不　　寐

一、脾虚胃滞不寐

单某，男，成年，1961年1月17日初诊。近来睡眠不安，短暂易醒，消化较弱，腹内胀气，大便日行2次，更兼心累，头部昏胀。脉象缓和，舌苔微黄。此脾胃虚弱，传导功能阻滞，胃有积滞。胃不和则睡不安，法宜补脾行气和胃，稍佐育阴安神之品。

党参9克，白术9克，茯神9克，广陈皮6克，化橘红6克，法半夏9克，南藿梗6克，制香附9克，厚朴6克，谷芽12克，山药12克，制首乌9克，炒枣仁9克，炙甘草3克。

4剂。

服上方4剂后，睡眠即转正常。同时胃纳增进，胀气减少，大便日行1次，而心累、头部昏胀现象亦趋缓解。

按：本例消化较弱，腹内胀气，大便日行2次，舌苔微黄，是脾胃虚弱，运化无力所形成的气滞食积之象。《素问·逆调论》曰“胃不和则卧不安”，睡眠不好是由于气滞食积所致，而气滞食积又是由于脾胃气虚所致。心累亦是中气不足，头部昏胀为清阳不升。因此，本例失眠的主要原因是气虚，故以党参、茯神、白术、炙甘草补气扶脾为主，广陈皮、化橘红、法半夏、南藿梗、制香附、厚朴、谷芽、山药等行气运脾，消积和胃为辅，并以制首乌、炒枣仁、茯神等育阴安神以治其标。《伤寒论》平脉法说：“人病脉不病，名曰内虚。以无谷神，虽困无苦。”本例脉象缓和，为无病脉象。虽然也出现了一些病状，病势是不会太严重的。故仅服药4剂，睡眠即转正常，诸症亦告缓解。

二、阴虚肝旺不寐

张某，男，42岁，1964年4月11日初诊。睡眠不好，鼻孔干燥流血，眼结膜充血，腰脊酸痛，头目昏胀。经西医检查，胆固醇250mg/dL以上，脉象弦数而细，舌苔干白不泽。此阴虚肝旺之证，用育阴平肝法。

石决明9克，刺蒺藜9克，白芍9克，焦栀子9克，黄柏9克，青葙子9克，女贞子12克，旱莲草12克，夜交藤15克，生地黄9克，玄参9克，石斛9克，甘草3克。

4剂。

4月25日二诊。服上方4剂后，头目昏胀减轻，睡眠好转，白苔渐退，舌质转润，脉象至数清楚，肝气已得缓和。但尚有恶梦，腰脊仍有些酸痛，食量不旺，再本前法加喊。

石决明9克，菊花9克，丹皮9克，知母9克，玉竹9克，生地黄9克，女贞子12克，旱莲草12克，麦冬9克，玄参9克，夜交藤15克，焦杜仲9克，桑枝24克，蚕砂9克，生谷芽12克，甘草3克。

4剂。

服上方4剂后，诸症尽减，不服安眠药亦能入睡。以后仍用本法以巩固之。

按：本例眼结膜充血，肝连目系，为肝热征象。鼻孔干燥流血，舌苔干白不泽，为热甚伤阴之象。《灵枢·刺节真邪》说：“腰脊者，身之大关节也。”今阴津受伤，关节失其濡养，故腰脊酸痛。阴虚则阳亢，阳热上冲，故头目昏胀。肝藏魂，今为阳热所扰，则不能安卧矣。弦脉为肝郁，数为热，细脉为阴血衰少之象。脉证合参，故本例不寐断为肝经郁热，热甚伤阴，阴虚阳旺所致。治法用刺蒺藜、丹皮以疏解肝郁。用焦栀、黄柏、青葙子、知母、菊花等以清肝热，白芍、女贞子、旱莲草、生地黄、玄参、石斛、玉竹、麦冬等以养阴液，用石决明、蚕砂以平肝息风，用夜交藤以安神。二诊时，因突出反应为腰脊酸痛，食量不旺，故加焦杜仲、桑枝以治腰脊，加生谷芽以健脾胃，由是诸症缓解，睡眠得安。

三、气血两虚不寐

温某，女，44岁，1963年10月4日初诊。曾患肺结核，现未发展。失眠头昏，有时心悸，腹内胀气。舌见微颤，苔薄白，脉象细弱而缓。此气血两虚之象，宜补气养血，兼养心神。

党参9克，白术9克，当归9克，白芍9克，何首乌12克，茯神9克，炒枣仁9克，炙远志3克，炙甘草3克，丹参9克。

3剂。

10月11日二诊。服上方3剂后，心悸头昏俱减，睡眠转好，精神较佳，脉象较前有力，舌苔已化。只自觉腹胀，舌微颤。是中气仍嫌不足，脾运尚不健旺，再本前法加入运脾之品以巩固之。

党参9克，白术9克，当归9克，茯神9克，炙远志6克，炒枣仁9克，厚朴6克，莱菔子12克，广陈皮6克，蔻壳9克，木香3克，炙甘草3克。

3剂。

按：本例因曾患肺结核，气血耗伤，故出现头昏心悸、舌微颤、脉细弱等气血两虚症状。中气不足，则脾运无力，故出现腹内胀气。胃中不和，则睡眠不稳。血不足，则不能安养心神，因而导致失眠现象。故用党参、茯神、白术、炙甘草以补气，用当归、白芍、何首乌、丹参以养心血，加入枣仁、远志以安神定志，标本兼治而取得较好疗效。二诊时，因仍有腹胀，故稍去养血药，再加入厚朴、莱菔子、广陈皮、蔻壳、木香等行气运脾之品以消导之。

四、肝肾阴虚不寐

李某，男，成年，1960年2月29日初诊。失眠较重，心神难以安静，夜间头痛剧烈，自觉肩臂压痛，有如绷带紧束，有时右肋下痛，稍事劳动即全身骨节酸软。脉象弦细，左尺脉沉弱，舌质干红，根部有舌苔。此肝肾阴虚至极，不能濡润筋脉，以致紧缩压迫，宜养肝阴，柔肝气。

女贞子15克，玉竹15克，白芍9克，石决明15克，麦冬9克，生地黄12克，牡蛎15克，何首乌15克，夜交藤15克，郁金6克，甘草3克。

3剂。

3月4日二诊。服上方3剂后，自觉头痛稍减，睡眠多1个小时，脉象亦较前根神稍足。似乎正气渐充，续用前法。

何首乌15克，女贞子15克，白芍9克，石决明15克，天麻3克，生地黄9克，丹皮9克，牡蛎15克，天冬9克，菊花9克，夜交藤15克，鲜石斛9克，甘草3克。

5剂。

3月9日三诊。服上方后，睡眠又有增进，头痛大减，肩臂紧束感亦减轻。脉象稍大而无力，仍以前方加减。

制首乌15克，女贞子15克，石决明15克，天麻6克，生地黄9克，枸杞9克，菊花9克，钩藤9克，甘草3克。

3剂。

琥珀安神片9片，每次吞服3片，临睡前2小时服。

服上方后，睡眠一直稳定，中午晚上皆能正常入睡。

按：本例夜间头痛剧烈，属阴虚头痛范畴。肝主筋，肩臂紧束压痛感是肝阴不足，不能濡润筋脉，使筋脉紧张牵扯疼痛。脉弦为肝郁，细为阴血衰少。肾主骨，肾阴不足，稍事劳动即发生骨节酸软现象。左尺属肾，左尺沉弱亦主肾阴不充。右肋下痛是阴虚肝郁之征。综合脉症，显属肝肾阴虚。阴虚则阳亢，阳亢则心神难以安静，而造成严重的失眠现象，肝郁为其兼证。治法用玉竹、女贞子、白芍、麦冬、生地黄、何首乌、天冬、石斛、枸杞等以滋养肝肾，用石决明、牡蛎、天麻、钩藤、菊花等平肝潜阳。用夜交藤、琥珀以宁心安神。用郁金、丹皮以疏解肝郁。药证相应，故病势逐步好转，而终获痊愈。

五、阴虚肝郁不寐

王某，男，40岁，初诊。常苦失眠，寐多恶梦，易致惊悸，头部昏晕，轻劳即心下悸动，背部酸痛，颜面有时浮肿，右胁胀满不舒，饮食甚少，精神困乏。长期医治，总感效果不大。脉象左大右小，两关微弦。此阴分不足，肝郁克脾之征。首宜扶脾抑肝，以振胃气。待食欲渐进，再行辨证论治。

炒柴胡6克，南藿香6克，鸡内金6克，砂仁6克，沙参9克，白术9克，橘红9克，青皮9克，生谷芽9克，茯神12克，甘草3克。

3剂。

二诊。服药后，情况尚好。胃纳渐增，睡眠比较安定，但脉象忽较虚大。此阳气不潜，阴精亏损之故，改拟养阴潜阳安神和胃法。

沙参15克（米炒黄），山药15克，牡蛎15克，生谷芽15克，何首乌12克，丹参9克，柏子仁9克，茯神9克，枣仁9克（炒），麦冬9克，鸡内金6克，甘草3克。

4剂。

三诊。睡眠时间增长，每次能延至4个小时，食欲渐振，精神转好。惟面部有时尚现浮肿，背痛胁满未除。脉象复见微弦，但不如前期显著。肝气还未条达，阴精尚不充沛，于前方中再加疏肝运脾之品，以期更有好转。

前方去枣仁，加厚朴花、腹皮、刺蒺藜。连服3剂后，病情继续好转，前症已基本消失。

按：本例初诊时，反映头部昏晕、心悸惊悸等，是阴精不充之象。右胁胀满不舒、背部酸痛为肝气郁滞。肝郁则易克制脾土，脾运不健则饮食减少，食停中脘则夜多恶梦。脾不能制水，则颜面有时出现浮肿现象。脉象左大右小，两关微弦，亦是肝强脾弱之征。阴精不足与脾胃不和，都可导致失眠现象。但初诊时的主要矛盾是肝郁克脾，故用柴胡、藿香、砂仁、橘红、青皮等以疏肝行气，用沙参、茯神、白术、甘草以扶脾，用沙参以育阴，用茯神以安神，加鸡内金、生谷芽以健胃消食。由此肝气得疏，脾运转旺，睡眠亦得改善。二诊时，脉象忽转虚大，是阴虚阳亢上升为主要矛盾。故用沙参、山药、何首乌、丹参、麦冬以育阴，用牡蛎、柏子仁、茯神、枣仁以潜阳安神，加鸡内金、生谷芽以兼健胃气，故症状得以缓解。三诊时，加刺蒺藜以疏肝，厚朴花以行气，腹皮以消水，合成一个滋阴潜阳、安神和胃、健脾行水全面兼顾的药方，故病情继续好转，终获痊愈。

六、气虚痰滞

邹某，女，成年，1971年1月6日初诊。患者晚间入睡困难，周身乏力，痰涎涌盛。舌淡苔滑，寸脉较弱。此气虚痰滞之候，用温胆汤加参术治之。

泡参9克，白术9克，茯苓9克，陈皮6克，法半夏9克，竹茹12克，枳实9克，甘草3克。

4剂。

服上方2剂后，即能安眠。服4剂后，诸症尽减。

按：本例舌淡脉弱，周身乏力，是气虚之象。气虚则阳不化水，聚液成痰，故痰多苔滑。气虚易导致脾失健运，胃中不和，睡眠不安。而痰滞易扰乱心神，造成失眠现象。《医宗必读》说：“不寐之故有五，一曰气虚，六君子汤加酸枣仁、黄芪；一曰痰滞，温胆汤加南星、酸枣仁、雄黄末……”本例不寐，气虚复加痰滞，故用温胆汤加泡参、白术，使气足痰消，而睡眠得安。

七、心肺阴亏不寐（风湿性心脏病）

王某，女，成年，1970年5月22日初诊。患者的爱人来家诉病求方。该患者原患风湿性心脏病，随时发生心累心跳，怀孕时两足发肿，分娩后即发生剧烈咳嗽，咳血不止，心累更甚，饮食减少，口舌干燥，晚间不能入睡，已连续几夜未曾合眼。据此症状分析，似属心肺阴亏，阳热上亢。暂拟一方，嘱其试服。以养心肺阴分为主，佐以安神敛肺、止咳止血之品。

沙参12克，玄参9克，麦冬9克，玉竹12克，生地黄9克，知母9克，百合12克，柏子仁9克，夜交藤15克，五味子6克，仙鹤草9克，甘草3克，白前9克，紫菀9克。

试服上方后，效果较好。以后续服10余剂，不但睡眠转好，而且诸症亦得缓解。后加服胎盘粉，即身体恢复健康。

按：该患者原患风湿性心脏病，随时发生心累心跳，似为心血衰少。血液本身即难以达于下肢，加以怀孕耗血滞气，故发为子肿。分娩后，阴血更加耗伤，则心阴更感不足。心藏神，心阴愈亏，则心阳愈亢，神不守舍，而导致通宵不眠。心病传肺，则发为剧烈咳嗽，咳血不止。口舌干燥，饮食减少，亦为胃中阴亏，津液不足，故用沙参、玄参、麦冬、玉竹、生地黄、知母、百合以养心肺，益胃阴，退虚火；用柏子仁、夜交藤以安神镇静；用五味子、白前、紫菀以敛肺止咳；用仙鹤草以止血，因此收到较好的疗效。由于患者失血过多，诸症缓解后，即出现衰弱之象，故以胎盘粉大补气血，以善其后。

八、小结

不寐证原因甚多，以上所举数例，尚不能完全概括。总的说来，不外邪气之扰与营气不足两大原因。正如张景岳所说：“不寐证，虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”所谓邪气之扰大体上可分以下三种情况：

1.外界六淫之邪侵犯人体，使卫气独行于外，行于阳，而不能入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则不能成寐。当审其所受六淫中何邪而辨证论治。

2.胃中积滞，胃不和则卧不安。诸如脾为湿困、饮食停滞、阳明胃实、肝郁脾滞等，都可导致胃中积滞，又易于引起痰火壅遏，扰乱神明，而加重失眠现象。

3.五志化火，阳热上冲，使人不能安眠。又当了解受病的原因、发病的脏腑，而分别论治。

所谓营气不足，亦可分为以下三种情况：

1.阴虚阳亢，营主血属阴，血不养心，则虚烦不寐。阴虚则阳亢，阳亢则易致失眠。但又当了解为何脏阴虚，而分别论治。心阴不足，则心阳易亢，心主神明，神明受扰，则不得安卧。肝阴不足，则肝阳易亢，肝藏魂，魂魄受扰，亦不得安卧。肾阴不足，不但不能上交于心，且肝肾同源，亦易引起肝阳偏亢，而不得安卧。

2.五脏气虚，肝气虚则魂无所附，心气虚则心神不敛，肺气虚则魄失所守，脾气虚则脾失健运，肾气虚则肾火不足，或使中焦虚寒而导致胃中不和，或为阳不化水而形成水饮上冲，此数者都可使人不能安卧。

3.气血两虚所反映出的失眠现象更加严重。

以上所述不寐证型，仅是大体分类。临床上病因交错，当仔细辨认，才不致发生错误。其他如气逆、咳嗽、痛证等，直接影响睡眠，又当察其病因，而对症下药。