第六节　鼻　鼽

鼻鼽案

蔡某，男，9岁。2016年10月30日初诊。

主诉：喷嚏鼻塞反复发作4日。

现病史：喷嚏鼻塞，遇寒则甚，身无寒热，咽痒不适，不红不肿，偶有咳嗽，痰白量少，黏稠难咯，口不干苦，纳食尚可，眠浅易醒，大便初硬后黏，2日一行，小便自调，舌质淡红，舌尖稍红，舌苔薄白，脉细稍弦。

处方：桂枝加厚朴杏子汤加减

桂枝10g　生白芍10g　厚朴5g　杏仁6g

辛夷6g（布包）　苍耳子6g　蝉蜕3g　生姜3片

大枣3枚　甘草3g

6剂，每日1剂，水煎服，日2次。

随访：电话回访，患儿自诉：药后效佳，未再喷嚏，鼻塞已通，咽喉不痒，咳嗽亦止。

体会：患儿素患“过敏性鼻炎”，属中医“鼻鼽”范畴。数日之前，气温骤降，患儿起居不慎，此疾复作，症见喷嚏鼻塞，遇寒则甚。从外而言，此乃风寒袭表，《素问·五脏生成》曰“肺之合皮也，其荣毛也”，皮毛受邪，则肺气不利。《灵枢·脉度》云“肺气通于鼻”，肺不和故见鼻塞，喉与鼻相通而连于肺，故亦见咽痒不适，而喷嚏则为正邪交争，欲驱邪外出之征。肺主宣发肃降，宣降失常则见咳嗽。肺为水之上源，主通调水道，通调失司则见津停为痰。《素问·评热病论》有言，“邪之所凑，其气必虚”，故从内而言，此乃患儿正气不足，营卫失调，肺卫不固也。

既知其病机所在，故李师遂以桂枝加厚朴杏子汤化裁治之。桂枝、白芍等量合用，一散一收，邪正兼顾，营卫同调。生姜辛温，助桂枝辛散表邪；大枣甘平，益气补中，扶正以达邪。杏仁、厚朴相伍，宣降肺气以止其咳逆。辛夷、苍耳子、蝉蜕相盟，袪风寒，通鼻窍，利咽喉以治其标。甘草调和诸药，合桂枝、生姜辛甘化阳以实卫，合白芍、大枣酸甘化阴以和营，合杏仁、厚朴以袪痰止咳。然患儿舌尖稍红，为有热之征，且其咽痒不适，故甘草生用，因其有清热之功，又可助蝉蜕利咽也。全方搭配精当，共奏益气补中、调和营卫、发散风寒、宣降肺气之功。方证相合，故药到病除。

启发：

1.桂枝加厚朴杏子汤出自《伤寒论》，原为风寒表证误用下剂后，表证未解而微喘者；或宿有喘病，又感风寒而见桂枝汤证者而设。此患儿虽未见喘促，然其病机同为风寒在表，营卫不和，肺气上逆，故可异病而同治。是故，读书不可死于句下也。

2.原方甘草炙用，此处生用，乃患儿病情所需，三因制宜中“因人制宜”此之谓也。是故，学医当师古而不泥古。

（蔡锦松整理）