第五节　肺　痈

肺痈案

康某，女，43岁。2012年7月1日初诊。

主诉：反复咳嗽咳痰、痰中带血5年余。

现病史：患者于5年前无明显诱因开始出现咳大量脓痰、痰中带血，就诊于福州某医院，确诊为“支气管扩张症”，并住院治疗，后病情反复，迁延不愈。今经友人介绍前来求中医诊治。症见：咳吐大量脓痰，带有血丝，质地稠浊，黄多白少，闻之腥臭，并自述所咯之痰可沉于水底，平素咳嗽多呈呛咳，伴胸胁疼痛，胃脘不舒，口干口苦，大便数日一行，性情急躁，面部散在褐斑，两颧泛红，见杵状指，月经量少色暗，舌偏红暗，苔厚微黄，脉细弦数。既往有“肺结核”病史。

处方：千金苇茎汤合二陈汤加减

芦根15g　冬瓜仁15g　薏苡仁30g　陈皮10g

姜半夏10g　茯苓10g　青黛6g（布包）　藕节15g

甘草3g　桃仁6g　海蛤壳15g（先煎）

6剂，每日1剂，水煎服，日2次。

二诊：2012年7月8日，药后咳吐脓痰略有好转，服药期间血丝渐减，仍有咳嗽，偶有气喘，右胁隐痛，胃脘不适。

处方：千金苇茎汤合小柴胡汤加减

芦根15g　冬瓜仁15g　薏苡仁30g　桃仁6g

柴胡10g　姜半夏10g　蜜紫菀10g　黄芩10g

神曲10g　甘草3g　生姜3片　大枣3枚

生晒参6g（另炖）

12剂，每日1剂，水煎服，日2次。

三诊：2012年7月22日，药后精神转佳，脘胁舒畅，大便日行，但因故情绪波动致呛咳又起，痰味腥臭，未夹血丝，舌苔黄腻。

处方：黛蛤散合温胆汤加减

竹茹15g　枳壳6g　陈皮10g　姜半夏10g

桔梗8g　甘草3g　浙贝母6g　蜜紫菀10g

薏苡仁30g　青黛6g（布包）　海蛤壳15g（先煎）

12剂，每日1剂，水煎服，日2次。

按：患者以咳吐大量腥臭脓痰为主要特点，属中医“肺痈”范畴。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》首载此病，曰“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”。本病多由外感风热，内蕴不解或痰热素盛，蒸灼肺脏，以致热壅血瘀，蕴酿成痈，血败肉腐化脓。

邪热熏蒸，炼液成痰，痰浊瘀结，上干于肺，故见咳吐大量腥臭脓痰；肝郁化热，木火刑金，肺失清肃，气机上逆，故见呛咳连连、时有咯血。证属肝火犯肺、痰热瘀结，方用千金苇茎汤加减。千金苇茎汤原方用苇茎为君，甘寒清浮，专泄肺热，《本草逢原》言“其茎中空，专于利窍，善治肺痈，吐脓血臭痰”。可惜本品福州药肆均已不备，姑以芦根代之。薏苡仁、冬瓜仁清热涤痰，利湿排脓。桃仁活血行滞，散瘀消痈。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，痰浊壅盛，故合二陈汤以增健脾化痰之力。诸药合用，共奏清肺化痰、逐瘀排脓之功。肺者，至清之脏，纤芥不容，有气有火则咳，有痰有血则嗽，故用黛蛤散清泻肝火、化痰止咳，此即“火不息则咳不宁，咳不宁则血不止”。另佐加藕节止血以治其标，藕节乃甘涩性平之品，色白中虚入肺，有止血之功而无留瘀之弊。

二诊咳吐脓痰好转，咯血不再，但右胁隐痛，胃脘不适，转去二陈汤合小柴胡汤，以和解之法斡旋枢机。

三诊呛咳又起，痰腥臭，之前有情绪波动原因，考虑肝火复萌，痰热酿蕴，故用黛蛤散合温胆汤清肝泄肺化痰，并加桔梗、薏苡仁祛痰排脓，浙贝母、蜜紫菀化痰止咳。

（朱立伟整理）