内异止痛汤

【方源】龙江韩氏妇科。

【组成】三棱10g，莪术10g，丹参20g，红花15g，桃仁10g，五灵脂10g，延胡索15g，香附15g，当归20g，白芍20g，鳖甲15g，炙甘草5g。

【主治】全方旨在活血行气，消癥止痛，适用于气滞血瘀之痛经、子宫内膜异位症等疾病。

【方解】内异止痛汤，是龙江韩氏妇科第四代传人韩延华在韩百灵先生验方的基础上加减而成，并通过临床实践证实疗效显著，于20世纪90年代成文公开发表。方中三棱、莪术为君药，三棱主老癖癥瘕结块，为血中之气药，长于破血中之气，功偏破血通经；莪术专走肝家，破积聚恶血，疏痰食作痛，为气中之血药，长于破气中之血，功偏破气消积，二药合用可散尽一切血瘀气结。延胡索能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛；香附专属开郁散气，调经而止痛；五灵脂治男女一切心腹肋胁诸痛；丹参专走血分，能破宿血，祛瘀而生新。四药共为臣药，助君药疏肝行气、活血止痛之功。桃仁，《用药心法》曰:“桃仁，苦以泄滞血，甘以生新血。”红花破留血，养血。二者配伍，活血化瘀，祛瘀生新，增强活血之力。《本草正义》言:“当归，其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也。”白芍味苦、酸、甘，主入肝经，酸甘补血偏于养阴，能养肝血，补肝体之阴。鳖甲滋阴潜阳，软坚散结，其善能攻坚，又不损气，阴阳上下有痞滞不除者，皆宜用之。上五味药合用，祛瘀生新，软坚散结，养血柔肝止痛，佐三棱、莪术等破气行血。炙甘草以其甘缓之性调和诸药。“治血先治肝”“气行水亦行”，全方12味药除炙甘草之外均入肝经，全方配伍以活血祛瘀、行气止痛为主，疏肝行血，逐瘀消癥，兼以养血柔肝，祛瘀而不伤正。

【医案】张某，女，35岁，已婚，中学教师。2009年8月4日初诊。

主诉:经行腹痛进行性加重3年。14岁月经初潮，无痛经史，婚后正常产1次，人工流产3次，此后出现痛经现象，初起能够忍受，逐渐痛势加重，影响正常工作。西医明确诊断为子宫内膜异位症，曾在西医院治疗1年余，不甚显效，包块大小不减，因此来找中医治疗。该患者月经周期正常，量少，色紫暗，有块，出血时间1周以上；伴性情急躁，头晕，经前头痛，乳房胀痛，不可近手，腰骶疼痛，小腹及肛周下坠，每于经前数日，以上症状加重；舌质红，苔黄，脉弦而有力。末次月经7月23日。妇科检查:前位子宫，宫体略大，后穹隆触痛(＋＋)，可扪及大小不等的结节。阴道超声提示:右附件区探及47mm×41mm低回声区域。证属肝郁为患，兼有血瘀阻滞。治以疏肝解郁，软坚散结，调经止痛。处方:三棱15g，莪术15g，川楝子15g，枳壳15g，延胡索20g，醋香附15g，丹参20g，白芍20g，桂枝15g，怀牛膝20g，醋鳖甲30g(先煎)，荔枝核10g，甘草10g。

8月21日二诊:自诉小腹坠胀、腰痛减轻，近2日出现头痛，乳胀。望其舌尖红赤，苔白，脉弦滑。患者有经血欲行之兆。处方:三棱10g，莪术15g，川楝子15g，当归20g，川芎15g，赤芍20g，丹皮20g，延胡索20g，王不留行15g，通草10g，穿山甲10g，川牛膝20g，桂枝10g，甘草5g。

9月2日三诊:患者8月26日月经来潮，此次月经出血5天，血量较前增多，血块减少，腰腹疼痛明显减轻，但头晕，两目干涩，舌红，苔薄白，脉弦细。B超复查包块为33mm×28mm。处方:三棱10g，莪术15g，川楝子15g，当归20g，川芎15g，赤芍20g，丹皮20g，延胡索20g，枸杞子20g，菊花15g，醋鳖甲10g(先煎)，怀牛膝20g，夏枯草15g，桂枝10g，甘草5g。

10月5日四诊:患者9月28日月经来潮，腰腹微痛，血量中等，色正常，无血块，舌红而润，脉弦缓。妇科检查:子宫正常大小，宫颈及后穹隆结节明显缩小，触痛(±)。超声显示:包块12mm×10mm。知其病情趋于稳定，停服汤药，续以中成药散结镇痛胶囊配合院内制剂消癥丸以助疗效，并告知患者注意调情志，慎起居，避风寒。该患者先后共服药3月余诸症悉除，病获痊愈。

按:子宫内膜异位症是妇科领域继恶性肿瘤后的第二杀手，被世人称为不死人的癌症。本病的发生多是气血同病，其疼痛机理主要为瘀血停滞，不通而痛。根据其特点，临床中采用行气活血、软坚散结之法治疗此病，并根据临床表现进行辨证施治。本例证属肝郁为患，兼有血瘀阻滞。治当以疏肝解郁，软坚散结，调经止痛为主，采用自拟方“内异止痛汤”加减，实属“急则治标”也。然肝肾同源，久之子病及母，出现经后头晕、两目干涩等肾精不足之象。故后续标本同治之法，在前方的基础上加枸杞子、菊花、当归等补血养血、清肝明目之药。此病非短期能够痊愈，久服汤剂患者感到困难，因此在显效之后，给予中成药调治，最终而收全功。