第二章　辨治疑难病临证基本功

目前对于疑难病的临床诊疗，多从怪病、罕见病及痰、毒、瘀、虚等角度入手，疑难病的形成虽然与其自身因素及其特殊性有关，但从加强中医药队伍自身建设，不断提高诊治疑难病水平的角度而言，就必须认识到其主要原因与中医临床医生缺乏临证基本功修炼有关，如辨证论治简单化，强调辨证结论的多，对辨证论治程序和方法运用的相对较少；中医院校毕业的有些青年中医过早确定专业，致使其知识面过窄，缺乏中医思维，临床能力不强；有些中医医院“西化”现象严重，用理化检查代替中医的“四诊”，过分依赖辅助检查结果，用西药代替中药，辨证论治束之高阁等。凡此种种，不但使中医学诊治疑难病的特色、优势难于传承和发挥，甚至危害到中医药事业的根基，后果极其严重！明代医家张景岳在《景岳全书》中明确提出择医贵在择“真医”，因为“病之难也，斯非常医所能疗。故必有非常之人，而后可为非常之事，必有非常之医，而后可疗非常之病”。因此，要提高诊治疑难病的学术和临床水平，就必须加强临证基本功的修炼，切实重视真中医人才的培养，致力于临床疗效的提高，这是开展中医疑难病临床研究工作亟待解决的问题。

纵观全球医学的发展趋势，随着医学模式和人们健康观念的转变，疾病谱的变化，医源性、药源性、心身疾病以及老龄性疾病在全球范围内的日益增多，尤其是一些化学药品的毒副作用带给人们安全用药的恐慌，促使对疑难病治疗的重点转向天然药物和中医药，目前在世界范围内正在兴起一股“回归自然”的潮流。医学模式也正从单纯的“生物医学”模式向“生物－心理－社会”模式，或“生物－心理－社会－自然”模式转变。这些均为中医药诊治疑难病提供了良好的发展机遇和发展空间。临床实践表明，中医药长于诊治多系统、多器官、多组织的综合疑难病，如精神、神经、内分泌、免疫系统疾患，病毒性疾病以及功能性、原因不明的病证等。此外，一些经西医判定的“不治之症”，或经化验、透视、拍片等检查无法诊断的疾病（如眩晕、失眠、健忘、不明原因发热等），或经服用西药有过敏反应和副作用，以及长期服用西药产生抗药性者，而采用中医药治疗往往能有满意的疗效。所有这些，充分展示出中医学诊治疑难病的独特优势。

所谓临证基本功，是指在辨证论治过程中依次实施的各项诊治原则、方法和步骤，涵盖了患者就医过程中“诊察、辨证、论治”的三个阶段。辨证论治既是中医学认识疾病和治疗疾病的基本原则，又是诊断和防治疾病的基本方法，更是中医基本理论、基本知识、基本技能的综合运用。临证基本功就是辨证论治思维的过程，属于中医学诊治疑难病的核心内容。

中医临证基本功的修炼，要在整体恒动观的指导下，首先运用四诊收集临床资料，并根据“审证求因”的原则，辨别发病的病因；再根据“审察病机，无失其宜”的原则，结合地理环境、时令、气候，患者的体质、性别、职业等情况具体分析，从而辨识疾病的病机、病位、病性等，得出辨证结论；最后依据“谨守病机，各司其属”原则，依次确定治法、选方、遣药、医嘱。在临床实践中，要力求辨证精细、治法严谨、处方简约、用药灵活，不断提高诊治疑难病的理论水平和实际能力。