古案篇

遇寒受惊痛难愈，神医奇方妙回春

原文：东垣治一妇，年三十余，每洗浴后，必用冷水淋身，又尝大惊，遂患经来时，必先小腹大痛，口吐涎水。经行后，又吐水三日，其痛又倍，至六七日，经水止时方住，百药不效。诊其脉，寸滑大而弦，关尺皆弦大急，尺小于关，关小于寸，所谓前大后小也。遂用香附三两，半夏二两，茯苓、黄芩各一两五钱，枳实、延胡、丹皮、人参、当归、白术、桃仁各一两，黄连七钱，川楝、远志、甘草各五钱，桂三钱，吴茱萸一钱五分，分十五帖，入姜汁两蚬壳，热服之。后用热汤洗浴，得微汗乃已。忌当风坐卧，手、足见水，并忌吃生冷。服三十帖痊愈。半年后，因惊扰，其病复举，腰腹时痛，小便淋痛，心惕惕惊悸，意其表已解，病独在里。先为灸少冲、劳宫、昆仑、三阴交，止悸定痛。次用桃仁承气汤大下之，下后用醋香附三两，醋蓬术、当归身各一两五钱，醋三棱、延胡索、醋大黄、醋青皮、青木香、茴香、滑石、木通、桃仁各一两，乌药、甘草、砂仁、槟榔、苦楝各五钱，木香、吴茱萸各二钱，分作二十帖，入新取牛膝湿者二钱、生姜五片，用荷叶汤煎服愈。

震按：冷水淋身致病，似宜温经散寒，后因惊忧复病，似宜调气安神，乃前则寒药多于热药，继则灸心与心包络、膀胱及脾之穴，即能止悸定痛。痛已定而复用桃仁承气大下之，立法甚奇。且前用参，后不用参，而大下之后又用棱、术、桃、黄、槟等二十帖，几如国手下子，不可思议，诚非明季清初诸医所能及也。（《古今医案按》）

白话解读

元代名医李东垣［李杲，字明之，真定（今河北省正定）人，晚年自号东垣老人，生于1180年，卒于1251年。他是中国医学史上“金元四大家”之一，是中医“脾胃学说”的创始人。他十分强调脾胃在人身的重要作用，因为在五行当中，脾胃属于中央土，因此他也被称作“补土派”］，曾治愈过一位30多岁孕龄期妇女。其平时每次洗澡之后习惯再用冷水冲淋全身才觉得舒爽，几个月前突然冷水冲身后又受到惊吓，之后月经时出现小腹剧烈疼痛，伴恶心、呕吐清水，持续3天，浑浑不可终日。随着月经来潮，痛经越来越厉害，直至经期结束才罢休（6～7天的时间令人痛苦不堪）。后来去看了医生，并且吃了好多药，但效果并不明显，于是找到李东垣。李东垣为其诊脉后发现，她的脉寸部滑大而弦，关脉、尺脉皆弦大而急，但尺脉小于关脉，关脉又小于寸脉，故给予疏肝理气化痰、活血化瘀止痛之法。

处方：香附三两，半夏二两，茯苓、黄芩各一两五钱，枳实、延胡索、丹皮、人参、当归、白术、桃仁各一两，黄连七钱，川楝子、远志、甘草各五钱，肉桂三钱，吴茱萸一钱五分，开了15剂，嘱咐患者煎好后加入姜汁两勺，趁热服下。服药后洗个热水澡，让身上微微出汗即可。切忌再坐卧受风，不要用凉水洗手、洗脚，不要吃生冷食物。

患者服药30剂后，痛经痊愈。没想到半年之后因受到惊吓而痛经复发，伴心慌、胆小、小便淋沥涩痛。李东垣认为，患者表证已解，病主要在里，便予艾灸与药物合用，先灸少冲、劳宫、昆仑、三阴交这几个穴，通过艾灸止痛、定惊；再服桃仁承气汤下血逐瘀，又开具处方：醋香附三两，醋蓬术、当归身各一两五钱，醋三棱、延胡索、醋大黄、醋青皮、青木香、茴香、滑石、木通、桃仁各一两，乌药、甘草、砂仁、槟榔、苦楝各五钱，木香、吴茱萸各二钱，20剂，煎药时加入鲜牛膝两钱、生姜五片，用荷叶汤煎服，患者服药后痊愈。

俞震按：患者因为冷水淋身受寒致病，以外感寒湿之邪为主，应用温经散寒的方法得到了有效治疗，但后来因惊扰而再次发病，主要为情志内伤，因此应调气安神，先用灸法灸心包络、膀胱及脾经之穴，以缓解惊悸并定痛。疼痛解除后，再用桃仁承气大下瘀血，起到了很好的疗效。前方用人参，后方不用人参，大下之后又用三棱、莪术、桃仁、黄连、槟榔等这些活血破血的药物，共计服用了20剂，使瘀血得去而功效显著，就像国手下棋一样运用自如。由此可见，李东垣的医术如此高超，是一般医家所不能比拟的。

从这个医案可以看出，治疗痛经最重要的是辨证准确。不同的时期，即使是同一患者，对于痛经也要做到审因论治。上案中女子，第一次出现痛经主要是因外感寒湿之邪而致，虽有内伤惊恐的存在，但并非主因。因寒湿由表而入，寒凝血瘀而湿阻，故导致不通则痛的痛经。药后热水浴使寒邪由汗而解，则疼痛缓解。第二次痛经，病因在于内伤七情，因情志受伤则气滞血瘀，不通则痛，故选用针灸与中药相结合，先调气，后调血，使痛经得以解除，收桴鼓之效。另外，治疗的同时告知患者服用禁忌及饮食护理也是至关重要的，加入姜汁，一是温中散寒，二是防止药物格拒，增强治疗效果。