第一章　重证辨治研究

一、挑战权威法——谈发散思维

“权威”，指在某范围内最有地位的人或事物，它具有使人信服的力量和威望。医学是一门博大精深的学科，具有权威地位的机构和个人自然是很多的。所谓权威机构，多是集中了大量优秀人才和高精设备的高级别医院及科研院所，而所谓权威个人，则是对医学某领域研究最精透，经验最丰富的专家。而作为临床专家，他们的理论认识和治疗手段起码代表了所在地区乃至所处时代的最高水平。而由于当今社会，民众富裕，对医疗服务要求极高，且交通快捷，加上各医院都把自己的顶级专家作为形象和招牌，在临床第一线推出，使大量的病人有了请“权威”诊治的机会和可能。无疑，这是使大批疑难病症得以治愈的重要原因。而如同任何事物都不是绝对的一样，并不是每个病人一经“权威”诊治就必获痊愈，也不是在经“权威”诊治未愈者，则不可能由其他医生治愈。

这本来是一个非常浅显的道理。首先，因为科学是无止境的，人类的认识总是随着科学的进步而不断地深入发展。权威所代表的，只是当时的最高水平，这种水平随时都会因某一新的认识、新的发现和新的实践结果所突破。而这种认识、发现和突破的机遇，并不都只在权威们手里，就临床医学而论，它可能也存在于包括你、我、他在内的所有临床医生的手中。

其次，任何权威都具有学术局限和知识盲端。纵然仅就一病而言，权威也难穷尽其机理认识和应对方法。因此，才有了临床并不鲜见的“小小单方气死名医”类的现象发生。

再次，临床存在诸多影响正确认识的复杂因素，它常干扰权威的视线，造成误诊、误判。几年前我亲历一次让人难以理解的误判。一中年女性于某市级医院拟诊为“肝癌”，转往某大学医学院附属医院，通过一系列检查，耗资万元后，仍诊为“肝癌”。而领诊护士在与其交谈中突有所悟，回去向主管医生汇报后，立即决定免费为她做一次胸部X线检查，结果发现原判为误诊，劝其停用原用西药，找中医诊疗。数年过去了，此病人一直身无大恙。我不了解这个病人就诊检查每个环节的具体情况，当然也无法对技术层面造成误诊的原因做出评判。但这活生生的事实说明，影响权威判断的因素实在太多了。

可见，权威是相对的。他们已登临的高地当然令人仰望，而不论从科学发展的规律性，个人自身的局限性和临床的复杂性哪个方面看，他们诊治无效的患者，都不能作为判定“死证”的理由。

但在临床实践中，不少医生却看不到这些。他们一见大型医院或权威专家诊治无效的病人，立即加以推诿或仅做短暂的应付性治疗。根本不像接诊其他病人一样，对其仔细地辨证论治，当然更不会深入研究“权威”失败的可能原因，并从中寻找新的治法。这其中一是反映了缺乏自信心，再则是由于思维惰性。而凡具思维惰性的人，总是想到一个思路之后就不再思考了，得到一个说得通的解释就不再去探索其他的解释了。因此，凡具思维惰性的医生，在接诊一个被“权威”治疗无效的病人时，根本不可能通过另辟蹊径而超越“权威”。当然也绝不会达到“权威”的水平。他们所忽视的，不仅是任何“权威”都是人，而不是神，甚至也忘记了“尺有所短，寸有所长”这些极为浅显的道理。

挑战权威法，是一种对待问题的态度和方法，并不是治疗疾病的方法。而将它作为诊治疑难病症的一种治法提出，意在强调疑难病的辨治，有时太需要方法学意义的指导和帮助了。平心而论，我在临床接手一些在大型医院住院、经系统治疗无效的病人是常有的事，并且多数都取得了令人惊奇的效果。这其中重要的原因，就在于我从无压力和顾虑，只是不断凭借思维能力，广泛调集自己的知识和经验库存，精确地完成辨证论治的每一个环节。可见，这种疗效的取得，除医疗技术外，方法学的作用是不可低估的。由此，这才将“挑战权威”作为诊治疑难病症的一个重要法则加以介绍。

案一　咳喘、发热（真菌性肺炎）

冯某，男，2岁半。因先天性胆总管闭锁于出生2个月时行肝肠吻合术，7个月大时即发现肝硬化，1岁时做肝移植术。而自此后出现阵发性咳嗽、发热，体温最高可超过40℃。先后辗转于成都、天津、上海、重庆、北京等城市多所全国知名医院诊治，诊为“真菌感染性肺炎”。而疗效均不满意，且出现巨大前阴水疝。坚持服抗真菌进口药“伏立康唑”半年，不仅未能控制，近期以来发作反而更加频繁，发时体温常达40.5℃。自患病以来，患儿也不断服用中药，先后延请中医十数人诊治，均无效果。患儿母亲经北京某医院著名专家推荐转来我处求治。

来诊时患儿咳嗽，哮喘，发热，汗出，每二三天即发一次，平时咳嗽不断，痰稠难出。发时咳嗽甚剧，痰声鸣响，喘息气难接续，高烧不退。消瘦神疲，指纹青紫刺眼，直抵命关，呈完全“透关射甲”之状。阴囊肿大如少年儿童之拳头。唇起痂壳，汗出满头。近期查胸部CT示：双肺多叶多段炎变，右上纵隔旁片状影性质待定。

这是当今临床几乎很难看到的案例。带着先天器质性病变而来，年仅2个月即接受大手术，1岁时即行肝移植，婴幼之躯即痼疾缠身而屡遭手术伤创，此其一。术后引发高烧，哮喘等，迭经治疗完全无效，持续已近1年半，病程绵长，病情顽固，病体极衰，此其二。患儿持续出现的症状，每症都堪称危重，不仅直接折磨着其孱弱之躯，并都可带来生命威胁，此其三。因而，这是一例集重、急、奇、顽于一身之病证。细究其剧烈咳嗽乃因邪羁肺脏，对肺造成持续伤害所致。痰鸣哮响，喘息气难持续，既因于素体伏痰，又因于肺气壅遏，更因于肾之真阴亏损，不能潜纳。高热乃因邪热壅遏，汗出则由肺热蒸迫。而其阴囊肿大如球，则是肺气闭阻，无法行水和肾失主宰，无力主水双重病理作用所导致。

诊为哮喘。辨证为肺经郁热，痰热被肺；肾阴亏耗，肾失摄纳。治以清凉宣肺，滋肾纳气。方用麻杏石甘汤合都气丸加味：

麻黄5g，杏仁10g，石膏10g，炙甘草10g，枇杷叶10g，川贝母3g，天竺黄3g，五味子6g，熟地黄10g，茯苓10g，山药10g，泽泻10g，黄精15g。颗粒剂，每日1剂，沸水冲泡服。

本患大汗出而用麻黄，是因为造成汗出的原因是肺气阻遏，邪热壅迫。而麻黄极长于发散肺经火郁之邪。本证汗出非用麻黄直捣病邪巢穴必不能止，正所谓“不入虎穴，焉得虎子”。而都气丸专治真阴亏损、虚火上炎之面赤（本患表现为唇红），肾虚失纳所致之喘不得卧之证，故联合以用。

上方服完10剂复诊。服药以来已过半月，仅发热1次，热度只到38.9℃，且仅持续4小时。汗出大减，咳喘痰鸣也明显减轻。阴囊水肿消减过半，指纹青紫度大为减退，“透关射甲”之状已除。邪势大泄，续上方15剂。

三诊，15剂服完后，因春节买不到车票，停药近10天，病情小有反复，口渴，喜冷饮。而指纹也仅左侧青紫隐现。古书云，小儿指纹“纯黑如墨证候逆”。患儿指纹由青紫刺眼直透命关而变隐现，说明病情已完全逆转，邪势已由挫败而转全面控制。初诊方加知母10g，马兜铃6g，石膏、熟地黄二药增量至各20g，15剂。

四诊，上诊后体温一直正常，咳喘仅轻微存在，唇痂消失，阴囊接近正常，精神好。续方巩固。

一年又三个月后，患儿因感冒来诊，与前判若两人。其母云，上诊停药后一直未再发病，几日前去上海原就诊医院复查，除右肺实变与支气管扩张外，其他相关各项检查均已正常。

当我在总结这例病案时，深深感到此案经验技术方面所提供的价值应该算是一般的，而其在思维学方面所提供的价值实在是太大了。

首先，这样一个一诊就效，而一效就稳步进展，且能一方到底而收全功的“简单”病患，为何辗转各地，历经2年却不能取得分毫疗效？这里，除外西医体系，中医很可能都按“肺炎”“真菌”或术后疾病等方面考虑了。有的纵然能脱离上述窠臼，可能也见症而忘证，治肺而忘肾，不然喘而汗出用麻杏石甘汤，及“五脏所伤，穷必及肾”“肾虚失纳而生喘”的道理怎么会想不到呢？

第二，具有挑战权威的精神和勇气，才会毫不犹豫地为之诊治，否则怎敢接手有着如此治疗经历的病人呢？

第三，具体研究病情时，全方位解读信息，不囿于西医的诊断，不停于症状表面，思维不限于某点，而是在先天禀赋因素，稚阳之体屡受手术伤创，经年累月的中西医治疗经历，以及多元并存的症象表现等先天、后天时空中反复考量，寻找治法。

因而，似乎可以说，是思维的力量挽救了这个患儿。

案二　肾病综合征

宋某，女，20岁。全身水肿1年多，入某市“三甲”综合医院，住院多日水肿不消，出现大量腹水，体重猛增20多斤，不得已转至某大学医学院附属医院。诊为“肾病综合征（轻度系膜增生）”，经治肿消，而蛋白尿、尿隐血一直不消。出院后一直坚持在该院门诊就诊，医生均以激素维持治疗，迄今已1年多。患者久服激素的副作用已显现，而尿检等病理指征有增无减。该院经治医生已无进一步治疗办法，患者只得从外地专程前来求助中医治疗。

患者现尿检：蛋白1.0g/L，红细胞计数330cell/uL。脉细，舌体偏瘦而质润。辨为正虚邪郁，损伤肾络。处以猪苓汤合归脾汤加味：

黄芪30g，炒白术10g，人参10g，当归10g，甘草10g，茯苓10g，龙眼肉10g，大枣20g，猪苓10g，泽泻20g，滑石20g，山药30g，阿胶10g（烊），雷公藤10g，侧柏叶15g，荆芥10g。水煎，日服1剂，7剂。嘱停服所有其他药。

服完上方21剂后到医院复查，尿蛋白消失，尿中红细胞仅见13cell/uL。上方去雷公藤后，坚持服用共40余剂。再去原医院复查，尿检：蛋白0.2g/L，红细胞26cell/uL。余皆正常，无不适感。继用上方，每三四天煎服1剂，以求巩固。现已逾年，病情从未反复。患者面色红润，精神饱满，月经正常，悉如健康人。

这例病人是“权威”治疗持续1年多，激素治疗无效而再无良方的情况下来诊的。复诊时得知，自服上方开始即自行停用激素。

分析病情，初为水肿，继为虚损。“水为至阴，虚邪之至，害必归阴。”而阴损及阳，久必阴阳俱伤，精气营血皆损，成为虚损。其病位在中焦、下焦，水肿期主涉脏腑为肾，虚损时主涉脏腑在脾。脾失统摄而血溢（尿隐血），脾失固摄而精泄（尿蛋白），血与精的久溢、久泄复伤脾肾，导致病情从症状性正虚变为虚损证候。

治疗之法，遣归脾汤补脾以摄血，益气以固摄，增源以生血。不仅一箭三雕，且其补而不滞的特点极宜于这类由邪郁而致虚，或虚中兼实，或正耗日久、病程较长之患。而方中用猪苓汤则另寓深意。一般书籍将该方功用表述为养阴润燥、清热利水，其实这是本末倒置的。该方利水而防阴伤生燥，利尿而兼导邪泄热，因而适用于局部水停、复有阴伤津亏络损之证。它疏泄湿浊之邪而不伤正气，滋润已耗之阴而不虑助湿。它与归脾汤在此配合应用，针对病证根本而兼顾该患者的特殊性，发挥“损则益之”作用的同时，可将隐伏邪气清除。从而起到中焦、下焦同治，补益、祛邪皆顾的治疗作用。

需要一提的是，方中使用的雷公藤和荆芥二药。雷公藤味辛性凉，能祛风除湿、消肿散积、通经活络，具有抗炎、免疫调节、镇痛、抗肿瘤、改善微循环等功用。故临床除用治风湿性疾病外，还用治系统性红斑狼疮和肿瘤等。因此，从一定程度上讲，它是中药里的激素药。所以，在治疗诸如本例患者在内的一些免疫相关病证时，可酌情加入，以增强疗效。但该药有毒，故：第一，不可久用；第二，每剂不超过10g；第三，体质太虚及孕、产、婴、幼不可用。实践证明，掌握了这三点，即可保无虞。而荆芥一药，一般只用它解表祛风，极少注意其在理血方面的作用。其实《神农本草经》明确标明其能“下瘀血”，李时珍也明确称其能治“吐血，衄血，下血，血痢”。而对荆芥在理血方面的作用述之尤详者，当数陈士铎。他在《本草新编》中说，荆芥“能引血归经，通血脉，逐邪气，化瘀血……”认为对“血过凝滞，荆芥之浮动则易流，所以可行之以归经”。因此，二药的加用，无论从本还是从标考虑，都会协助二方提高总体疗效水平。

上两例的成功医治，体现了挑战权威法。而能够挑战权威，是因为采用了发散式思维。

所谓发散思维，是指根据已有信息，从不同角度、不同方面，进行思考，寻求多样答案的一种思维方式。这种思维方式，不受传统规则和方法限制，而在遇到问题时，尽可能拓展思路，加以解决。发散思维表现于外在的行为即代表个人的创造力，思维越灵活，创造力越强。

以上两例病案，生动而具体地体现了发散思维法。特别是案一，病患为幼儿，病情罕见，1岁即接受肝移植，并且自此即高烧、咳喘等，历经国内多家顶级医院治疗，长时间使用特效进口药……从学术角度看，中医临床既没有参考文献可查，也没有现成经验可资效仿。从病情角度讲，若不冲破思维定式，拓展思维寻求治法，几乎是无药可施的。从治疗经历看，数家顶级医院众多专家屡治不效，在没有特殊设备协助，没有学术团队协力的情况下，敢于接手治疗，是需要很大勇气和信心的。从用药情况看，长期依赖特效进口药都没有控制病情，要从中药中找到比之更具特效的药物几近幻想，而硬要从中加以寻找，是需要特别的学术自信和创造精神的。所幸的是，这一切均以显著的疗效给予明确的回答。这种回答是技术的、学术的，其实更是思维的。它诠释了发散思维在诊治疑难病症时的具体应用，彰显了其在临床中无可取代的重要作用和价值。

发散思维有下述三大特点：

第一，它具有流畅性。可以让我们在很短的时间内产生大量的思路，从而体现着发散思维的爆发性特点。而这对疑难病症临床诊治太重要了。临床时无论急性病人的紧迫性，重证病人的复杂性，还是罕见病人的特殊性，都需要极快地做出决断。而这种决断，很多时候是通过发散思维的作用得以完成的。早年曾治一中年女性，阴道抽掣疼痛，痛剧时牵扯小腹，伴呕吐、身抖，曾昏倒2次，发病已50余天。每隔数日发作1次，发后不适感持续一两天。月经后延，色黑有块，屡经中西医治疗不效。观其形体消瘦，面晦不华。舌质略有瘀斑，脉弦细。细询其常感胸胁满闷，心烦，易怒。前医多以调肝缓急、滋血濡养和祛风止痛治，我研究这些治法当无大错，不效之因在于忽略了气郁血瘀是其主要病机，遂以血府逐瘀汤重加白芍60g、延胡索10g，果3剂而愈。

第二，发散思维具有变通性。它让我们的思维自由驰骋，重新解释信息，强调跨越转化，用一种事物替换另一种事物，从一种类别跳转到另一个类别。从而体现了发散思维是一种极具活跃度的思维方法。它常在冲破传统规则和方法限制的情况下产生创造。这种创造，可能是影响面很大的，也可能仅是改良、改进了某一具体做法的，或者是拓展了某用途的。如临床常使用的小青龙汤，方书普遍把其证定为外感风寒，引动内伏饮邪，从而将外感风寒作为了诱发的第一要素。其实从临床实际看，外感风寒并不是必要的发病条件。它仅在极少患者身上是发病原因，而更多的时候是病性标识和辨证眼目，水饮才是发病的首要原因。所谓水饮，也绝不局限于内在伏饮，那只是拘于体质因素的一种。其他如冒雨行走、游泳涉水、贪食瓜果、暴喝饮料等皆可造成水饮内停，干肺致病。这样，在纠正发病原因的同时，对其“水饮”病机的外延加以扩大，从而使本方的临床应用范围得到了极大扩展。小青龙汤的病位在肺，但仲景列出的呕利噎渴热等“或然症”病位并不在肺，而小青龙汤却能治疗，是其“二级病因”——“气”的缘故。气流全身，水随气行，变动不居，留于何处即现何症，这就是该方证肺经以外症状较多的原因。在重新解读了上述信息后，顺理成章地明确提出小青龙汤临床辨析使用的十字把握法，即水、寒、咳、喘、肿，气、呕、利、渴、噎。其中水是病理基础，寒是病性，咳、喘、肿是主症，而余症皆因于气，多随主证出现，不必单独列为使用指征。

第三，发散思维具有独特性。独特性是自己独具的，就是说发散思维可以让我们别出心裁地产生不同寻常的想法和见解。独特性是产生在流畅性和变通性基础之上的，可以说流畅性和变通性是途径，而独特性是结果。

发散思维要求我们敢于提出新观点和新理论，大胆质疑权威和固有答案，另辟蹊径地找到解决问题快捷有效的新方法。这不仅是“挑战权威法”作为疑难病症辨治法得以确立的思维学基础，其实，我们还应该努力将它推进至医学研究的一种常态思维。