第二章　心系病证

第一节　不　寐

不寐案一

李某，男，77岁。2014年4月13日初诊。

主诉：夜寐多梦1年余。

现病史：夜寐多梦，夜尿一次，醒后难寐，饮食纳可，口无干苦，二便通调，舌淡红，苔厚腻微黄。既往有“高血压”病史5年，今日测得血压160/100mmHg。

处方：四逆散合温胆汤加减

柴胡10g　生白芍10g　姜半夏10g　陈皮10g

枳壳8g　竹茹15g　酸枣仁12g　远志6g

丹参15g　甘草3g

6剂，每日1剂，水煎服，日2次。

二诊：2014年4月20日，药后症减，夜寐改善，口不干，便可。查体：舌淡红暗，舌白中剥，脉弦滑。效不更方，守方再进原方6剂而愈。

体会：不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣、时寐时醒等，《黄帝内经》称为“不得卧”“目不暝”“卧不安”“目不合”等。其病因有饮食不节、情志失常、劳逸失调、体虚病后等，病机总属阴阳失交，治疗当以调整脏腑阴阳为原则。

李师临床辨证以证素为纲要，以“五辨”为特色，在辨证过程中体现“五辨”，在治疗过程中体现辨病、辨证和辨症相结合，论治中亦重视未病先防之思想。

1.辨病性亦辨病因

患者苔色微黄，说明病有热证，厚腻苔同时见脉弦，主内有痰饮，舌中苔少乃痰气阻滞，津不上承。病因多为久坐少动，或饮食肥甘，痰浊内生，或思虑过多。

2.辨病位亦辨病机

睡眠与人体卫气的循行和阴阳的盛衰有着密切的关系。《灵枢·口问》有曰：“阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”不寐，从病机上看，《黄帝内经》有如下几点。

（1）胃失和降，阳明气逆：《素问·逆调论》谓之“胃不和则卧不安”。

（2）卫气失常：《灵枢·大惑论》说：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”

（3）水气上逆：《素问·逆调论》指出：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。夫水者循津液而流也，肾者水脏，主津液，主卧与喘也。”

（4）火热扰神：《素问·刺热》举例道：“肝热病者……热争则狂言及惊，胁满痛，手足躁，不得安卧。”

（5）邪气内侵：《灵枢·淫邪发梦》认为：“正邪从外袭内而未有定舍，反淫于脏，不得定处，与营卫俱行，而与魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦。”

（6）气血亏虚：《灵枢·营卫生会》云：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”

（7）五脏精伤：《素问·病能论》曰：“人有卧而有所不安者，何也？岐伯曰：脏有所伤，及情有所倚，则卧不安。”

《沈氏尊生书·不寐》云：“心胆俱怯，触事易惊，梦多不详，虚烦不眠。”故胆也为其受损之地，胆为少阳，其气不升，脾胃运化不行，故痰饮内生。《景岳全书》则认为“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐安，神不安则不寐”，神主在心，痰热内扰心神则寐不安，故其病位亦在心。综观病程，李师认为本案病机为“气郁化火，痰热扰心”。

3.论治中体现辨病、辨机、辨症相结合

凡治皆“因证立法，因法处方”，此患者为阳气郁而化热，胆气不升致脾胃不运而化痰，痰热内扰心神而致夜寐欠安之病证，以四逆散合温胆汤去茯苓加远志、酸枣仁、丹参、甘草而治之。

辨病而治：此病为不寐，辨病以酸枣仁、竹茹治之。“夫人不寐，乃心气之不安也，酸枣仁安心，宜用之以治不寐矣。”（《本草新编》）竹茹清而不寒，除虚烦，止呕逆，祛痰和胃，《备急千金要方》和《外台秘要》中皆有用竹茹一味治疗虚烦不得眠的记载。

辨病机而治：病机为阳气郁而化热，胆气不升致脾胃不运而化痰，痰热内扰心神，故以四逆散散其阳郁调肝脾，以温胆汤化其痰浊，因见苔少，故去茯苓，防其利水更伤津。

辨症而治：此患者出现多梦易醒，为心神不安之象，故以酸枣仁、远志以宁心安神。远志配酸枣仁，为一降一升之法，远志乃阴中升阳之药，此非阳不升，而实阴不升，以酸枣仁摄之。远志、竹茹，又助其祛痰之功。

（蔡华珠整理）