黄　　疸

一、概说

黄疸这个名称，在中医文献上很早就有所记载。《内经》上说：“溺黄赤安卧者黄疸，已食如饥者胃疸，目黄者曰黄疸。”“身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。”据此，可见古人所谓的黄疸，是人体皮肤、黏膜和体液呈现黄色的一种症状，而不是固定指的某一种疾病。古代医家也知道发生黄疸的原因很多，《内经》上说：“湿热相搏，民病黄瘅。”就是说黄疸可以由不良气候所诱发。《金匮要略》把黄疸分为谷疸（注一）、酒疸（注二）、女劳疸（注三）三种，就是说伤食、嗜酒、虚损等因素都可以诱发黄疸。其他如《伤寒论》里的发黄（注四）、巢氏《诸病源候论》记载的急黄（注五）更说明黄疸可见于急性热病。明代戴思恭《证治要诀》又指出失血及病后每易发生黄疸（注六），这些从临床上所得出的概念，都是极为可贵的经验。只不过古人对于生理、病理方面，不可能有更为具体的了解，因此，关于黄疸的成因，我们必须结合现代科学知识，进一步明确以下两点。

（一）胆红素的循环

食物中的蛋白质，经过消化道分解作用进入血循环，在骨髓内制造成为红细胞。当红细胞在网状内皮系统内破坏以后，就变成绿血红素，绿血红素中的铁很容易脱离，脱离后即与血球蛋白相结合而成胆红素蛋白存于肝细胞中，经肝细胞作用，将所含的蛋白分子解离，胆红素即成胆红素钠，由胆汁中排出，存于胆囊内，经大肠时，受细菌还原作用，形成一种无色的化合物尿胆原，大部分尿胆原在大肠下部氧化为橘红色的尿胆素，随粪便排出，小部分尿胆原被大肠吸入血循环，由门静脉运回肝，再氧化为胆红素，又进入胆汁排到肠内。仅有极少量的尿胆原经过肝脏时可直接经肝静脉入全身循环由肾排出。这样就完成了胆红素的正常生理循环，由此便可以知道当胆管或胆汁制造场所有病变时，血中就会存在过量的胆红素，致使皮肤、黏膜及组织发黄的现象而成黄疸。

（二）发生黄疸的原因

通常100CC的血内，含胆红素平均不到0.25mg，超过2mg时，便要发生黄疸。原因有下列三种：

1.溶血性黄疸　又称肝前性黄疸，这种黄疸因红细胞破坏过多，胆红素制造旺盛，血液中存有过量之胆红素。

2.肝细胞性黄疸　又称肝内性黄疸、中毒性黄疸、发炎性黄疸，这种黄疸系因细菌或病毒的毒素，以及有机、无机化学毒物的影响使肝细胞损伤或坏死，不能分解并排除胆红素，以致胆汁流入血内而成黄疸。

3.阻塞性黄疸　又称肝后性或肝外性黄疸，这种黄疸由于胆管阻塞，如管腔堵塞，管壁肿胀，或管外肿物压迫等，致胆汁不能正常排泄，胆汁的诸成分重行吸收入血而成黄疸。

上述的三种原因，也就是现代对于黄疸的分类，根据这样的分类，再回顾古代医家对于黄疸的学说，便可看出有很多地方都可以结合起来的。例如从前所谓的谷疸，就是由伤食所引起的消化系统的病变，尤其是十二指肠的病变，引起胆道梗阻，胆汁不能正常地排入肠道，因而发生逆流作用，渗入血液形成黄疸。这种黄疸属于阻塞性黄疸。还有所谓酒疸，乃是由于嗜酒者的慢性酒精中毒，致肝细胞受伤，胆汁的制造功能发生障碍，降低了血中胆红素的排泄，遂发生黄疸。这种黄疸属于肝细胞性黄疸，此外，如伤寒发黄、急黄等，系指急性热病所呈现的黄疸，这是由于细胞或病毒的毒素损害肝细胞所形成的，所以也属于肝细胞性黄疸。另外还有女劳疸，《金匮要略》上说：“腹如水状，不治。”如果就从腹水的症状来看，女劳疸颇似肝癌或肝硬化末期的现象，这是肝实质发生病变所呈现的黄疸，病势最为严重，所以古人称为“不治之症”。至于戴思恭所说的失血或病后发黄，则与现代的溶血性黄疸完全符合。

注一：谷疸：《金匮要略·黄疸病脉证并治》曰：“风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。”“阳明病脉迟者，食难用饱，饱则发烦、头眩、小便必难，此欲作谷疸。”“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸，茵陈蒿汤主之。”

注二：酒疸：《金匮要略·黄疸病脉证并治》曰：“心中懊而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。”“夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。”“酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹满如吐，鼻燥，其脉浮者先吐之，沉弦者先下之。”“酒疸，心中热，欲吐者吐之愈。”“酒黄疸心中懊或热痛，栀子大黄汤主之。”

注三：女劳疸：《金匮要略·黄疸病脉证并治》曰：“额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸。腹如水状，不治。”“黄昏日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之。膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸，其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治，硝石矾石散主之。”

注四：伤寒发黄：《伤寒论》曰：“阳明病发热汗出，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，自必发黄，茵陈汤主之。”“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之。”“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”“伤寒身黄发热，栀子蘖皮汤主之。”“伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。”

注五：急黄：巢氏《诸病源候论·急黄候》曰：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄。有得病即身体面目发黄者，有初不知是黄，死后变黄者。其候得病但发热心战者是也。”

注六：失血及病后发黄：戴思恭《证治要诀》曰：“诸失血后多令面黄，盖血为荣，面色红润者，血荣之也，血去则面色黄色。”“病疟后多黄，盖虐谓之脾寒，脾受病，故色见于面。”

二、随证治疗

黄疸最显著的征象就是皮肤、黏膜发黄，在皮肤上可以见到浅黄、橙黄、褐色等深浅不一的黄色，最容易看出有黄疸的地方是眼球巩膜。其他皮肤症状每可见到发痒、湿疹等。消化系统方面，常有食欲不振、口渴、呕吐、大便秘结等征象，如为完全阻塞性黄疸，大便几全无黄色而成灰白色。如为发炎性的黄疸，消化系统的症状更为显著，肝、脾都常常肿大而有压痛的感觉，如为阻塞性或发炎性的黄疸，小便的黄色一定加深，呈浓黄色或暗赤色（如将小便盛于玻璃管内用力振荡，可见有黄色泡沫）。如为溶血性黄疸，大小便则有显著的改变。中医诊治黄疸，也是根据这些临床上的征象以辨别其为阴黄或阳黄，从而予以各种不同的治疗。元代王海藏说：“阴黄其症身冷，身如熏黄，色黯，终不如阳黄之明如橘子色。”明代张景岳说：“黄疸大法，总不出阴阳二证，大都阳证多实，阴证多虚，阳黄证，因湿多成热，热则生黄，此即所谓湿热证也。其证必有身热，有烦渴，躁扰不宁，或消谷善饥，或小水热痛赤涩，或大便秘结，其脉必洪滑有力，其证不拘表里，或风湿外感，或酒食内伤，皆能致之，但察其元气尚强，脾胃无损，而湿热果盛者，宜直清火郁、利小便，湿热去而黄自退，治此者本无难也。阴黄证，则全非湿热，而总由血气之败，盖气不生血，所以血败，血不华色，所以色败，凡病黄疸而绝无阳症阳脉者，便是阴黄，其为病也，必喜静而恶动，喜暗而畏明，凡神思困倦，言语轻微，或怔忡眩晕，畏寒少食，四肢无力，或大便不实，小水如膏，乃脉息无力等症，悉皆阳虚之候，此与湿热发黄者反如水炭，使非速救元气，大补脾肾，则终无复原之理。”根据这样的记载，可见阳黄是属于急性发热的发炎性的黄疸，它是以身热、黄色鲜明、口渴、便秘、小便短赤、脉数等现象为特征。阴黄是属于慢性无热的非炎性的黄疸，它是以身无热、怯冷、黄色秽暗、便溏、小便清白、精神倦乏、脉沉迟等现象为特征。从疗效和预后来说，大抵阳黄易治，见效迅速；阴黄难治，逾期较缓。至若黄疸患者形如烟熏，摇头直视，鼻出冷汗，环口黧黑，油汗发黄，久黄变黑，或腹胀有水等皆为严重之征，预后每多不良，这是在临床上必须留意的。治疗黄疸的原则，阳黄以发汗、利尿、退热、利疸、通便等方法为主，阴黄则以亢奋健胃、养血和血为法。兹将治疗黄疸常用的有效药物及方剂分述如后。

（一）治疗黄疸的药物

发汗：桂枝、麻黄、生姜。

利尿：泽泻、猪苓、茯苓、车前仁、茵陈、白术、薏苡仁、赤小豆。

退热：栀子、黄柏、黄芩、黄连、连翘、龙胆草、葛根、柴胡。

利疸：茵陈、栀子、牛胆、猪胆。

通便：大黄、芒硝、枳实、厚朴。

亢奋健胃：肉桂、干姜、生姜、附子、人参、苍术、白术、豆蔻、陈皮、半夏。

养血和血：白芍、当归、黄芪、丹皮、郁金、乱发、猪膏。

（二）治疗黄疸的方剂

1.麻黄连翘赤小豆汤

处方：麻黄二钱，连翘三钱，杏仁三钱，赤小豆三钱，甘草一钱，大枣二枚，生姜三片，生梓白皮三钱（如无以茵陈代之）。

水煎服。

主治：急性黄疸。黄色鲜明，恶寒，发热，身痛，无汗，脉浮数。

2.茵陈五苓散

处方：茵陈三钱，桂枝二钱，白术三钱，茯苓三钱，猪苓二钱，泽泻二钱。

水煎服。

主治：黄疸。小便不利，大便溏，恶寒，发热，渴喜热饮，食欲不振。

3.茯苓渗湿汤

处方：茵陈四钱，茯苓三钱，猪苓二钱，泽泻二钱，白术二钱，陈皮二钱，苍术二钱，黄连二钱，山栀二钱，秦艽二钱，防己二钱，葛根二钱。

水煎服。

主治：黄疸。恶寒发热，头痛身痛，呕吐，渴欲饮水，不能食，小便不利。

4.茵陈蒿汤

处方：茵陈三钱，栀子三钱，大黄二钱。

水煎服。

主治：黄疸。发热，身黄如橘子色，渴欲饮水，小便不利，头部有汗，身无汗，腹微满者（本方治小儿急性发黄、有以上诸症者，效果尤为良好）。

5.栀子柏皮汤

处方：栀子三钱，黄柏三钱，甘草一钱。

水煎服。

主治：急性黄疸。身热不甚，外无可汗表症，内无可下里症，即直以此方清热利湿。

6.圣济茵陈汤

处方：茵陈三钱，柴胡三钱，黄芩三钱，龙胆草三钱，枳实二钱，栀子三钱，升麻一钱，大黄二钱。

水煎服。

主治：黄疸。发热，食后眩晕，心中怫郁不安，胸腹胀闷，脉数有力。

7.大黄硝石汤

处方：大黄三钱，黄柏三钱，硝石三钱，栀子三钱。

水煎服。

主治：黄疸。腹满胀硬，小便不利而赤，自汗，脉沉实者。

8.消黄去疸汤

处方：茵陈三钱，薏苡仁五钱，车前仁五钱，茯苓五钱，肉桂五分。

水煎服。

主治：黄疸。身无大热，小便不利，食欲不振，脉沉。

9.郁金散

处方：郁金一两，牛胆一枚（干者），麝香五分。

共研细末，每服五分，一日二三服，白水下。

主治：黄疸日久不愈，食欲不振，腹胀，气急。

10.小建中汤

处方：桂枝三钱，炙甘草三钱，大枣三钱，白芍六钱，生姜三钱，胶饴一两。

水煎服。

主治：体虚发黄。无表里证，羸瘦食少，小便不利。

11.桂枝加黄芪汤

处方：桂枝三钱，白芍三钱，生姜三钱，甘草二钱，黄芪三钱，大枣二枚。

主治：体虚发黄。畏寒，身痛，食欲不振，精神困倦，脉浮缓。

12.猪膏发煎

处方：猪膏半斤，乱发如鸡子大三枚。

发和膏中煎之，发消药成，分二次服。

主治：慢性黄疸。肌肉消瘦，腹胀满，小便难。

13.硝石矾石散

处方：硝石（熬黄）、矾石（烧）各等分，研细为散，每服一钱，大麦粥汁和服，日三服。

主治：阴黄日久不愈，腹胀有水，或腹中有硬块。

14.茵陈四逆汤

处方：茵陈三钱，附子五钱（炮），炙甘草二钱，干姜三钱。

水煎服。

主治：阴黄。四肢逆冷，自汗，脉细无力，困倦嗜卧。