化瘀（如用川芎、丹参、红花、桃仁、三七），清热通腑（如用大黄、黄芩、枳实、生山楂）等；“升清”之法包括补益中气（如用黄芪、太子参、白术），补肾填精（如用地黄、山萸肉、潼蒺藜、龟板）等，通络解痉（如用葛根、赤芍、丹参、川芎等）。常用升清药物有葛根、荷叶、桔梗，即所谓舟楫之品是也。升清降浊相反相成，不可截然分开。如治疗一老年女性王某，既往有高血压、糖尿病、高脂血症病史，经常发作性头晕目眩，视物旋转，伴呕恶，尤以体位改变时易作，无耳鸣，言语如常，四肢不麻，舌质偏红，苔薄白，脉细弦。血压170/95mmHg，头颅CT示脑萎缩。辨证属肝肾不足，风阳上扰，治拟滋肾平肝，和血息风，施药：穞豆衣、天麻、葛根、菊花、枸杞子、熟地、荷叶、赤芍、白芍、石决明、生槐米、丹参、三七、女贞子，循此法出入，治疗2月余，眩晕发作明显减少。方中在滋补肝肾的基础上，既以天麻、菊花、石决明平肝潜阳息风，复以葛根、荷叶升清以降浊。