咳　　嗽

一、概说

咳嗽也是一个由神经管理的反射动作，当呼吸系统的黏膜受到刺激便可通过神经的传导而引起咳嗽。这种刺激可能是呼吸道中所积蓄的排泄物，或落入呼吸道的某种异物，或是在呼吸道的黏膜有溃烂和水肿的情况下，或者是在呼吸道的外围有压迫时，如支气管淋巴结肿大、主动脉瘤等都能引起咳嗽。其他如喉部神经受压迫，或胸膜、腹膜受到刺激，以及吸入含灰尘的空气和煤烟等原因也可以引起咳嗽。

由于咳嗽能够把呼吸道及肺泡中多量的分泌物以及落入呼吸道的所有异物清除出去，所以咳嗽在生理上的意义是一种有益的反射。

不过有一些原因所引起的咳嗽动作，往往是丧失了咳嗽本身的顺应性作用，例如胸膜和腹膜受到刺激所引起的咳嗽，这就不是清洁呼吸道路所能解决问题的，像这样的咳嗽就只会造成患者的痛苦。此外如由于肺中空气压力经常过高所致的持续性咳嗽，可使肺泡壁破裂而引起膨胀，造成所谓肺气肿现象。并且咳嗽又可使血液循环受到剧烈破坏，这是因为肺中压力过高，降低了胸廓的吸引作用，同时也妨碍了血液在静脉中正常的流动，因而在咳嗽时就可产生静脉瘀血和发绀现象。又因为咳嗽的震动会妨害睡眠，因而使患者得不到充分的休息。在这些情况下，咳嗽就显然是一种影响健康的症状，因此我们也就不能不注意怎样使咳嗽减轻并做到消除咳嗽。但是必须指出，对于咳嗽患者的处理，切忌单纯地采用镇咳的方法，最根本的办法还在于治好那种发生咳嗽的疾病。

咳嗽患者一般多吐痰（也有干咳无痰的），痰的性质不一，有的痰的性质是稀薄的黏痰，这是由于气管黏膜所分泌的黏液过多而成。有的痰的性质是黏液脓性，这是由于气管化脓的缘故。有的痰则完全是黏性，这是由于肺组织受到损害，痰中含有大量纤维成分的缘故。在临床时辨别咳嗽的有痰、无痰或痰的稀稠，对于正确诊治咳嗽患者是大有帮助的。

中医文献上对于咳嗽类病证在很早以前就有了比较详细的记载，如《素问·咳论》载有五脏六腑咳嗽（注一），张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气》等篇里，也记载有各种不同疾病所引起的咳嗽症状，并还列有一定的治疗方法。隋代巢元方《诸病源候论》更将咳嗽列为十种（注二），这都是古代医家在临床上对于咳嗽疾病的分类。这些分类的病名，有的是以病因来命名的，如“风咳”“寒咳”之类，但大多数咳嗽如“胃咳”“胆咳”“小肠咳”“大肠咳”“膀胱咳”等则是根据咳嗽时合并出现的一些症状或者是由于咳嗽过剧所引起的一些症状来命名的。

由于《内经》和巢氏《诸病源候论》对咳嗽病的分类过于繁复，并且有些病名又不太切合实际，所以近代的医家已不大赞同这种学说，如张介宾《景岳全书》说：“咳嗽一症，窃见诸家立论太繁，皆不得其要，多致后人临证，莫知所从，所以治难得效。以余观之，则咳嗽之要，止惟二证。何为二证，一曰外感，一曰内伤而尽之矣。”喻嘉言《医门法律》也说：“凡治咳不分外感内伤，虚实新久，袭用清凉药，少加疏散者，因仍苟且，贻患实深，良医所不为也。”张、喻两氏认为诊断咳嗽，首先应分辨外感内伤以及新、久、虚、实来分别论治，这种分类的方法，不特简明扼要，并且和中医诊疗一般疾病的基本理论，即辨别“表、里、虚、实、寒、热”是完全一致的。所以截至目前，中医界对于咳嗽的辨证论治，着重在分清咳嗽的寒、热、虚、实，而不必一定要以古代所定的病名来作为诊疗的标准。

注一：五脏六腑咳嗽：《素问·咳论》曰：“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。”“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹。”“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。”“脾咳之状，咳则右胁下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。”“肾咳之状，咳则肩背相引而痛，甚则咳涎。”“脾咳不已，则胃受之，胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出。”“肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁。”“肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗矢。”“心咳不已，则小肠受之，小肠咳状，咳而失气，气与咳俱失。”“肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。”“久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮。”

注二：十种咳嗽：巢氏《诸病源候论·咳嗽病诸候》曰：“一曰风咳，欲语因咳言不得竟是也。二曰寒咳，饮冷食，寒入注胃，从肺脉上气，内外合，因之而咳是也。三曰支咳，心下坚满，咳则引痛，其脉反迟是也。四曰肝咳，咳而引胁下痛是也。五曰心咳，咳而唾血，引手少阴是也。六曰脾咳，咳而涎出，续续不止，引少腹是也。七曰肺咳，咳而引颈项，而唾涎沫是也。八曰肾咳，咳则耳聋无所闻，引腰脐中是也。九曰胆咳，咳而引头痛口苦是也。十曰厥阴咳，咳而引舌本是也。”

二、随证治疗

1.外感性咳嗽之治疗

外感性咳嗽包括感受风寒及一般具有咳嗽症状的呼吸道的急性传染病。对于此类咳嗽，历来医家有主张随季节的不同而分别论治的，如《丹溪心法》说：“春作是春升之气，用清凉药，二陈加薄、荆之类。夏是火气炎上，最重用芩、连。秋是湿热伤肺，冬是风寒外来。”王纶《明医杂著》也说：“春若伤风咳嗽，鼻流清涕，宜辛凉解散。夏多火热炎上，最重宜清金降火。秋多湿热伤肺，宜清热泄湿。冬多风寒外感，宜解表行痰。”这种因时制宜、分别用药的学说，本是中医学术上的一个特色，在诊疗上自有一定的参考价值，但在注意时令气候的同时，更重要的还是要结合临床症状，如戴思恭《证治要诀》说：“感风而嗽者，恶风有汗，或身体发热，或鼻流清涕。”“感寒而嗽者，恶风无汗，或身体发热，或鼻流清涕。”“若风寒俱感而嗽者，或恶风无汗，或恶风有汗，头痛身疼，鼻塞熏眼，涕泪稠黏。”“感暑而嗽者，自汗烦渴，或带寒而垢。”“感湿而嗽者，身体痛重，或汗或小便不利。”“热嗽咽喉干痛，鼻出热气，其痰嗽而难出，色黄而浓，或带血缕，或带血腥臭，或坚如蚬肉，不若风寒之嗽，痰清而白。”喻嘉言《医门法律》也说：“六气主病，风火湿热燥寒，皆能乘肺，皆足致咳……风乘肺咳，汗出头痛，痰涎不利。火乘肺咳，喘急壅逆，涕唾见血。热乘肺咳，喘急面赤，潮热，甚者热甚于中，四末反寒；热移于下，便泄无度。燥乘肺咳，皮毛干槁，细疮湿痒，痰胶便秘。寒乘肺咳，恶寒无汗，鼻塞身疼，发热烦躁。至于湿痰内动为咳，又必因风因火因热因燥因寒，所夹各不相同，至其乘肺则一也。”

参考上述文献，可见外感咳嗽亦有各种不同之性质，此等不同性质之症象，大别之不外寒热两途。其属于寒性者，如症见咳嗽，喉痒，鼻塞，清涕，头痛，脉浮，治宜辛凉解表，常用方剂如杏苏散，又如症见恶寒，头痛，呼吸不利，咳逆依息不得卧，或干呕心悸者，治宜逐饮降逆，常用方剂如小青龙汤。其属于热者，如症见咳嗽气逆，咽喉干痛，声音嘶哑，稠痰难出，发热口渴，面赤气粗，脉浮数有力者，治宜清凉解散，轻者用桑菊饮，重者用桑菊饮加石膏、知母。又如热甚充血，血管破裂，症见咳嗽吐血者，治宜凉血解热，常用方剂如犀角地黄汤加知母、贝母。其他如外感初起，咳嗽甚剧，而寒热症象又不甚显著者，则以宁肺镇咳为主，常用方剂如止嗽散（处方附后）。

杏苏散

组成：苏叶二钱，半夏三钱，茯苓三钱，前胡三钱，桔梗三钱，枳壳三钱，甘草一钱，生姜三钱，大枣二枚，陈皮三钱，杏仁三钱。

主治：头痛恶寒，咳嗽痰稀，鼻流清涕，脉弦无汗。

小青龙汤

组成：麻黄一钱五分，白芍三钱，干姜一钱五分，炙甘草一钱五分，细辛一钱，桂枝一钱五分，五味子一钱五分，半夏一钱五分。

主治：咳嗽喘急，肺胀胸满，鼻塞流涕，或咳逆依息不得卧者。

桑菊饮

组成：杏仁二钱，连翘三钱，薄荷一钱五分，桑叶四钱，菊花二钱，桔梗二钱，甘草一钱，苇根四钱。

主治：外感咳嗽，身不甚热，口燥咽干，脉浮数者。如脉搏洪大有力，症见面赤气粗，烦渴汗出者，即于本方中加生石膏三钱、知母三钱。

犀角地黄汤加知母贝母方

组成：犀角一钱，生地黄三钱，丹皮二钱，白芍三钱，知母三钱，贝母三钱。

主治：咳嗽热重，痰中带血，躁扰烦渴，脉洪数者。

止嗽散

组成：桔梗三钱，荆芥三钱，紫菀三钱，百部三钱，白前三钱，甘草一钱，陈皮二钱。

主治：外感咳嗽，微热有痰，鼻塞，清涕，脉浮数者。

2.内伤性咳嗽之治法

诊疗内伤性咳嗽，必须与外感性咳嗽有所鉴别，关于二者的鉴别方法，张介宾《景岳全书》曾指出：“盖外感之嗽，必因偶受风寒，故或为寒热，或为气急，或为鼻塞声重，头痛吐痰，邪轻者脉亦和缓，邪甚者脉或弦洪微数。但其素无积劳虚损等证，而陡病咳嗽者，即外感证也。若内伤之嗽，则其病来有渐，或因酒色，或因劳倦，必先有微咳而日渐以甚，其证则或为夜热潮热，或为形容瘦减，或两颧常赤，或气短喉干，其脉轻者亦必微数，重者必细数弦紧。盖外感之嗽其来暴，内伤之嗽其来徐；外感之嗽因于寒邪，内伤之嗽因于阴虚；外感之嗽可温可散，其治易，内伤之嗽，宜补宜和，其治难，此固其辨也。然或脉证素弱忽病外感者有之，或形体素强，而病致内伤者亦有之，此中疑似，但于病因脉色中细加权察，自有声应可证。”

张景岳不仅对一般外感与内伤的咳嗽提出了辨别的原则，同时更指出二者之间尚有一些疑似证候，必须于病因脉色中，细加权察，才能辨别清楚。这种进一步分析疾病的方法确实是非常可贵而且值得学习的宝贵经验。按：内伤咳嗽系概括各种慢性咳嗽疾病（如慢性支气管炎，支气管扩张，肺脓肿，肺结核等），此类咳嗽，大多皆属虚证，其中又可分虚寒与虚热两种，属于虚寒者，症见咳嗽喘促，胸腹痞满，痰涎呕恶，溏泄畏寒，脉搏细弱无力。治疗此等证候，不必专治咳嗽，可采用温补阳气的方法而咳嗽自能减轻，常用方剂如金水六君煎、右归饮。属于虚热者，症见咳嗽声哑，痰胶便秘，喉痛口疮，烦躁不宁，甚则潮热喜冷，咳唾脓血，脉搏或为弦细，或见芤数，此等症状，多系咳嗽日久，肺液干枯，肺脏痿缩或肺脏组织坏死所致。前代医家认为“水亏于下，火炎于上，以致火烁肺金而为咳嗽”，即是指的此类咳嗽。故治疗此类咳嗽，切忌使用香燥动气药剂，惟宜甘润养阴，兼用清火之药以存津液，常用方剂如加减一阴煎、养阴清肺汤。如咳嗽脓血，气味腥臭者，可用千金苇茎汤以清肺排脓（处方附后）。至于久咳羸瘦，已呈痨症者，则应按照痨瘵门中所列方剂处理，兹不重述。

金水六君煎

组成：熟地黄三钱，当归一钱，茯苓二钱，半夏二钱，甘草一钱，陈皮二钱，党参三钱，白术二钱。

主治：脾肾虚寒，水泛为痰，或年迈，体虚血气不足，咳嗽呕恶，痰多喘急，脉细弱者。

右归饮

组成：熟地黄三钱，山药二钱，杜仲二钱，枸杞二钱，枣皮一钱，甘草一钱，肉桂一钱，制附片三钱。

主治：咳嗽痰多，气短心悸，倦怠少神，不思饮食，脉细无力。

养阴清肺汤

组成：生地黄五钱，麦冬三钱，白芍二钱，贝母二钱，丹皮二钱，薄荷一钱，玄参四钱，甘草一钱。

主治：虚热咳嗽，咽干口燥，喉痛声嘶，稠痰难出，脉搏细数。

加减一阴煎

组成：生地黄二钱，白芍二钱，麦冬二钱，熟地黄三钱，炙甘草一钱，知母一钱，地骨皮一钱。

主治：咳嗽日久，口咽干痛，潮热汗出，脉虚数者。

千金苇茎汤

组成：苇茎一两二钱，薏苡仁三钱，冬瓜仁三钱，桃仁三钱。

主治：咳有微热，烦满，胸中甲错，吐唾脓血，脉弦滑者。

复习思考题

1.试述咳嗽在生理上的作用。

2.咳嗽过剧对身体有何损害？

3.外感性咳嗽有哪些主要症状？应如何治疗？

4.内伤性咳嗽有哪些主要症状？应如何治疗？