第一章　概　　述

第一节　介入放射学简介

一、 介入放射学历史

我国放射学前辈汪绍训教授早在1982年就指出：介入放射学是今后放射学发展三大方向之一。正如他的预言，此后，介入放射学在我国迅即发展。而且在当今21世纪临床医学发展方面微创医学如日中天仍是一大重点。而这微创医学的起始是从介入放射学开始的。这要归功于介入放射学的创始人Dotter。

1964年Dotter报道了他创用的导管法血管成形术，他治愈的第一例83岁老妪的下肢动脉闭塞，免除了她截肢术（图1-1-1）的痛苦，虽然开始时遭到一些外科医师的反对（图1-1-2），但这一技术在欧洲得到立即响应，并获得迅速发展，以后逐渐形成了一门在影像医学引导下诊断与治疗同时进行的新学科，这就是介入放射学。这一成就被誉为革命性的改变，此后，Dotter曾被推举为诺贝尔医学奖的候选人。

具体说介入放射学是一门在医学影像设备（如X线机、CT、B超乃至MRI）的监控指导下，经皮或经腔插入穿刺针或引入导丝、导管等器械作抽吸注射、引流、造瘘或对管腔、血管等做成形、灌注或栓塞等诊断与治疗的微创医学。随着时代的发展，原来在影像导向下注射无水酒精等的消融治疗也发展为射频、微波、冷冻、纳米刀等多种消融治疗。

这一技术因它的微创、高效、应用广与费用低而迅速得以推广，成为介于内科－放射科、外科－放射科、妇产科－放射科等的边缘学科。而自成体系成为一门医学影像学的新学科。从它的内容上，介入放射已分为血管性与非血管性两大类，它们的发展各有自己的历史与方向。

血管介入放射学的初期发展过程中，外科医师也曾起过重要作用，有些技术来自外科手术，如经皮血管的导管术就是外科医师设计的，以后被放射学家所采用并改良。1951年，Peirce通过套管作经皮置管术；1951年，Bierman用外科暴露肱动脉作选择性内脏动脉置管造影，并作化疗药物注射。但这些工作都是分散的、孤立的，不成系统。

放射学家的积极发展则起了决定性的作用。1953年，Seldinger用套管及导丝作经皮穿刺置管主动脉造影（图1-1-3）。这一技术被誉为革命性改变，从此血管造影不必切开皮肤并暴露血管了，而可直接穿刺进行。他因为此成就甚至被人提名为诺贝尔奖候选人。

1956年，Oedman、Tillander与Monrino等采用弧形导管作选择性血管造影。从20世纪60年代初到80年代Cope一直重视研究细针、细导丝与细导管的研究，笔者以为他对以后更微创伤的介入治疗具有重要影响。至20世纪90年代微导管与微导丝面世，这时高难度部位的插管造影或治疗起了革命性变化。笔者当时重视研究如何以技巧取胜，将6F导管如何插入肝动脉分支内，自从推出微器械以后，常规介入迅速得到发展，而神经介入更是得到迅猛发展（图1-1-4）。

1974年，Gruntzig发明双腔带囊导管作血管成形术（图1-1-5）。Gruntzig的这一方法较Dotter法更为优越，使世界医学界，尤其在美国掀起了一阵较长时期的“气囊热”，1977年，他又用此导管成功地为一患者在清醒状态下作了冠状动脉成形术，经过无数次的改进，目前这一方法已成为治疗冠状动脉狭窄的主要手段，这就是我们通常称呼的血管腔内成形术或简称为介入成形术。此外，在心脏方面介入治疗包括房、室间隔缺损及动脉导管未闭等经导管封闭术、经皮肺动脉瓣狭窄与二尖瓣狭窄带囊导管成形术，肺动静脉畸形栓塞术，以及栓塞体肺循环侧支治疗严重的法鲁四联症等介入治疗也陆续开展。

1983年Dotter等与Cragg等已开始对支架的研究（图1-1-6），他们分别作了动物实验。为以后的研究打下了基础，至今各种支架均已应用，并在研究涂层支架，以防再狭窄。

非血管性介入放射方面，早在19世纪80年代就有经皮穿刺活检的报道，1883年Leyden就对肺炎患者作经皮肺穿刺抽吸，用来作细菌学检查，1886年Menetrier则对肺部肿块作穿刺，以求诊断肺癌。但一直都是浅表部位病变穿刺活检和盲目穿刺活检，以后逐步发展到在X线透视下用粗针穿刺活检，从20世纪60年代后，随着医学影像设备、穿刺针、穿刺方法以及组织学和细胞学的发展，使经皮穿刺活检逐步完善起来。Christorffersen等于1970年报道剖腹直视下对胰腺肿块作细针穿刺活检，然后行细胞学检查，准确率可高达94%，为目前通行的细针穿刺活检奠定了基础。Oscarson等于1972年首先在选择性动脉造影导向下，对胰腺和胃肿瘤行细针穿刺活检，以后陆续有ERCP和胃肠造影导向下穿刺活检的报道。目前应用较广泛的是超声和CT导向下穿刺活检。前者早在1975年就有Holm等报道，并取得满意结果，后者则在1976年由Haaga首先做了15例的报道。

在超声或CT的导向下还可对脓肿和其他积液的精确定位并进行腹、盆腔内深部脓肿积液的引流治疗，首先报道超声导向下经皮插管引流者为Gronvall等氏，而首先报道CT导向下作引流者为Stephenson等氏，目前此项技术已发展到十分完善的境地，应用十分广泛。

体内空腔脏器的经皮穿刺造瘘引流术最早为经皮肾造瘘术，1949年Kapandji首先作了顺行性肾盂造影术，1952年Carter和Saypol在透视下经前腹壁作经皮经肝胆道造影和引流术，1954年Wickbom用测量X线照片方法达到将针头或导管插入肾集尿系统造影、抽液检查及测压的目的。由Goodwin于1955年首先报道了肾盂积水的引流术。至1976年Fernstron与Johannson提出经皮肾结石取出术。虽然以后有体外振波碎石，但这一技术仍有很大价值，此外，随着球囊导管与支撑器的问世，泌尿道狭窄的成形术也广泛开展。

经肝穿刺胆管造影已沿用多年，1962年Modet首先报道在X线透视下用异物钳经皮取出胆总管结石，以后随着器械的改进成功率达95%。但直到1969年才有经肝穿刺胆管引流的报道（Kaude），且方法不尽完善。以后Molnan等采用类似Seldinger插管技术，沿导引钢丝将引流导管放置于更可靠的部位。此术初期只作外引流，到1978年后才有作内、外引流的报道，Hoevels使这项技术日趋完善，发展了经引流导管作活检和抽吸胆汁行细胞学检查以明确病因；随后又开展了放入支撑导管治疗胆管狭窄；经T管用取石钳和取石篮取出胆道手术残余结石，以至通过经肝穿刺引流导管作碎石和取石术。多年来一直有人尝试经导管注入溶石剂以治疗胆石症，但迄今仍未取得令人满意的结果。

球囊导管扩张食管良、恶性狭窄以及食管胃吻合口狭窄和胃肠吻合口狭窄等则是由London等（1981）、Owman和Lunderquist（1982）开始的，至1983年Frimberger首先提出使用自扩式螺旋状金属内支架治疗食管恶性狭窄，至1990年Domschke等使用自扩式网织状支架后才在临床上广泛地应用。目前更有被覆支架与可回收支架。

1985年Platia等首先报道了输卵管选择性造影与再通术，以后有了很多改进，并被公认为比诊断性腹腔镜检查和输卵管显微外科术等技术简单、安全、经济和有效。输卵管闭塞术也早在20世纪70年代有人采用经导管注入粘堵剂行绝育术，但因疗效不巩固而未被推广。近年来，Hedgpeth（1994）和韩国的Ho（1996）采用射频消融法闭塞试验获得满意结果，它将成为简单、安全而有效的绝育方法。

1967年Smith等首先报道了经皮髓核化学溶解术，以后陆续有人报道，基本操作技术大致相同，即在X线或CT导向下向椎间盘内注入木瓜凝乳蛋白酶或胶原酶，但是它在术后疼痛较明显，1975年Hijikata首创经皮椎间盘切割术，将椎间盘切除以治疗椎间盘突出症，真正被世界各国广泛采用的是在1985年和1987年Onik等研制和报道经皮自动椎间盘切割器以后。1996年Gangi等报道用激光治疗椎间盘减压术，但尚未被广泛采用。

以上各项事业的发展均标志着非血管性介入放射的发展与成功。

如果说20世纪70年代是以球囊扩张成形术为热点，那么，80年代是以金属支撑器为热点。金属支撑器（Stent）又被称为金属支架，不仅用于血管，也用于胆道、泌尿道与食管等管道系统，使狭窄的管道经球囊扩张后被支撑在宽放的体位上，保持通畅不致再狭窄。至90年代，发现支架仍有再狭窄的并发症，一些学者开始研究药物涂层支架，至今仍方兴未艾。进入21世纪，人们对影像导向下的物理治疗尤为重视，如射频、冷冻、微波、纳米刀等的应用，为肿瘤开创了一条更为简便有效的方法。

随着介入放射学器械和技术的发展，目前能由它处理的疾病日益增多，陈旧的方法得到改良，大大造福于患者，替代了许多常规的手术治疗，如20世纪90年代开展的最初由Rosch （1969年）提出的经颈肝内门体分流术（TIPS）是一种很好的治疗门静脉高压症的方法。它可替代外科的脾肾或门腔分流术，而且创伤轻、效果好、费用低。此外，主动脉夹层的带膜支架治疗、肺动脉栓塞的导管法治疗等均有很大的发展。

至今，介入放射学仍处于发展时期，它有着不可估量的未来。它已被认为与内科、外科并列的三大医学技术之一。

介入放射学之所以成为一门独立学科，究其根本在于它既有外科手术特点，又有内科治疗机制，更有影像诊断综合知识，加上它所特有的导管、导丝等操作技能互相结合成为一门边缘学科，它在某些方面或对某些疾病有内、外科所不及的作用，它的创伤轻、疗效好、并发症少而轻、可重复治疗、不影响必要时的内外科治疗，更可为内外科治疗作准备。因此，它的生命力是如此之旺，新技术、新项目不断出现，终于形成了自成体系的独立学科。

诚然，以往也有人在影像设备指导下开展了一些治疗项目，如空气灌肠作肠套叠整复，它是介入性治疗，但是没有成为一种系统方法，更不可能形成一种学科。而普遍公认的是1964年Dotter成功地用同轴导管治疗下肢缺血作为介入放射学的里程碑，因为，在此后医学界设计了多种导管扩张血管，其中Gruntzig设计的球囊导管扩张术被证明是非常有效的治疗血管狭窄的方法。这一技术称为经腔血管成形术（transluminal angioplasty），以后它不仅用于血管，也用于许多非血管性疾病，从此奠定的介入放射学基础。而同时其他血管性的技术也进一步得到发展，如栓塞术、灌注术与血栓清除术等。

如上所说，在医学影像设备的监控下，放射科医师不仅对疾病作出诊断，还通过导管技术进行各种治疗。而这一点与传统的做法是完全不一样的。不仅如此，现在放射科有了自己的病房，放射科医师自己查房，自己制订治疗方案，与内科、外科一样，参与各种疾病的会诊；由于它有微创、高效、安全、并发症少、康复期短、可重复性强及不破坏原解剖结构等优点，显示了它有着更为宽阔的发展前景与旺盛的生命力；它所覆盖的范围广，包括神经、循环、消化、呼吸、骨骼、泌尿、内分泌、妇产科、耳鼻喉科乃至眼科等各个系统，自然成为独立于内、外科的第三学科。

而它与外科相结合在同一手术台上对同一患者有机的组合，不同部位作不同方法的介入或手术治疗，这种多学科治疗的组合称为组合手术（hybrid operation）。更是今后医学的发展方向。

二、 介入放射学工作内容

（一） 血管性介入诊断术

现在做血管造影诊断都是采用改良法Seldinger术（图1-1-7）穿刺血管后，将导管插入患者体内的某支需要了解的血管，注入对比剂，用血管造影设备将这一血管的形态及血液流动状况显示出来，再根据这些表现诊断血管是否有病，或与这些血管有关的疾病。譬如，血管瘤、血管狭窄或闭塞可以直接显示，而恶性肿瘤可以根据其肿瘤血管的特殊形态与肿瘤的表现予以诊断。

血管造影诊断术作用：①确定体内出血的部位与性质，如：咯血、呕血或外伤性出血等的责任血管。出血性质如：动脉瘤破裂出血、外伤性血管破裂出血、肿瘤破裂出血等。②诊断血管是否狭窄或完全闭塞，如发现动脉粥样硬化、大动脉炎及血栓等，明确狭窄或闭塞的程度与部位。③肿瘤的诊断或介入治疗前的检查，包括全身各部位的良恶性肿瘤，如肝癌、肺癌、肾癌、消化道癌、血管瘤或畸形、子宫肌瘤等。

（二） 非血管性介入诊断术

非血管性介入诊断是在医学影像监视下，利用导管和经皮穿刺等技术，对不是心、血管部位如肺、纵隔、肝、肾或淋巴等部位进行穿刺、活检或造影等检查的一种方法。

其作用为取得活体标本，明确诊断。

（三） 灌注术

通常是指动脉内药物灌注术（trans-arterial infusion，TAI）。早期的方法主要为局部动脉直接穿刺或经手术置管。显然这些方法创伤大，仅适用于易从体表接近的病变部位，因此本疗法未能广泛地应用于临床。Seldinger技术的出现使经皮穿刺动脉插管成为简单易行的方法，为TAI的广泛应用提供了基础。20世纪60年代介入放射学初具雏形。70年代初首先由外科兴起在术中将导管留置在肿瘤供血动脉内作化疗药物灌注术，而现在已可通过介入方法插管作灌注术，并成为介入放射学的一个重要范畴，用于颅内恶性肿瘤、肺癌、食管癌、肝癌、胆道癌、胰腺癌、胃肠癌、乳腺癌、肾癌、盆腔及四肢恶性肿瘤的治疗。以后，血管扩张剂TAI治疗肠道及四肢缺血病变见诸于报道。同时各种TAI器材和方法相继问世，如球囊阻塞灌注导管、同轴导管系统，专用灌注导管及导丝、导管药盒系统和药物灌注泵等。

与经手术置管灌注相比，经皮插管TAI的主要优点有：创伤小、操作简单、可重复性强、插管位置准确、安全、并发症小和疗效高等，从医学伦理上讲，这类治疗应该由介入方法取代手术置管。

本疗法较静脉给药大大提高了疗效，由药物引起的出血倾向等全身副作用亦明显降低，其缺点为导管难以长时间留置。

1. 灌注术基本原理

药物的疗效主要与其自身的药理作用和病变对其的敏感性有关，病变区的药物浓度（相对于外周血浆药物浓度而言）和药物在一定的浓度下与病变的接触时间等因素也产生重要影响。而不同的给药方式将对上述因素产生作用。以往注射给药的方式主要为皮下、肌肉和静脉注射。药物均经静脉回流至右心、肺静脉、再经左心室泵出分散至全身。此过程中药物已被血液充分稀释混合。药物在各器官的分布量主要取决于其血流量。而后再根据药物自身的代谢和分布特点，分布于肝、肾、肺、皮肤等脏器，靶器官的药物浓度主要与外周血浆药物浓度平行，欲提高靶器官的药物浓度，只有增加药物注射量及注射速率（静脉注射时）。而这样做的药物副作用与其用量的外周血浆浓度成正比，所以提高药物疗效和避免或减少其副作用的矛盾几乎无法通过常规途径解决。

而TAI是经由供血动脉给药，药物首先进入靶器官，使靶器官药物分布量不受血流分布的影响，成为全身药物分布量最大之所在。如某器官的血流量占全身的10%，经静脉注射时药物分布量也约占10%。以同样的药量和注射速在靶动脉内灌注，瞬间局部药物分布量可较静脉法提高约10倍。通过血液循环以后再分布时，出现于注药后数分钟以至数小时。它除受器官血流灌注量的影响外尚受药物的脂溶性和蛋白结合率影响，一般说此时相，TAI给药的靶器官药物分布量亦较静脉给药方式多。这就是TAI的优势所在。

所谓首过效应（first pass effects）主要指药物第一次通过靶器官时被代谢和摄取的现象，也包括一些其他效应。

多数药物在肝脏代谢，首过效应在肝的TAI时表现十分明显。Fety等用Fotemustine 100mg /m2剂量对肝转移瘤患者行TAI和静脉注射药代动力学比较，发现TAI时药物的肝首过提取最高达0.9，而正常组织的药物接受量可能明显减少，相应药物副作用明显减低。Mori等用不同剂量和注速在猪的肝动脉内注入5-FU。猪肝动脉血流平均为41.2ml/min。当以5mg/（kg·d）的剂量和5ml/d的注速灌注时，肝静脉和外周静脉血中测不到5-FU，药物几乎完全被肝脏提取和代谢。而一些其他器官，如盆腔脏器、脑等，因不是药物代谢的主要场所，药物首过提取和代谢能力不如肝脏强，但仍较非靶器官药物浓度高得多。

药物经静脉注射后经漫长的路途达靶器官时，已有相当数量的药物与血浆蛋白结合，而使具有生物活性的游离药物量减少，从而药效降低。顺铂经静脉给药后2小时，98%与血浆蛋白结合，仅2%的游离药物发挥抗癌作用。TAI时药物直接在靶血管注入，路途捷近，到达靶器官时的药物蛋白结合率较静脉给药低得多，药物效价可提高2~22倍，疗效提高4~10倍。此种效果也应归因于首过效应。

药物通过TAI时的首过效应能达到提高疗效和减低副作用的效果，某些因全身用药时副作用大而使用量受限的药物采用TAI给药方式则可安全使用。

2. 灌注方法

常规采用Seldinger技术插管，导管选择性插入靶动脉后应先行动脉造影，以了解病变的性质、大小、血供是否丰富、侧支血供等情况。然后进行必要的超选择性插管即可开始TAI治疗。穿刺途径主要有经股动脉、桡动脉、腋动脉和锁骨下动脉等。经股动脉穿刺操作方便、成功率高，主要用于短时间的TAI。经桡动脉穿刺方便简单，成功率高，但由于入路动脉细，有可能引起血栓形成。经腋动脉和锁骨下动脉穿刺难度较大、技术要求较高，因不影响患者行走，可保留导管用于长期持续性或间断性TAI。TAI的主要方式有：

（1） 一次冲击性TAI：

一次冲击性（one shot） TAI是指在较短时间内，通常为30分钟至数小时将药物注入靶动脉，然后拔管结束治疗。适用于恶性肿瘤化疗。溶栓治疗等。其特点为操作迅速、并发症少、护理简单。但因药物与病变接触时间较短及不能多次重复给药，疗效受影响。为提高疗效，在药物配制和灌注方法上有不少改进。

（2） 长期药物灌注：

长期TAI是相对于一次冲击性灌注而言，导管留置时间较长，灌注可为持续性或间断性，适于肿瘤的姑息性治疗、胃肠道出血和溶栓治疗等。

本法又分为：①普通导管留置法：即用常规动脉造影器械和方法插管至靶动脉，造影明确诊断及确定导管位置正确后在穿刺部位用缝线或固定盘固定导管，再行灌注治疗。由于股动脉插管时患者行动不便，因此较长时间的灌注者可经肱、腋或锁骨下动脉插管。每次灌注后需用肝素盐水封管，即用5~10ml等渗盐水（含肝素125~250U）快速注入导管并立即关闭开关，防止血液倒流导管造成血凝块阻塞。灌注期间常规适量的抗凝剂预防穿刺部位血栓形成。主要缺点是置管时间有限，患者行动不便，心理压力大，护理工作较繁重并可能产生局部血栓形成，感染、导管堵塞或脱位等并发症。②全植入式导管药盒系统：另章介绍。

3. 临床应用

①抗肿瘤：如治疗肺癌、胃癌、胰腺癌等。②溶栓：直接溶解动、静脉内的血栓。③松弛痉挛的动脉。④收缩血管：控制脏器出血。⑤其他：治疗顽固性或难治性疾病，如严重的急性胰腺炎、顽固性结核等。

4. 灌注术相关问题及副作用

灌注后患者可能出现疼痛、恶心或灌注动脉血栓形成、导管梗阻、导管周围渗漏或脱位等副作用。

（四） 栓塞术

栓塞术通常指血管栓塞术，是指将某种物质通过导管选择性地注入某血管，使其阻塞，以达到预定治疗目的。

1. 作用机制

栓塞术的作用机制似较简单，栓塞物一旦注入血管则将靶血管阻塞。它有三方面的影响：对靶血管、靶器官（包括肿瘤和血管本身）及局部血流动力学，但影响的程度则取决于许多因素，诸如，栓塞水平、栓塞程度、栓塞剂种类和数量、靶器官本身的状态等，其中前两者的影响较大。

栓塞水平是指栓塞所造成的血管闭塞的部位，可分为：①毛细血管栓塞；②小动脉栓塞；③主干栓塞；④广泛栓塞。其对以上三方面的影响是不同的。毛细血管水平栓塞可造成靶器官的严重缺血坏死，但可用于肿瘤和其异常血管团的治疗。小动脉栓塞对靶器官的影响则较前者稍弱，坏死程度往往取决于靶器官是否为终末血供或潜在侧支循环的状况，可用于止血和肿瘤及部分性内脏切除。主干栓塞的目的则主要为改变局部血流动力学，对靶器官的影响较小。广泛性栓塞则指前三者共存的情况、可造成靶器官的广泛坏死。

栓塞程度是指靶器官供血动脉被阻断的百分率。假如某靶器官的供血动脉有10支，5支被栓塞，其栓塞程度约为50%。实际工作中，掌握一定的栓塞程度是十分困难的，因缺乏实时的监控手段。在脾动脉栓塞术中，可在一定水平上控制栓塞程度，但误差仍较大。栓塞程度与靶器官的坏死程度有明显的相关性，但并不等同，意即栓塞程度越高，可能的坏死程度越大，估算的栓塞程度往往大于实际坏死程度。从中我们可引申出一个重要的概念：在绝大多数情况下，栓塞术对靶器官造成的坏死或清除具有不完全性的特点。其主要原因为靶器官的供血动脉通常并不仅是术中造影所显示的几支，还有潜在的侧支血供（如器官的包膜血管），甚至是静脉供血（如肝、肺等）。

另外一个重要的临床现象是对于大的肿瘤或靶器官，近血管门处的组织常难以完全栓塞，可称为血管门部残留现象。因栓塞剂优先进入靶器官的周边血管，而且门区的组织易得到相邻的侧支血供，所以尽管术者认为已达完全栓塞，而靶器官只有极少数能达到完全坏死（清除）的目的。这就是术后病变复发的根本原因，也是栓塞术与外科切除相比的缺点。读者必须清楚地认识这个问题、才能了解栓塞术在临床治疗中的作用和地位。换言之，栓塞术对于肿瘤和血管畸形的治疗，在很大程度上仍是姑息疗法，想通过各种栓塞法达到治愈的目的是很难的。所以必须与手术、化疗、放疗、局部穿刺注药等结合，才能进一步提高疗效。

2. 常用栓塞剂

无水酒精、明胶海绵、微球、钢圈、可解脱的球囊、各种胶及碘油等。

3. 临床应用

栓塞术应用范围可大体地分为以下几方面：

（1） 止血：

治疗各种病因引起的血管出血。尤其是外伤、手术等引起的小动脉损伤。

（2） 治疗血管病：

如动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘（图1-1-8）、海绵状血管瘤、精索静脉曲张等。

（3） 治疗各种富血供性良恶性实体瘤：

恶性肿瘤如肾癌、肝癌（图1-1-9）、盆腔肿瘤、脑膜瘤及鼻咽血管纤维瘤等；良性富血性肿瘤如肝海绵状血管瘤、子宫肌瘤、动脉瘤样骨囊肿及肾错构瘤等。这是我国介入学科的重要日常工作，约占综合医院介入工作量的70%~90%，栓塞术在其中扮演最主要的角色，可起相对根治性治疗、姑息性治疗和辅助性治疗作用。

（4） 器官灭活：

主要用于脾肿大，脾功能亢进等脾脏病变和相关的血液病，严重肾萎缩并肾性高血压，大量蛋白尿，新近用于宫外孕中止妊娠、甲状腺功能亢进、良性前列腺增生均属此类。部分性脾栓塞术及部分性甲状腺栓塞术的关键是掌握栓塞程度，尤其是后者必须严格掌握手术适应证。

（5） 血流改道：

亦称血流重分布，此类治疗的目的多不针对疾病本身。可用于：①为长期动脉内药物灌注时，将双重供血者变为单支供血，方便给药。如阻塞一侧髂内动脉，对侧置管给药，使药物较均匀地分布于整个盆腔。②在动脉栓塞时，有难以越过的分支时，先将分支栓塞再行治疗，如肝动脉栓塞难以越过胃十二指肠动脉，可将胃十二指肠动脉栓塞，使药物只进入肝动脉。③对某种术后可能出现并发症的预防措施，如腹主动脉和髂动脉瘤做覆膜支架隔离术前，先栓塞肠系膜下动脉以防止Ⅱ型内瘘形成。④纠正静脉血流方向，治疗静脉曲张。如精索静脉曲张和盆腔静脉淤血综合征的治疗，基于上述目的，此类栓塞应避免阻塞远端的靶器官严重缺血，所以多以主干栓塞为主，采用钢圈等栓塞材料为宜。

4. 栓塞术术后反应及并发症

（1） 栓塞后综合征：

栓塞术后综合征为其主要反应，表现为疼痛、发热、消化道反应、肝肾功能损害等，多为一过性反应。其中最重要的是疼痛，虽然此类反应通过一段时间可自行缓解，但患者易由此对栓塞治疗产生恐惧感、并且不利于术后恢复。对症处理仍是主要方法。

（2） 误栓：

理想的栓塞应避免出现非靶血管及非靶器官栓塞，但有时在临床实际操作中很难做到。而且很少量的栓塞剂反流至非重要脏器如脾脏等，临床上通常也无明显改变。虽然如此，但如能掌握要领，尽可能避免出现非靶血管及非靶器官栓塞仍是介入医师的追求目标。为此，临床上应注意下列几点不当之处。①反流性误栓：是指栓塞剂由靶血管反流而入非靶血管造成的非靶器官栓塞。发生的原因主要为栓塞剂注入压力大、速度快和在前方已有阻塞的情况下仍追加注入，经验丰富的术者较少发生，新手则要十分小心谨慎。慢速、低压、勤核实栓塞情况乃是预防原则。②顺流性误栓：是指栓塞剂通过靶血管而致肺或其远端器官栓塞。发生的原因为选择栓塞剂的直径小于靶血管直径，或在采用阻控法释放栓塞剂时，注入压力过高，迫使栓塞剂越过靶血管。此类情况易出现在有大动静脉瘘及分流量大的病灶。避免技术原因造成的并发症。

（3） 过度栓塞：

指因栓塞明显超过允许范围造成严重的术后反应或并发症。应少量分次注入栓塞剂，其间应不断造影复查，以了解栓塞程度，适可而止。如把握不大时，宁可少栓也不要过度，尤其是治疗良性疾病如甲亢、脾亢等时。同时必须选择适当的栓塞剂。对液态栓塞剂，因其可导致毛细血管水平栓塞，可造成靶器官严重坏死，应小心使用。即使超选择插管时，栓塞剂用量过大和注速过快仍可造成并发症，值得注意。

（4） 误栓引起的其他器官损伤：

如颅内动脉瘤栓塞术中，导管进入动脉瘤腔内触碰到腔内血栓致其脱落造成栓塞，如果栓子停留于脑功能区供血动脉会引起严重的临床症状，所以术中操作必须耐心细致，并须随时注意观察患者的情况，及时处理意外。

（5） 感染：

患者术后发热、白细胞数升高，常为感染之故。

（6） 其他：

如肾上腺动脉栓塞引起的高血压危象等，术中必须监测患者的血压，并及时处理出现的各种症状。子宫动脉误栓可引起闭经、输尿管缺血坏死而尿瘘等。

（五） 成形术

成形术是指用球囊导管对狭窄、闭塞的血管或管道进行扩张等多种微创治疗，使狭窄处管腔扩大，恢复其原先的管腔形状的一种非手术疗法，即通常所指的经皮穿刺腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）（图1-1-10）。

1. PTA治疗机制

目前公认的PTA治疗机制为控制性损伤理论，即采用各种介入器材对病变段血管壁进行有限度的扩张，使病变段血管壁伸展，内皮细胞和粥样斑块表面成分脱落，血管内膜和中膜部分断裂，内膜和中膜部分分离，血管外膜伸展超过其弹性程度，血管腔扩大，从而达到治疗目的；另外，在血管粥样硬化的患者中，粥样斑块受到挤压而在血管壁上重新分布也是PTA重要的治疗机制之一。

PTA术后，受损的血管壁各层发生纤维化，血管内皮下平滑肌细胞增生，血管内膜裸露面完全由新生的内皮细胞所覆盖，从而完成受损血管壁修复的全过程。在此过程中平滑肌细胞起着极为重要的作用，平滑肌细胞作为一种多功能细胞，既可位于内皮下，又可被覆血管腔面，与邻近的新生内皮连接成光滑的内膜面。研究表明，平滑肌细胞受到血管壁损伤部位聚集的血小板、巨噬细胞和内皮细胞产生的各种细胞因子的刺激后，可产生增生、游走并被覆受损血管内膜面。

2. 临床应用

（1） 血管性病变：

PTA常用于缺血性血管疾病的治疗，理想的适应证为中等大小至大血管的局限、孤立、短段的狭窄或闭塞，也适用于多发或分散的短段狭窄或闭塞。

（2） 非血管性病变：

由于肿瘤、炎症、瘢痕、化学伤等引起的腔道狭窄，如食管、胆道、气管、输卵管等均可用成形术治疗。一般认为良性病变、未发育成熟的儿童患者以成形术为主，不主张用支架术。

3. 成形术的相关问题

成形术中如遇动脉痉挛，可用罂粟碱30mg稀释后缓慢推注。术中应尽量避免粥样物质或血栓脱落，误将正常血管或侧支血管栓塞。在急性血栓形成患者中应预先行溶栓治疗，待血栓部分或全部消融后施行PTA术，以防远侧肢体血管栓塞。

4. PTA术后并发症及预防

（1） 常规血管介入并发症：

导丝或导管断裂、血管穿孔、内膜撕裂，多由操作不当而引起。为此，提高术者的操作水平及经验、使用更安全的器材等可减少这类并发症的发生。一旦发现血管穿孔，可用球囊导管扩张压迫穿孔部位以止血，必要时行外科手术治疗。

（2） 远端栓塞：

髂动脉PTA及支架术后偶尔可以见到远端动脉的栓塞。如果栓塞造成小腿部缺血，就必须采取抗凝及取栓等治疗措施。

（3） 球囊破裂：

使用前应了解该球囊导管的破裂压力，充盈球囊时应缓慢，切忌用猛力突然加压。

（4） 出血：

由于术中使用较大量的肝素，穿刺部位血肿发生率较高。压迫止血要较长，也可采用次日拔除导管鞘及有效的局部加压预防其发生。对于巨大血肿可采用局部穿刺抽吸和局部理疗的方法促进其吸收消散，如出现局部血管或神经压迫症状时可考虑手术清除血肿。

（5） 动脉夹层：

可能由于在插管过程中导丝或导管操作不当、导管过硬或过粗、导丝进入破损内膜下、球囊持续扩张过程中球囊移位等情况下，导致血管夹层。其实，根据成形术原理，成形本身会造成内膜或中膜的损伤，自然可能形成夹层。夹层表现为对比剂节段性滞留，消失延迟，血管腔变狭窄，血管边缘充盈缺损。应立即停止操作，将导管或球囊导管退至大血管内，让血流恢复。轻度内膜剥脱一般能自行缓解。中重度动脉夹层，尤其是重要脏器及肢体血供动脉必须及时处理，可通过动脉夹层部位植入裸支架或带膜支架以改善远侧血流，恢复血供。

5. PTA后再狭窄机制

球囊扩张后的血管壁将出现不同程度的损伤，表现为血管和内膜的断裂，致使大量胶原纤维暴露，大量血小板沉积并形成附壁血栓，这种反应尤其是在过度扩张和力量使用不当时容易发生。血栓机化后可能导致再狭窄。另外血管内膜中平滑肌细胞在某些生长刺激因子的刺激下过度增生也是再狭窄的重要因素。血管痉挛在再狭窄过程中的作用尚不清楚，但血管痉挛无疑将增加球囊扩张时对血管的撕裂力量。

（六） 支架术

现在通常所说的支架多为金属支架（Stent），是一种用于支撑管道的器材，其特点是能通过细小管道进入预定部位，释放后能膨胀至设定口径， 对管壁有持久的支撑力。临床上实际应用的尚有一种塑料支架，为了区别称呼，后者又称内涵管。

1. 分类

金属支架种类较多，按其膨胀的方式可分为自膨式及球囊膨胀式（也称为球扩式）。自膨式金属支架一旦释放后便能靠不锈钢丝的弹性膨胀或靠镍钛合金的形状记忆功能在设定的温度下膨胀，如“Z”-stent、Wallstent、Smart、Memotherm stent等。而球囊膨胀式金属支架释放时自身不能膨胀，需要靠球囊导管将其扩张后才能支撑管道，常用的是Palmaz、Strecker、Bridge等支架。

按支架结构可分为编织支架（如Wallstent和焊接支架等）、激光切割支架（如Smart、Menotherm-stent、Palmaz、Saxx-stent、Corinthian-stent）等。

而按支架表面情况可分为裸支架（bare stent）与带膜支架（covered stent）。裸支架即为普通支架，由于这类支架其基本结构为网格状，故液体及气体可通过这些网眼自由进出，因而并不影响管道分支的功能。为此，广泛用来支撑各类管道，尤其是血管、胆管及气管等。这类支架释放系统细小，操作简单，但肿瘤组织可通过网眼长入支架内，引起阻塞。带膜支架是指用涂膜或聚乙烯膜覆盖的支架，它克服了裸支架肿瘤能经支架网眼长入支架内的缺点，更能封闭瘘口，故常用于食管气管瘘、食管纵隔瘘及恶性肿瘤所致的食管狭窄，乃至血管破裂、主动脉夹层及血管瘤等。

2. 支架的临床应用

（1） 血管性疾病：

经球囊成形术治疗无效、或血管严重狭窄、或为了避免血栓脱落的血管狭窄性病变可用支架治疗，如颈动脉、节段性狭窄的下腔静脉、肾动脉等。

（2） 人为腔道：

在肝硬化门脉高压症的治疗中，TlPS的方法是在肝实质内打通肝静脉与门静脉，用球囊将肝实质打开一个隧道，在这中间放一支架，使门静脉血通过肝静脉进入体循环，从而降低门静脉压。

（3） 非血管性疾病：

对于球囊扩张无效的狭窄，尤其是恶性病变引起的狭窄，可应用支架治疗，如食管、气道、胆道等。

3. 血管支架并发症

（1） 支架内血栓形成：

由于肝素化不足，或患者处于高凝状态，可使支架内血栓形成，造成血管阻塞，可经导管行局部血栓溶栓治疗，药物多选用尿激酶，也可选用t-PA。

（2） 远端栓塞：

由于导管操作中使血管内斑块脱落导致。较小的栓塞不引起临床症状，一般不需处理。如栓塞较大血管，可行导管取栓术或局部溶栓治疗。

（3） 血管破裂：

非常罕见。多因操作失误、支架选择不当等导致。一旦发生，迅速用球囊阻塞破裂的血管，以求尽快止血。再根据情况选择血管内带膜支架或外科手术治疗。

（4） 支架内再狭窄：

支架的植入引起血管局部血流动力学及血管本身的一系列反应，支架内新生内膜形成，导致再狭窄。目前，关于血管再狭窄的机制仍不十分清楚，是目前研究的热点问题。

4. 非血管支架并发症

并发症随支架所在器官而不同，一般为：

（1） 黏膜损伤：

支架两端与所在器官黏膜相对活动引起的损伤。

（2） 出血：

如果支架两端与所在器官的相对活动引起所在器官的血管损伤，如食管静脉曲张，可引起出血，严重者可能导致死亡。

（3） 术后支架移位：

由于吞咽或呼吸等运动，使支架可向上或下移位，甚至支架脱落。

（4） 术后复发腔道再狭窄：

与血管支架一样，非血管支架置入后这会引起再狭窄。所以多数学者主张良性病变尽可能只作球囊扩张术。

（5） 其他：

根据支架部位而定，如尿道支架者，可在支架近端形成结石，部分患者会有不同程度的逆排精和排精痛及血精等。

（七） 滤过器置入术

此术为将一种由金属材料制成的“滤网”放在下腔静脉内（图1-1-11），以阻挡有可能来自下肢静脉和盆腔静脉内的血栓脱落，防止血栓进入肺内引起致命性肺栓塞和肺梗死。应用范围于已有肺动脉栓塞，或下列有可能引起肺栓塞的情况时：①急性深静脉血栓，包括较大的髂、股、腘静脉血栓。②慢性深静脉血栓急性发作。③深静脉血栓时外科准备做血栓手术清除术前。④深静脉血栓介入治疗前。⑤慢性肺动脉高压。主要并发症有滤器移位、脱落及可能影响下腔静脉的血流等。极少数患者在放置下腔静脉滤过器后，仍然还会发生肺动脉栓塞。

（八） 溶栓、去栓术

溶栓术是指应用介入插管的方法，将导管直接插至血栓，注入溶栓药物，使药物直接和血栓接触，充分发挥药物的作用，使血栓溶解，血流恢复；去栓术是指将特制的导管插入血栓内进行粉碎或旋切、抽吸，即以机械的方法将血栓去除。溶栓、去栓术常结合使用，其目的是清除血栓、恢复血流、缩短病程、减少血栓形成引起的后遗症，主要应用于：①动、静脉血栓形成；②血液透析道血栓形成。主要并发症为出血。

（九） 粥样硬化斑块切除术

动脉内有粥样斑块沉淀，造成血管狭窄，血脉不通，肢体缺血而发生疼痛、苍白、脉搏摸不到。将特制的导管和旋切装置引入该血管内，切除斑块并吸出体外，从而使动脉管腔扩大，称粥样硬化斑块切除术。

下列情况不宜作此术：①痉挛性狭窄；②狭窄小于50%的病变；③远端组织缺血症状不明显者；④凝血机制障碍。

（十） 药盒—导管系统（PCS）植入术（详见第四章与第六章）

药盒—导管系统植入术是经皮穿刺将导管一端保留在病变供血血管内，另一端与药盒连接，再把药盒埋在皮下，建立动脉或静脉长期血管内给药途径。

目前主要用于长期、规律性地对各种实体性肿瘤进行经动脉灌注化疗，是肿瘤姑息性治疗的重要措施之一。

此技术与手术方式埋植药盒－导管系统相比，具有创伤少、操作简便、置管位置准确和并发症少等优点；与常规介入插管化疗相比，它不必反复穿刺插管、可每天小剂量规律治疗、注药时间长，反应轻等优点，临床上已推广应用。多采用经皮左锁骨下动脉或经股动脉植入，肝转移瘤也可选用门静脉内植入术。需长期静脉给药者，可经锁骨下静脉或肱静脉行中心静脉药盒－导管系统植入术。此项技术成功率较高。并发症除与穿刺插管有关的一般并发症以外，可能有围术期发生的切口延迟愈合、药盒外露、感染、留置管移位和囊腔内积血，中远期并发症主要有留置管移位、留置管阻塞和靶血管闭塞等。这些并发症一般不严重。

（十一） 经皮异物取除术

经皮异物取除术是指在影像设备监视下，利用经皮穿刺，引入导管、导丝和特殊的取异物装置，取除体内异物的方法。主要用于心脏和大血管内异物。与外科手术取除异物相比，经皮异物取除术不需全身麻醉、不必切开心腔或血管、创伤小、操作安全、并发症少。但已同心血管壁牢固粘连的异物、或已发生心包膜穿孔的异物、或异物过多过大者以采用外科手术取除为妥。

介入方法的成功率视异物情况、设备和器械条件而差别很大。可能的并发症主要是异物部位的血管损伤，心脏内取异物可能诱发心律失常、心脏穿孔，静脉系统取异物可能引起肺栓塞，动脉系统取异物可能引起末梢血管栓塞。

（十二） 腹水—静脉转流术

腹水－静脉转流术是指将一根特制导管的一端置入腹腔，另一端置入上腔静脉或下腔静脉内，靠腹腔和静脉两者的压力差，使腹水转流入体循环。腹水－静脉转流术的主要目的为：腹水回流入循环系统、减轻患者痛苦、避免体内营养随腹水丢失。主要应用范围：经各种治疗和放腹水治疗后腹水又迅速增长的各类恶性腹水、肝硬化顽固性腹水和其他良性顽固性腹水。介入法置管的创伤小。可能的并发症为感染、导管阻塞、导管周围漏，少见的并发症有弥散性血管内凝血、肿瘤播散、上腔静脉血栓形成、肺栓塞等。

（十三） 活检术

经皮穿刺活检术是一项极有诊断价值的方法，已广泛应用于身体各部位和器官的病变。目前，经皮穿刺活检有三种方式：即细针抽吸活检、切割式活检与环钻式活检。三种活检所用活检针不同，适于不同部位病变的活检需要。

1. 引导方法

经皮穿刺活检应在影像引导下进行。所用的引导方法为：X线透视、超声引导、CT和MRI。超声对实质器官如肝、肾等的囊性或实体性肿物可进行实时监视，带穿刺探头的超声仪（图1-1-12）定向准确，且可显示活检针的轨迹、进针的方向、进针深度以及邻近结构，引导成功率高，使用方便，是目前最常用的首选引导方法。X线透视简单，适用于能在透视下定位的病变，如肺部肿块、骨骼病变等。CT定位准确，但操作程序较超声引导复杂，且接受X线辐射量较大，多用于纵隔、腹部、盆部病变活检。MRI定位无射线，利用MRI实时显示功能可以对浅表病变行活检导向，但要求无磁性的特殊穿刺设备。

2. 临床应用

经皮穿刺活检广泛用于诊断各系统、各器官的病变。①胸部：诊断不明的肺内结节与肿块病变，已知为恶性病变但组织类型不明者，均适于经皮穿刺活检。②腹部：肝、胰、肾、腹膜后等部位性质不明的病变可经皮穿刺活检，尤其对胰腺癌与胰腺炎的鉴别诊断有价值。③其他：骨关节、肌肉系统、盆部、乳腺、椎管内病变等也可行经皮穿刺活检。穿刺活检对恶性病变的准确率为90%以上，良性病变为95%以上。因细针活检的并发症很少，因此是安全有效的检查方法。

（十四） 灭能术

将无水酒精、醋酸或沸水等灭能物质注入到肿瘤、囊肿、血管或神经节内，会引起组织的损伤、蛋白质强烈变性和凝固坏死，从而使肿瘤细胞坏死、囊壁破坏和神经节功能丧失，局部组织或器官的功能消失，达到局部治疗目的。

介入灭能是在超声、CT、DSA等影像设备指引下穿刺病灶，能非常直观地观察到组织器官的解剖结构、病灶大小，所以容易做到正确的定位与判断。

并发症为注射时酒精漏出，刺激包膜引起腹痛，53%~89% 的患者手术后1~3天发热，部分患者出现醉酒现象，若注入酒精量过大可出现肝功能改变。

（十五） 引流术

引流术是经皮穿刺引流或抽吸，配以适当的药物治疗，以达到诊断和治疗目的的一种微创治疗方法。主要在脓肿、囊肿、血肿、积液的治疗中应用广泛，能取得损伤小、见效快的治疗效果；对于泌尿道和胆道梗阻性疾病，将梗阻近端的液体引至体外或梗阻的远端，作为一种姑息性的治疗，也起到很好的作用。

可能的并发症为穿刺引流过程中发生出血、血肿、感染或气胸，其他如引流管引起不适与疼痛，引流不畅或阻塞，引流管周围渗漏，引流管滑脱等。

（十六） 造瘘术

经皮造瘘术与引流术常因概念不清而混淆，如肾盂引流术也被称为肾盂造瘘术。引流术应指将腔道梗阻上方的体液或脓腔的脓液转流到体外或梗阻远端，而造瘘是将体内器官与体外打通，建立一瘘口，它既指可以引流的引流术，也指向体内注入食物、药物等治疗通道的手术。

造瘘目前主要用于消化系统。由于咽喉、纵隔、食管或贲门器质性或功能性病变，使患者不能进食。过去用外科手术方法作胃、肠造瘘以解决患者进食问题，现已成为传统方法。因为这类患者往往已很衰弱、营养不良、手术条件很差，加上手术需要全麻增加了危险性。

介入方法造瘘因系局麻手术、安全、创伤小，不打开腹腔，没有内部缝线，胃与皮肤间的通道小。这一方法的基本步骤简单，早已为介入放射医师所熟悉，所以并发症与死亡率低。

（十七） 封堵术与隔绝术

封堵术是将体内不正常或正常的通道封堵，使其不再通畅。

1. 不正常通道

主要指由于肿瘤浸润、外伤、手术后切口或吻合口瘘如食管瘘、肠瘘、胆瘘、胰瘘、直肠阴道或会阴瘘等。

介入性封堵治疗的方法是：用带膜支架将瘘道隔离。如食管支架（图1-1-13）、结肠支架与血管支架封堵，使瘘道不再开通。

2. 正常通道

为了绝育将输卵管封堵，又称输卵管注药绝育术，即用介入插管的方法向双侧输卵管内注入粘堵剂，封堵输卵管，达到绝育的目的。成功率达97.5%。

（十八） 再通术

再通术其实就是成形术的一种，使原已不通的管道打通。这里所指的主要用于女性输卵管。介入性再通术成为目前诊治输卵管阻塞的主要方法。以往用真空同轴导管子宫输卵管造影再通装置造影法，该装置太昂贵，现已不用。目前用一J型导丝将9F和5.5F导管引入宫腔，用超软头导丝再通，它很容易顺弯曲的输卵管前行，输卵管再通后，注入2~3ml对比剂造影。如果对比剂呈线条样流动并最终经输卵管伞端进入盆腔说明手术成功。如果对比剂中断反流，说明粘连阻塞仍存在，应试用上述方法重复操作。

（十九） 神经阻滞术

神经丛阻滞术包含腹腔神经丛与腰交感神经干阻滞两部分。前者可缓解胰腺癌、胰腺炎、肝癌、肾上腺肿瘤等引起的上腹部顽固性剧痛，后者可缓解某些下肢动脉缺血性疾病引起的下肢剧痛。具体的方法是：在CT或超声导向下，以细针经皮穿刺腹腔神经丛或腰交感神经干，注入神经阻滞剂，中断痛觉神经径路，达到止痛目的。与神经丛无关的疼痛和镇痛剂已成瘾者不宜作此治疗。

主要并发症有一过性低血压、醉酒现象（与神经阻滞剂中含酒精有关）、胰腺坏死、腹膜炎、血尿、瘫痪等。部分患者因神经丛解剖变异而导致疗效不佳。据报道有效率为32.7%，部分有效为39.7%，无效率为27.6%。术后复发率为57.8%。

（二十） 椎间盘减压术

由于颈、腰椎间盘突出压迫附近神经，使肢体麻木、功能障碍。在X线监视下，通过经皮穿刺将定位针插入病变椎间隙中央，然后用扩张器和套针进行抽吸（图1-1-14），或者用0.4mm的光导纤维穿刺针进行激光减压，如果行胶原酶溶解术则将穿刺针插入突出物周围的硬膜外腔后，注入胶原酶，溶解突出的椎间盘，使压力消除，功能恢复。

可能出现的并发症有：①血管损伤出血并腰大肌血肿形成；②神经损伤；③穿入腹腔引起脏器损伤；④椎间盘感染；⑤疼痛；⑥化学性脑脊髓膜炎。

（二十一） 椎体成形术

经皮椎体成形术是在影像引导下通过经皮注射技术将特定的材料（主要成分为骨水泥）注入已被破坏或有破坏危险的椎体内的一种微创治疗方法（图1-1-15）。

由骨质疏松和溶骨性肿瘤转移等引起的椎体压缩性骨折临床较为常见，处理棘手，传统上各种保守治疗方法并非十分有效，且治疗时间长，并发症多；而手术风险大，不适合多发椎体病变。由于椎体成形术创伤小、起效快、并发症少，已广泛应用。

可能的并发症主要有两类：一是骨水泥聚合产热引起炎症反应所致发热和疼痛，术后2~4天给予抗炎药物可有效缓解。另一类是骨水泥漏入硬膜外、椎间孔、椎间盘、椎旁软组织以及椎静脉丛，少数漏入椎间孔及硬膜外可引起神经根损伤、脊髓压迫，个别造成症状者需急诊手术椎板切除减压；骨水泥外漏的一个罕见并发症是造成肺栓塞。目前经皮椎体成形术引起的小的、一过性的并发症在骨质疏松患者中为1%~3%，在椎体肿瘤患者中有人报道最高为10%。严重或永久的并发症极少见。