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18.Swan-Ganz导管技术
【概述】
1.1970年，Swan和Ganz首先成功应用气囊漂浮导管（也称肺动脉导管或热稀释导管）进行右心插管测定PCWP。
2.该技术是危重症患者有创血流动力学监测的重要手段。
【适应证】
1.用于严重循环障碍患者，监测PAP、PCWP、CO等参数。
2.鉴别心源性和非心源性肺水肿。
3.鉴别血流动力学不稳定原因
（1）左心或右心衰竭。
（2）肺动脉高压。
4.经导管予血管活性药或正性肌力药。
5.监测液体输注、利尿药、强心药及血管扩张药疗效。
6.经导管抽取混合静脉血标本，获取相关数据资料。
7.经改良的Swan-Ganz导管进行心室起搏。
【禁忌证】
1.绝对禁忌证
（1）三尖瓣或肺动脉瓣狭窄。
（2）右心室流出道梗阻。
（3）肺动脉畸形。
2.相对禁忌证
（1）心内膜炎。
（2）心脏及大血管附壁血栓。
（3）严重心律失常。
（4）严重出血倾向。
【知情同意】
1.操作前，应对清醒患者说明操作的必要性及可能出现的并发症。
2.取得患者及家属同意，并签署知情同意书。
【术前准备】
1.无菌操作车、监护仪及急救药品。
2.置管途径
（1）锁骨下静脉。
（2）颈内静脉。
（3）颈外静脉。
（4）股静脉等。
3.穿刺中心静脉，放置导引管鞘（操作过程同中心静脉置管）。
【操作技术】
1.用生理盐水冲洗PA管腔。
2.向气囊内注入1.5ml空气，检查有无漏气。
3.无菌套包裹导管。
4.管腔远端连接压力传感器。
5.将导管尖端朝向心脏经导引管置入。
6.导管尖端通过导引管鞘后，立即进行气囊充气。
7.导管经右心房和右心室到达肺小动脉，通过压力变化曲线监测导管位置（图18-1）。
图18-1 Swan-Ganz导管测压力波形
8.测量PCWP后气囊放气。
【注意事项】
1.随血流方向置入导管，漂浮时气囊充气。
2.避免气囊过度充气致肺动脉破裂。
3.气囊完全充气前即可测出PCWP，提示导管已在肺动脉内，适当后撤导管，在气囊完全充气状态下测量PCWP。
4.退出导管前，气囊须先放气。
【心排血量测量】
1.将导管与监测器连接，确保所有组件功能正常。
2.测量过程中必须将气囊放气。
3.室温下，经导管快速注入10ml生理盐水或5%葡萄糖溶液。
4.经监测器观察肺动脉内温度变化，计算CO。
5.计算CO时，至少测量3次，计算其平均值。
【临床意义】
1.右心房内压力
（1）正常参考值：
0~8mmHg。
（2）临床意义
1）反映循环容量负荷或右心室前负荷变化，比CVP更准确。
2）心包积液及右心衰竭时可造成右心室前负荷相对增加。
3）右心室流入道狭窄（如三尖瓣狭窄）时右心房压不能准确反映右心室前负荷。
2.右心室内压力
（1）正常参考值：
右心室收缩压15~25mmHg，右心室舒张压0~8mmHg。
（2）临床意义
1）右心室收缩压反映肺血管阻力及右心室后负荷、右心室心肌收缩状态。
2）右心室舒张压意义同右心房压。
3.肺动脉压
（1）正常参考值：
PASP 15~25mmHg，PADP 8~15mmHg，平均肺动脉压10~20mmHg。
（2）临床意义
1）反映右心室后负荷及肺血管阻力，平均肺动脉压>25mmHg时为肺动脉高压。
2）在无肺实质及肺血管病变时，一定程度上反映左心室前负荷。
3）PAP升高原因
A.左心泵衰竭。
B.二尖瓣病变。
C.COPD。
D.PE。
E.Eisenmenger综合征。
F.原发性肺动脉高压。
4）PAP降低原因
A.右心室流出道狭窄（肺动脉瓣狭窄等）。
B.低血容量性休克。
4.肺毛细血管楔压
（1）相当于肺静脉压。
1）正常参考值：6~12mmHg。
2）PCWP 18~20mmHg是提示心室功能障碍的最早表现。
3）PCWP>30mmHg出现肺水肿。
（2）临床意义
1）是反映左心功能较为可靠及敏感的指标。
2）较准确地反映LVEDP和左心室前负荷。
3）严重二尖瓣狭窄或左心衰竭时，PCWP变化早于肺充血X线征象及临床症状数小时出现。
4）连续监测PCWP可观察利尿药、升压药及血管扩张药疗效。
5）下列情况PCWP可能高于LVEDP：
A.二尖瓣狭窄或左心房黏液瘤致左心室流入道梗阻。
B.肺静脉阻塞。
C.肺泡内压增高（如持续正压通气）。
6）左心室壁顺应性减低时，PCWP可能低于LVEDP。
5.心排血量
受心肌收缩力、心脏前负荷、后负荷及HR影响。
（1）心排血量降低
1）大失血。
2）AMI。
3）心力衰竭。
（2）心排血量增加
1）脓毒性休克。
2）创伤性休克早期。
【并发症】
1.导管相关性血流感染。
2.肺动脉破裂
（1）肺动脉高压患者发生率较高。
（2）避免肺动脉导管尖端在肺动脉远端停留时间过长。
（3）减少PCWP测量次数能减少肺动脉破裂的发生率。
3.导管打结或导管气囊破裂。
4.心律失常。
5.气胸、栓塞。
6.三尖瓣或肺动脉瓣损伤。
（张云强 张文娟）