第一节　《伤寒论》呕吐机理探微

在《伤寒论》中论及呕吐有“呕”“呕吐”“干呕”“吐”等名称，涉及条文79条，遍及所有三阳三阴各病篇。

一、太阳病之呕吐

1.太阳次症呕吐

太阳病之呕吐，作为次要症状而见于太阳病“伤寒”“中风”，如第3条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”以及第12条：“太阳中风……鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”此二者均系邪中太阳之表，太阳经气不利，若影响胃气之和顺，使其气上逆则可见呕。

2.太阳合病呕吐

太阳之病未解向里发展，若同见阳明之证则成太阳阳明合病，其见呕者，如第33条：“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。”是因里气为表病所伤，胃气上逆而致呕。若太阳与少阳证同见则为太阳与少阳合病，亦可见之呕，如第172条：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”其为太阳之表邪并入少阳，邪犯肠则下利，而邪在上胃气上逆则呕。

故太阳之呕，因太阳属表，表证初起可见之呕，为表邪内干于胃，胃气上逆所致，而非主症；进而，太阳表邪向内侵犯阳明则成太阳阳明合病，伤及少阳则为太阳少阳合病，此时，二者之呕已升至主症，然其胃气上逆则更加显现。

二、阳明病之呕吐

1.阳明病表寒里热呕吐

阳明之呕吐，由太阳转属阳明之呕，如第185条：“……伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。”为太阳表证未罢，而里热阻于胃则呕不能食。

2.阳明病少阳邪郁呕吐

为阳明病邪郁少阳致胃气不和者，如第230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。”

3.阳明病胃中虚寒呕吐

阳明本病致呕者，多属虚寒之证，如第194条：“阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也；以其人本虚，攻其热必哕。”及第226条：“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。”胃阳虚寒邪窃据则胃中虚冷，胃气不降则上逆而哕作，哕者，嗳气是也。再如第243条：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。”亦属阳明中寒，胃气上逆而呕。

阳明之呕，因阳明属里，其病性一般认为多为热证、实证，然阳明之呕，除从太阳转属或邪郁少阳外，仲景却以阳明中寒所致为常，以胃中虚冷为其病机，突显仲景“保胃气”之思想，当值临证者深思。

三、少阳病之呕吐

1.呕吐为少阳证之标志

呕吐之病位在于胃，为胃气上逆而致，本应以阳明病中多见，但《伤寒论》中却将少阳之呕列为常见，且仲景还特将“颇欲吐”“不呕”分别作为太阳表证传与不传以及是否属少阳证之标志，如第4条：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”以及第61条：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”其见“不呕”者知病不在少阳。再如第270条：“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。”能食不呕可知胃气尚和，故邪不内传而三阴不受邪。

2.少阳呕吐从太阳转属

其呕可从太阳转属，如第266条：“本太阳病，不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食……与小柴胡汤。”此言表邪向内传途中，处半在表半在里之少阳，其呕因少阳枢机不利，升降失司所致。

3.少阳病呕吐特征

少阳病呕吐其特征为呕剧、次频，从将第96条“伤寒五六日……心烦喜呕……小柴胡汤主之”之“喜呕”列为治少阳病主方小柴胡汤之主证之一以及第103条“……呕不止，心下急……与大柴胡汤下之则愈”之“呕不止”为少阳兼里实之大柴胡汤主证之一，即可见端倪，邪热郁阻胸中，气机不宣，影响于胃，胃逆则呕，胆病及胃是为其病机，此等正点出仲景良苦用心——呕吐较频或不止者常属少阳病。

故少阳之呕，从“不呕”“喜呕”到“脏腑相连”“邪高痛下”等字眼不仅点出呕为少阳病的标志，呕之剧、之频当属少阳，而且还详析了胆胃相关联之病理机理，虽六经皆有呕，然从因从症到论到治俱全者，独见于少阳，故可看出仲景论呕倚重少阳之真谛矣。

四、太阴病之呕吐

太阴病呕吐属其常见之证，故仲景在太阴病提纲即提及呕吐，如第273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”太阴之病多为脾虚湿盛之证，寒犯中焦，胃气上逆则吐。

故太阴之呕，以脾虚不运为特征，常与腹满、食不下等症并见，其阳虚程度较浅，而有别于少阴呕吐。

五、少阴病之呕吐

少阴病呕吐虽有寒热之分，而以属寒者居多。

1.少阴病阳虚阴盛呕吐

少阴阳虚阴盛而致阴寒之邪上逆则见呕吐者，如第282条：“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也……”此少阴病阴盛于下，阳扰于上，正虚邪僭，水火不济而致心烦欲吐不吐。又如第300条：“少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐……”此为阳气外亡而阴邪上逆所致欲吐而非有物真吐。

少阴病阳虚阴盛之呕，多“干呕”，如第315条：“少阴病……干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。”及第317条：“少阴病……或干呕……通脉四逆汤主之。”前者，干呕为阳无所附，欲上脱；后者，干呕属阴盛格阳之证寒气上逆而致，二者之呕，多为有声无物。

少阴病阳虚呕吐，常与下利并见，如第292条：“少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。”为少阴阳复可治之证；而第296条：“少阴病，吐利，躁烦四逆者，死。”却为少阴阴寒独盛虚阳欲脱之极危候，此一“不死”、一“死”可资鉴别。再者第309条：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”其与上第296条文字相似但病情却有天壤之别，是证之呕为寒邪犯胃，胃气上逆所致，而非真阳欲绝可比。

2.少阴病阴虚内热呕吐

少阴病之呕属热者，可见于阴虚水热互结，如第319条：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”为水热互结在里，犯胃则呕。

少阴病呕吐因水而呕，有阳虚水停与阴虚水热互结之不同，如第316条：“少阴病……或呕者，真武汤主之。”其呕为阳虚不能化气，水饮变动不居上犯于胃所致，其与上第319条相比，二者之呕同为因水所犯，却有寒热之不同，故少阴属水火两极之性已显。

故少阴之呕，属寒者多见，常为阳虚重，甚则阳虚欲脱，阴寒内盛之证，其呕常为“干呕”或“欲呕不呕”之有声无物。属热者为阴虚水热互结之证。

六、厥阴病之呕吐

厥阴病呕吐多为寒热错杂之证，而在厥阴病转出少阳时，亦可见有呕吐。

1.厥阴病寒热错杂呕吐

厥阴病寒热错杂呕吐可见于厥阴吐蛔证，如提纲第326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之，利不止。”其食则吐蛔，因于下寒，胃肠虚寒，得食则蛔闻食臭而上出。

2.厥阴病寒格呕吐

厥阴病寒格之呕，如第359条：“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。”为阴寒格阳拒食不纳而吐。

3.厥阴病肝胃虚寒呕吐

厥阴病肝胃虚寒呕吐者可见于厥阴病浊阴上逆作呕，如第378条：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”其呕吐为肝胃寒邪夹浊阴之气上逆所致。

4.厥阴病转出少阳呕吐

厥阴病转出少阳之呕，如第379条：“呕而发热者，小柴胡汤主之。”为脏邪还腑，自阴出阳，厥阴转少阳之证。三见四见，二者一阴一阳，一寒一热，相比之意，明矣。

故厥阴之呕，多属寒热错杂之性，其有上热下寒、阴寒格阳、肝寒夹阴上逆、厥阴转少阳而吐之分。

七、水饮之呕吐

由水而作呕者较多见，可见于六经各病，现特单列而详细论述之。

1.表不解心下水气呕吐

表邪不解心下有水气而见呕吐者，如第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳……小青龙汤主之。”心下为胃所居，其有水气，则胃气因而上逆而致干呕。而心下水气偏里之呕者，如第316条：“少阴病……或呕者，真武汤主之。”其呕为阳虚不能化气，水饮变动不居，上犯于胃所致。若水饮较甚者则为水逆，如第74条：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”此为饮水过多，不能下行，饮入则格拒而致，水入则吐而为水逆之证。

2.水饮停聚胸胁呕吐

水饮停聚胸胁而呕者，如第152条：“太阳中风，下利呕逆……干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”此水停于胸胁，阳气升降之道受阻，胃气上逆则呕。

3.痰饮内停心下呕吐

痰饮内聚于心下而呕者，如第161条：“伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”此伤寒汗下吐后表虽解而中阳气已虚，痰饮内聚而致胃气上逆，则噫气不除。

以上，六经病中均可见水饮呕吐，其皆因水而呕，水可居处于胸胁、心下之等所，水阻气机不利，升降失司是其发病之共同机理。