久咳案二

阮某，女，57岁。2016年1月31日初诊。

主诉：反复咳嗽伴黄色黏痰3年余。

现病史：咳嗽咯痰，痰黄黏稠，夜间尤甚，遇风寒加重，咳甚胸痛，鼻流浊涕，口不干苦，夜寐欠安，二便正常，舌淡红有齿印，苔薄白，脉弦。

处方：九仙散加减

桑白皮12g　黄芩10g　杏仁10g　紫菀10g

款冬花10g　五味子10g　干姜6g　细辛1.5g

党参10g　甘草3g

6剂，每日1剂，水煎服，日2次。

二诊：2016年2月16日，药后咳减，仍见少许黄痰、涕，晨起口苦，便可，舌偏红，苔白浊厚，脉弦。

处方：九仙散加减

桔梗10g　黄芩10g　桑白皮10g　紫菀10g

款冬花10g　党参10g　五味子10g　甘草3g

杏仁10g　川贝母10g（冲服）

6剂，每日1剂，水煎服，日2次。

三诊：2016年2月28日，药后症平，痰少清稀，口不干苦，夜寐好转，二便尚可，舌淡红，苔薄白，脉弦细。

处方：小柴胡汤加减

柴胡10g　姜半夏10g　黄芩10g　桑白皮10g

紫菀10g　款冬花10g　党参10g　甘草3g

五味子10g　川贝母3g（冲服）

6剂，每日1剂，水煎服，日2次。

体会：咳嗽虽然病位在肺，但与其他各脏腑相关。肺为气之本，诸气上逆于肺，则呛而咳。陈修园《医学三字经》云：“气上呛，咳嗽生，肺最重，胃非轻。”言明咳嗽不只关系肺脏，尤其是久咳患者，应兼顾脾胃。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，肺为娇脏，易受邪气侵袭，外邪犯肺则肺气上逆而见咳嗽、气喘；患者咳之日久，子病及母，影响脾的功能，运化失司则水饮停于中焦；痰浊蕴肺，日久化热，故痰黄黏稠涕浊。患者年高而命门火衰导致阳气亏虚，于内阳气失于温煦，于外风寒之邪侵袭，内外交困，故夜咳尤甚，遇风寒加重，形成外寒里饮之证候。咳甚胸痛影响睡眠，故夜寐欠安。

治从肺、脾入手，培土生金兼以清肺止咳化痰，桑白皮、黄芩归肺经清泻肺火，桑白皮兼泻肺中水气而平喘；紫菀、款冬花化痰润肺，为治疗咳喘常用药对；杏仁止咳平喘，是治咳喘之要药。患者久咳痰多又遇风寒加重，而干姜、细辛、五味子辛温散邪，以利脾能升清，肺清咳止，又体现了散收结合。年老患者久咳痰多，多兼脾肺气虚，故适以五味子收敛肺气，用党参、干姜温补脾肺之气，以治其本。甘草调和诸药，兼祛痰止咳。复诊时患者诉症状明显缓解，但痰涕较黄、口苦、舌偏红苔浊厚都显示热象明显，故在原方基础上，去辛热之细辛、干姜，加川贝母清热化痰、润肺止咳，桔梗宣肺祛痰利咽。患者痰由浊变稀，表明热欲出，方用小柴胡汤加减。小柴胡汤出自《伤寒论》，第96条云：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或心中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”近代唐容川《血证论》曰：“《内经》云：五脏六腑皆有咳嗽，而无不聚于胃，关于肺，上条分肺胃治已详。兹有一方，可以统治肺胃者，则莫如小柴胡汤。有肺经郁火，亦用此者，以其能宣通上焦，则津液不结，自能下行。”因此，小柴胡汤可用作治疗肺胃有里热之久咳，清在里之郁热，是以《医学三字经》在咳嗽篇中言“兼郁热，小柴平”，故以小柴胡汤加桑白皮、紫菀、款冬花等润肺止咳化痰之品对症治疗。

（靳枫整理）