五、观察与思考

李孟智

中医基础理论主要介绍中医学理论体系的行程与发展以及病因和病机，是中医学整体知识和技能体系最重要的环节，我建议要审慎而周密地去思考和规划《中医基础理论》这个章节。

举例来说：在案例简介前应有一块字段明确地告知本教案是为了什么专业、什么年级的学生，什么课程、什么单元而设计的，并可附上本案的学习资源。

案例设计思路部分：

有关本教案各幕时间的安排并不明确。

有关临床思维的引导案情跳跃太快，如从症状经过（儿童行为量表）及诊断为儿童多动症，如此如何训练临床决断思维呢？

在西医学强调的临床思辨方式包括归纳法（将复杂的问题简单化）与演绎法（将简单的问题复杂化），不断地进行猜测（纳入，英文叫作Rule in = Guess）及否证（Rule out = Refutation）的辨证过程，直到最可能或最接近可能的答案出现为止。是否教案情境中应多一些中医相关的线索，症候、四诊发现等以利辨证。

Tutor的实践：

Tutor的反馈都很好，但缺乏如何引导同学讨论教案设计者所规划的教学目标、学习议题，显然同学忽略了部分教案设计者着重的部分，但Tutor的实践这一字段应探讨如何引导同学进行讨论，可作为其他Tutor的参考。

另外Tutor的实践中应探讨如何引用西医学所强调的临床思辨方式包括归纳法（将复杂的问题简单化）与演绎法（将简单的问题复杂化），即引导同学不断地进行猜测（纳入，英文叫做Rule in = Guess）及否证（Rule out = Refutation）的辨证过程，直到最可能或最接近可能的答案出现为止。

教学评价：

学生报告最后应包含交上以组为单位的学习单（如针对学习议题如何去查找数据及评核数据和整理数据及作出结论），如此更能收到总结的效果。

教学反思：

学生在反馈部分应包括对自己、对同学以及对Tutor、对教案的评价，整体题目数日后可精简为20题内，包括对教学资源整体课程规划和成绩评定的意见。

周国祺

PBL教学是基于现实情境的案例讨论式教学，高质量的案例式教案是PBL教学的灵魂。只有选择恰当的、常见的实践案例作为教学题材，其情境的现实性让学生感觉到亲切、不陌生、似曾相识，才能起到既引入教学知识点，让学生牢牢掌握，又锻炼学生实践思维能力的作用。小儿多动症是临床常见病、多发病。此份教案选择典型案例，分成三幕进行探讨，将临床的实际案例作为问题引导，可以将学生思维引入到具有情境性的知识状态中，不仅真实，而且又有临床意义，起到引发思路拓展的效果。

我们注意到，本教案的设计将PBL的教学理念贯穿始终。在不断推出的剧幕中，让学生的思路对纷至沓来的各种相关信息思索、探讨、头脑激荡。通过小男孩的一系列表现，可以让学生了解现代医学对儿童多动症病因、症状的认识。其后的诊断和利他林治疗，能勾起对西医是如何认识和治疗此病的兴趣。在患者接受中医治疗后出现的良好疗效，又促使学生从中医“心主神明”的角度进行思考：为什么藏象理论有“心主神明”这样的认识？从而又有了对理论来源探索的欲望。中西医对“心”的认识的区别还可以引发对“心主神明”更深层次的理解。编写教案者如此层层推进地设计，其案例的渐进性、复杂性又足以引发学生的探索欲望，有助于培养学生建立中医学的思维方式，激发学生学习中医的浓厚兴趣，进而引发学生有关中医理论科学性的理性思考。

小儿多动症是一个令家长、学校、老师皆头痛的病症，患有此病的孩子往往被认为是个“问题学生”，在家里、学校都会受到嘲笑、体罚等。因此，若能在本教案中对这方面略作铺垫，让学生还可以探讨对此病患者的社会、人文关怀，似更能符合PBL的教学理念。

闫晓天

《中医学基础》作为一门中医学生的入门课程，培养学生的学习兴趣、正确的学习理念、自主学习能力显得尤为重要。研究表明，成年人与基础教育阶段学生最重要的不同在于学习动机。美国学者L•迪•芬克提出，每门课程均应贡献超出学科外的东西。本课在设计课程之初既考虑了中医基础理论学科知识的学习目标，又充分考虑了培养学生对中医、中国文化兴趣以及学会学习、学会思维。

在我们现有的课程体系和结构中开展混合式的PBL教学，PBL实质上起着变革传统教学、让学生经历有意义学习的“扳机”作用，因此PBL作为“问题解决”类型的学习模式之一，选择什么内容开展PBL教学确实需要探索与实践。该课因此在选择内容时颇费心思。选择藏象学说概论之后的五脏之首“心”进行PBL教学，既能够使学生在PBL之前学到问题解决的相关先行知识和认知策略，又努力使学生在“心”的PBL学习中体会知识的复杂性和中医学习的认知策略，在专业学习的早期即认识到从多个角度思考问题的重要性，学会在实践中运用中医基础理论知识的内在学科思维规则。

在教学设计理论中，教学分析包括分析学习情境、分析学习者、分析学习任务。一般来说，设计者对学习者已经掌握的相关知识和技能了解得越多，教学才能越有效。有研究表明，具有较高探究性能力的学生在探究性的学习环境下表现得更好，而那些探究能力较低的学生则在结构性教学环境下表现得更好，因此在设计教学时必须了解学生已有的学习习惯和学习定位。由于缺少课前的学生分析，在课程进行过程中会对个体学生关注不够，该课在教学反思所提到“更有学生希望Tutor像传统教学模式中的教师一样发挥主导作用”也许表明了部分学生虽经历了学习活动，却未能达成教师所希望的学习目标。鉴于PBL教案设计有周期性问题，难以在设计之初针对特定的群体开展教学分析，可考虑在教案设计中加进在PBL前对学生进行评估性问卷的提示，并加入对不同学生的学习需求如何引导和评价的表述。

整个教学分析，对教学任务的分析较为深入，其中特别突出了对辨别能力和问题解决能力的把握，这两种能力在加强学习理论中均属于区别于陈述性知识学习（是什么）的智慧技能学习。在中医基础类课程的学习中，陈述性知识学习和智慧技能学习都很重要，陈述性知识能够帮助学生实现更高层次、更复杂的学习目标，智慧技能学习则使学生常会将规则应用于之前没有遇到过的例子中。后者靠传统教学模式难以满足，PBL可以较好地解决此类学习的问题，其他如案例式教学、讨论式教学也是不错的选择，但若考虑认知策略（学会学习）、态度、人文等学习类型的学习，则PBL更为合适。

缺少导学环节的具体设计与表述。导学对在中国学生中开展PBL来说是个难点，由于学生多数已习惯于传统的、结构性的教学情景，对真正理解“学习”的理念、尝试新的学习方法、发展综合的素质难以在短时间内接受，且学生对于自主学习管理、团队合作管理普遍缺乏经验，这就需要教师在开展PBL之前与全体学生充分地沟通，必要时在教学进行过程中还需要再次集体沟通与个别沟通，以便使师生对学习目标、学习策略达成共识。研究表明，有效的教学包含三个方面的特点：首先，对于教学所要达到的目标以及教师为此所制订的计划，教师应该有一贯的认识并清楚地表述出来；其次，教师要善于发现学生对教师所设计的教学环境的认识是因人而异的；第三，要尽力让学生理解教师所确定的学习目标并为此作出努力。所以，导学环节的设计非常必要，同时无论对教师还是学生都具有挑战性。

时间安排上欠妥当。前三幕过于集中，学习没有充分的时间头脑风暴、分析问题，而学会寻找和辨别问题是学会学习过程的开始。第三幕已揭晓问题的开放性答案，第三次讨论很难发挥基于问题学习的优势，如必须安排则建议把学生对学习的反思作为重要内容设计进去，以训练学生自我评价与反思的能力。让学生在反思中成长，并引出新的学习目标，改进学习方法。出现此问题，与问题的设计有很大关系。一般来说，问题在设计时细节描述太多，对初次PBL学习的学生来说常会抓不住案例欲展示的问题实质或要点，所以中医基础课要想帮助学生在解决问题的过程中提高辨别能力和学习基本原理，应尽可能选择虽然结构不良但比较简单而明显的案例。一般情况下，一个人不可能在无休止的混乱状态中掌握在杂乱背景中找出重要问题的技能的，而是在通过成功的解决日渐困难的问题中学到。

学生的学习是不能由他人替代的，PBL是将学习引申到课堂外的学习，每位同学应根据自己已掌握的先行者知识进行有效的学习与体验，此时若分工学习则有忽视学习的过程、追求知识目标的倾向，不符合PBL的理念。

有老师提到讨论时，大家特别关注其病因，有说先天的，有说遗传的，有说教育方式的，中医西医混杂，可谓五花八门。

出现此情况，与问题的设计有很大关系。有老师提到第二幕揭晓答案后，仍会有学生对诊断持怀疑态度，认为副作用是由于误诊。第二幕讨论中，学生花大量时间用于讨论西医学小儿多动症的病因、诊断和治疗，很少有学生能想到从中医角度来认识这个病。Tutor于是提醒他们这是一堂中医基础理论的课程，而不是西医内科学。

PBL教学中常常出现的无效教学策略之一，即为学习者提供问题解决的机会，而没有任何关于解决问题所需原理方面的指导或引导，这种策略的假设是：①学习者能够从情境中推论出原理；②如果学习者参与活动并充满热情，那他们一定是在学习。对于学生较早接触的中医基础理论PBL课程，Tutor引导的策略和技巧显得尤为关键，若把与教学相关的所有信息加工负荷都让学生在尚未适应时完全承担，会对许多学生形成超乎现实的负担，使学生无法完成学习。所以一般要注意随着课程的进行逐渐减少指导量，由较多的提示到较少的引导，由较为明显的提示到不明显的暗示，使学生完成有指导的发现学习。而该Tutor在学生遇到学习问题时，未很好地掌握引导策略提供学习支架，而只是给一个大的方向，这样的Tutor活动可能会使能力较低的学习者不会解决问题，并且大多数有能力的学习者也不得不作出不必要的努力。

有老师提到第一次讨论结束后，学生自发要求根据所需查阅资料的内容再进一步的细化分工。此方法对于避免重复劳动、提高效率、培养团队精神具有切实的效果，Tutor应给予鼓励。

这种分工查资料的做法在PBL中是应该避免的。PBL是将学习引申到课堂外的学习，每位同学会根据自己已掌握的先行者知识进行有效的知识学习与知识重构，这种学习过程是别人不能替代的，此时若分工学习则有忽视学习的过程和质量、过分追求问题答案的倾向，不符合PBL通过问题引导自主学习的教学理念，不应该给予鼓励而应明确制止。