四、脉的理论概述

1.脉的定义

脉是人体气血运行于寸关尺三部总的体现和反映。西医测脉搏只表述血的流通和心跳次数，而我们中医着重加了“气”字，在寸关尺三部还有个气的反映，用现代生物信息学解释：人身局部的生物信息可以反映全身的情况，脉也是人体生物信息反映的一个部位，是对人气血上的反映。比如：人的第二掌骨，亦是全息的，它的不同部位异象或疼痛，反映了从头、颈椎到尾椎的不同部位的病痛，这个就是局部生物信息反映全体。脉亦如此，它反映了人体五脏六腑、全身的状况。脉是特别注重气的，也正因为有气，才有各种脉象、危脉等具体反映。

2.脉的总体反映

首先要正确地认识“总体”两字。气血运行在寸关尺三部时，反映人的生理、病理最本质的状况。注意本质这两个字。生理说的是无病的状况，脉缓而有力有神，就是正常脉象；病理说的是生病时的具体状况。通过脉象信息反映的是最本质的，患者自己是不知道的，所以我们能提出“以脉为主”的概念。这也让我们在今后的诊断中，认真地把脉切准，若对本质的东西掌握不准，判断就错误了。

3.脉的具体反映——反映了十大状况

（1）反映心脉搏动的状况，如：脉律不齐，时快时慢，时强时弱，结脉，代脉等。

（2）反映气血盛衰的情况：气血在全身脉管里运行，气血盛，脉为常脉，缓而有力有神，否则就是气血衰。衰包括过余和弱，比如：脉浮，也即脉衰了，伤了风寒了，或有高血压；脉弱了，或者肾脉弱了，或者哪一部弱了；脾脉滞紧，有寒，运化不好，即脾气衰了。整体脉和各部脉都有盛衰，根据以前讲过的两把尺子来衡量，总体脉象的尺子是缓、力、神，各部五脏脉的尺子是其本脉加缓、力、神来衡量。

（3）反映脏腑功能的情况：我们把双手寸关尺分十三部，来测定脏腑功能，分取每一脏腑都有其相应的标准。比如：膀胱脉滞，反映膀胱气化不开，紧则反映太阳膀胱有寒；肾脉弱，反映肾气弱，肾脉紧反映肾有寒，女子还反映子脏有寒。五脏的本脉象标准就是对应的腑的标准。

（4）反映肾气强弱的情况（此为重点）：肾气不仅仅指肾这一个脏的情况，还包括了要考虑全身的正气情况。正气和肾气既同又不同，具体为：

肾气：一般重点考察左手，有时候也考察右手。考察肾气的重点有三：首先，肾脉的标准是沉、缓、力、神，否则就是有病。第二，肾脉弱，要考察力度弱还是短了。短反映了肾气弱；脉不短但弱，反映的是因为长期伤肾而弱下去；肾脉紧，也是弱，反映有寒，男子是寒湿入骨，女子很可能是子脏有寒。所以肾脉弱要判断各种脉象，这里只能举几个例子。第三，肾脉应沉而有力，若肾脉浮起来了，很容易摸到，且力度大，这并不好，这反映有脱阳、阳浮的危险，此时只能用回阳、挽阳的方法，用四逆汤或四逆白通汤。

把这三种情况掌握：一个标准，一个病态，一个阳脱。另外的细节在实践中去体会。

肾气与心肝脾肺四脏有密切关系：要使肾气起来，就需要调肝，因为肝在中，心肾相交通过肝；若肺气不够，有咳、有痰，要先调肺气，因为肺呼吸新鲜空气，然后供给肾，肾气起来离不开肺气；脾胃要运输营养物质到肾；心脉有问题，我们也是把肾气纳起来归到心。我们的方子经常用到西砂仁，它的作用就是把五脏之气归纳于肾，再把肾气归纳到肺、肝、脾、心。所以，肾是重点，它牵涉四脏。

肾气要结合太和之气考虑。太和之气就是正气，既跟肾气有密切关系，又有不同。所谓的太和之气就是父母的元阴元阳跟我们本身（肉体）结合不可分割的、人的生命的根本。元阴元阳是不能分的，只有人死了才能分开，那时候没有气了，只剩肉体，只有阴了，只要元阴元阳结合就是个活人。所以，肾气还反映了这个——正气的判断。正气的判断首先看肾脉，然后看五脏之脉、全身的脉与问诊结合是否正常，全身都正常，太和之气就旺，有哪一脏不正常，太和之气就弱。太和之气充满全身，就没有病，切记：“太和之气充满全身，则人安和，益寿延年”这句话，这也是我们治病的根本目的。

总之切肾脉要和全身脉结合判断，所以这是重点。

（5）反映心肾相交的情况：心肾相交除了考虑肾脉，还要考察心脉弱不弱和肝脉畅不畅。肝脉不畅，心肾相交就受阻碍，心是离，心脉弱了，就降不下来，就变成离坎未济了，未济就不好；心肾相交就是坎离既济，既济卦中，心很正常，才能降下来，肾气才能升起来。这就是通过心肾肝三部脉结合考察心肾相交的情况。

心肾相交就是离要下降，坎要上升，在每天午时和半夜子时就是心肾相交的时候，所以我们经常强调要早休息，守子时，如果长期不守子时，心肾相交就弱了，身体就慢慢衰败了，这是个自然现象。若相交不够，则根据心脉、肾脉、肝脉的情况，调心脉、肝脉和肾脉，协助解决心肾相交的问题。这就是切脉的医道之一。

（6）反映脾胃运行的情况：脾脉要缓、力、神，若全身脉无缓象，首先追究考察脾脉，全身脉和脾脉的缓、力、神的标准是相同的，不同的是一个是全身，一个是局部。为什么？脾主四季。五脏脉各有所司，春天是肝脉主司，宜弦；夏天是心脉主司，宜洪；秋天是肺脉主司，宜毛；冬天是肾脉主司，宜沉；而脾主四季，所以脾很重要，要考察脾脉。我们所说的胃气，就是把脾胃结合起来说的。《内经》上说“人有胃气则生，无胃气则死”。什么叫胃气？就是缓！凡脉有缓象的，虽然不是标准的缓象，病都好治；如果脉无缓象，出现不常脉，病就难治。比如没有缓象的脉，且饮食难入，郑钦安说过：若医生用的方法对可挽救一二。可见胃气的重要性。

在实践中，凡是遇到脾胃脉常带紧象的，要注意饮食；用了大量的药也是解决脾胃问题，我们每一张处方几乎都有术、草、姜，都是解决脾胃问题，中医叫作奠中宫。为什么几乎每张单子都有这三味？就是因为脾胃太重要了，所以在切脉的时候，一定要把右手的脾胃脉切准。我们现在遇到很多人的脾胃脉不好，但为什么还能吃得，说句实话，是靠吃我们的药在维持脾胃的功能和正气，他自身的紧象说明胃已经很差了。十个人中几乎有七八个人胃脉紧，脾脉滞紧，为什么会这样？两个原因，一是饮食的原因，生冷不忌，饥饱不匀；二是自然界的影响，食物被化肥、农药等污染了。可见我们的处方是适合现代人的身体状况的，并且脾胃不好的要长时间吃药。若脾胃脉弱，就要注意考察命门脉，即右手尺脉。命门是火，火生土，这就是肾与脾的关系，此关系在脉象上体现就看命门脉。如果命门脉弱了，除了吃附片，还要治命门，比如补命门火用硫黄。

（7）反映情志正常与否：情志，就是人的心情，即肝脉的脉象。很多人来了我就会判断他是生了气、怄了气还是发了脾气，即从脉象断定情志，看其肝脉是否畅。若肝脉不畅，必须调肝，肾气才能升起来。

（8）反映了病势的发展情况：比如说原来的脉不好，现在有缓象了，就是病势往好的方向发展；肾脉弱，在慢起，亦反映病在好转；若脉开始是好的，后来突然变得洪大，甚至带劲，这反映了病向不好的方向发展。脉和病的发展方向是一致的。

同时，这也给我们提供两方面的信息，一是病人在某些情况下受了内伤或外伤的影响，要我们注意，比如说病人劳逸结合不够伤了正气，就要提醒病人注意；二是反过来审查自己前面用药当否，比如说，本来病人有外感，却没有开祛邪的药，邪被关在里面了，脉象就变化了。一定不要让病人因为医生的原因使病势往不好的方向发展，所以，看病最好是一周一次，可以更好掌握病势变化情况，若开长时间的药，要能够预计病人的身体情况和病情的发展，开出的方子是否有利于病人往好的方向发展，这就是医生的职责，并对病人有相应的叮嘱，比如有的方是外感停服、女性的生理期要服用相应的药等等，这都是防止病情发生变化。病势变化在脉象上有反映，在治疗中亦要注意，总的目的是使其病势向稳的方向、好的方向发展，特别是重病人。

（9）反映血管和经络的情况：血管从心脉、肾脉考察，经络主要从肝脉考察。

诊断这个意义是：发现结、代脉，或心律不齐，反映血管变化，要注意调整心脉，以加强心肾相交。血管和经络的变化都跟内因和外因有关系，内因比如受了刺激，情志变化影响了血脉流通，人一急，血流就急了，肝气也不畅了，导致经络也不畅了；外因有摔伤等，影响了经络，有的人因外因可能还有瘀血，痹病也可能在经络血管上反映出来，从心脉、肝脉、肾脉反映出来。

（1O）反映邪从外部侵入的情况：如受了风，脉浮，若脉浮，也必然有风。受了寒，脉紧。膀胱脉紧，则是太阳经受了寒；如果只是肺脉紧，只是表皮受了寒。用药时根据受邪的部位和程度的不同而不同。

特别强调，凡是有紧脉出现，都要判断清楚是否有太阳证，对于太阳证我们必须及时服药，因为太阳证要六经传变，很可能顺着太阳、阳明、少阳走到人的全身去了，如果初期得到及时治疗，就不致传变。

以上所述都是与实践结合的，也说明了诊脉的意义所在。

4.诊脉的三大原则

建立诊脉原则的原因有二，一是我们不是为诊脉而诊脉，而是辨证立法遣药之需。我们不背方子，也不用成方，立什么法，用什么药，开什么方，都与脉有直接密切的关系，所以需要定出诊脉法则。二是诊脉断定生死，也要遵循诊脉的原则。

原则一：“以脉为主。”指在望闻问切四诊中，以切脉为主来判断正气、肾阳的衰弱。正气亏损必然会受到外因或内因影响而产生邪气偏盛，因而产生阴虚、阳虚，所以判断阳虚阴虚，首先判断正气。我们所接触的绝大多数人是阳虚。在辨定了阴阳后，用药就不同，阳虚必定用姜、桂、附，具体就是怎么用法的问题。

原则二：诊脉辨证后，立法、遣药根据脉象的原则。辨证阳虚、阴虚后要立法，是扶阳还是滋阴？扶阳又有很多法，立了法，每个法都是由药来组成的，在一百多味药中派遣哪些药？药有君臣佐使，比如：阳虚君药用附片，臣药用什么，佐药用什么，使药用什么，各用不同的药，这就是遣药，即遣药以脉为原则。比如阳虚的程度不同，君药的量也不同，比如有外邪，脉紧，君药就不能用附片，而要用桂枝，这就是遣药原则具体的运用。

无论用桂枝还是附片，还是其他药，都是根据这些脉象来遣药，整个脉象如何，各部脉象如何，例如：整个脉象确定了，正气弱，要扶阳使其心肾相交，可同时肝脉很滞，首先就要调肝脉，就要在扶阳的基础上遣调肝的药，如有小茴香、公丁香、佛手片、青皮等，根据脉象来遣，把肝气疏通了，心肾才能相交。

我们的《弟子守则》上有句话“医责自负”，还讲了“准确辨证”，什么情况下可以用姜、桂、附，什么情况下不能用姜、桂、附，这就是以脉为主来辨证、立法、遣药这条原则的具体应用。若不能通过诊脉辨别阴阳，则无法自负。所谓守则，就是必须要去做的。老师给我们说过一句话“如履薄冰，如临深渊”，就是讲的“慎”字。原则掌握好，脉切准确了，诊断正确了，就自然而然心里有底了。

原则三：对危脉，对人生死断定的原则。不要轻易断定人生死，若出现危脉一定要告诉家属。这种情况一定要慎重。要根据脉象判断生死，必要时可测五十大动脉。

5.脉诊辨证的总纲

“（四诊）以脉为主，病脉相合，舍病从脉；病脉不合，或舍脉从病，或舍病从脉。”抓住总纲，思想上就简化、明确了，与前面讲的是一致的。下面举几个例子来说明。

病脉相合举例：外感风寒，怕风，脉浮紧，这就是病脉相合。病脉相合就舍病从脉，就不要再去考虑病人说的其他的症状，就用桂枝法，去掉他的寒和风。若人体质很弱，肾脉也很弱，亦是病脉相合，此时从脉，即根据肾脉弱给他扶阳，用四逆白通汤。为什么要舍病？因为往往患者说自己的病就不止一条，主病和脉相合了，我们就从脉。

病脉不合时，分两种情况并举例说明：

（1）舍脉从病。比如，肾气弱，又突然严重腹泻，此时就要先解决腹泻的问题。肾脉再弱都首先要解决水泻，就要加大泡参防止大泻，其他的先放一放。首先要断定他腹泻是什么病，是伤了饮食还是痢疾，若是痢疾我们就用桂枝法加大黄，解决了腹泻马上回来解决肾阳的问题；若肝区痛得掣背，肾气弱，脾胃弱，脉上也反映肾脉弱，脾脉滞，但其主病是肝区痛凶，就首先要解决肝区痛，用公丁香加吴茱萸、玄胡索，先镇痛，紧接着扶肾气，调脾胃，调肝脾。一句话：“病急先从病。”如果妇女月经量很大，崩症，此时就不能简单地调月经，那是气不固，要从固气着手马上把出血解决了，既要用化瘀生新的炮姜等药，还要用固气的药，比如制升麻，这也是从病来遣药，若无大经量的症状，平时调月经就是通过调肾气、调带脉、调经等方法遣药。

（2）舍病从脉。病虽然有，但病痛很缓和，主要从脉象入手，肝肾脾等，该调哪部脉就调哪部脉。脉象上最根本的要抓住，不管调哪部脉，都要把肾脉和脾胃脉放在前面考虑，在此基础上考虑其他脏的脉。比如肺气太弱或者有寒，那就首先把肺气调起来，因为肾气要靠肺气起来；比如肝脉逆、滞甚，肝气非常不条达，就先调肝，用公丁香、青皮、小茴香、佛手等，因为心肾相交也要靠肝，肝气也影响脾。

总之，诊脉辨证总纲：病急从病，病浅、病慢则从脉。

还有一条很重要的，当遇到阳越、阳脱者，则舍病从脉！因为病人不知道自己阳外越的，只有切了脉后，肾脉浮起来了，或带劲或带洪大，而症状却可能喉痛，可能眼睛肿等等，实际上是阳外越的表现，不是燥气的反映，这个时候要从脉象断定，此时一定要回阳，用四逆白通汤。特别要注意，重病人往往易产生阳脱，脉象与肾脉很弱恰恰相反，这个时候是挽阳，也就是挽救生命，用错了人的命就没了。肾脉很弱的，就要扶阳。扶阳和回阳有区别的。

我给大家说个实例：我去广州给—老和尚看病，当时他话都不能说，侍者说肚子胀，吃不下，我摸了脉，整个脉浮，肾脉也开始浮了，就给用的8O克附片的四逆白通汤，熬药也慢，到了下午才喝上，两道药后，即第二天的上午，就会说话了，晚上他就能会客了。当病人连话都不能说的时候，没有问诊的情况，就只有凭脉象来诊断，就考验你摸脉的水平了。如果只听侍者说腹胀、吃不下，给用些帮助消化的药，那就完了。