第一章　妇科腔镜概述

第一节　妇科腔镜技术的回顾与发展简史

如果问到近代妇产科最大的变革，腔镜技术的应用与发展当之无愧。腔镜技术改变了以往开放的手术方式，使外科手术的创伤更小、并发症更少、术后恢复更快，从而更好地为患者解除病痛。然而，任何新技术的出现与发展均和无数先驱的努力与探索息息相关。同样，从古代最原始内镜的出现到腔镜技术在妇产科学中应用，再到目前绝大多数妇科手术均能通过腔镜完成，经历了漫长的过程。

一、 内镜外科早期发展史

自人类起源开始，人类就不仅仅注重对外界环境的认识，对于人体内部的探索也同样从未停止，也正是为此，内镜应运而生。早在公元前400年，希波克拉底在有关“瘘管”的论述中就提到了最原始的内镜——肛门镜的应用。在巴比伦的犹太法典中，描述了一种用来引流的漏斗状的东西，有弯弯的嘴，木质的出口，两部分都能插入阴道，然后在回撤过程中，首先看到的内脏器官就是宫颈，由此能鉴别出血是来自宫腔还是阴道。在意大利古都波纳佩挖掘出了一个三臂的阴道镜和直肠镜。公元前95～117年叙利亚妇科医生Apameia采用一个通过宫颈的镜子对子宫进行检查。中古时代著名的外科医生阿尔布卡西斯利用其自制的工具通过玻璃镜子反射光线观察阴道。

1587年委内瑞拉人Cesare Aranzi（1530-1589年）应用暗箱聚光成束技术检查鼻腔，这是第一个内镜检查光源。德国人Philipp Bozzini（1773-1809年）发明的窥镜设备，标志着内镜技术从旧时代向新时代的转折，他发明了一种设备，该设备包括机械设备和光学设备两部分，可将烛光导引至深部器官，用于检查阴道、直肠和口腔，但蜡烛燃烧时会产热，患者有灼伤可能，同时会产生黑烟，在光源室的上方还要有通气孔。尽管 Bozzini的发明有很大的局限性，且光源太弱，视野太小，但其光学部分的原理一直应用于随后70年内对膀胱镜光源的改良中。Antonin Jean Desorneaux（1815-1894年）发明了第一个便携式内镜设备（图1-1-1），该设备用于检查生殖泌尿系统，同样也应用了Bozzini的光学原理。1879年Nitze和Leiter把爱迪生式的灯泡做得很小，足以放进膀胱镜的头端，改良了膀胱镜检查技术（图1-1-2）。1881年，Johann Mikulicz（1850-1905年）采用了Nitze的硬光源原理完成了世界上第一例胃镜。

二、 腹腔镜外科发展史

1901年德国外科医师Ceorg Kelling（1866-1945年）教授将无菌棉花过滤的空气通过大型注射器注入了实验狗的腹腔，第一次形成了人工气腹并首次完成了动物的腹腔镜检查。在随后的一段时间内，建立气腹是很危险的，很容易损伤肠管，而且建立气腹后不容易维持，注入腹腔的气体很容易逸出。1918年德国的Otto Goetze（1886-1905年）报告了用于诊断性放射学检查的气腹针（图1-1-3），并建议在做腹腔镜检查时用这种针建立气腹。1938年匈牙利的Janos Veress（1903-1979年）发明了带有弹簧的穿刺针，用于引流胸腔的脓肿、积液和气体。Veress针在穿过筋膜等较硬的组织时弹簧会退回，以利于锋利的针尖穿透组织。当遇到较软的组织时，由于弹簧芯的作用针尖变钝，不会损伤肠管等软组织。现在我们所用的气腹针也仅仅是在Veress针基础上做了小小的改动。1924年瑞士的 Richard Zollikofer发表文章，推荐使用CO2建立气腹，以取代滤过空气或氮气。CO2具有易于吸收、不易燃的特点，是最适合现代腹腔镜手术用的气体。至此腹腔镜系统的雏形最终形成，也逐渐在欧洲和美洲得到了推广，并于1927年出版了第一部腹腔镜教程。

1934年美国医生John C.Ruddock发明的带有活检钳的单极电凝的腹腔镜器械，是腹腔镜手术时代的里程碑，使真正意义上的腹腔镜手术成为可能。1936年瑞典妇科医生Boesch完成了首例腹腔镜下输卵管绝育术。1944年巴黎医师Raoul Palmer首次将截石位用于腹腔镜手术，并于1946年在腹腔镜中使用了脐穿刺法。1952年Fourestier发明了腹腔镜冷光源。1972年H.Courtnay. Clarke首次将缝合技术引入腹腔镜手术。为避免单极电凝造成的脏器损伤，1970年双极电凝问世。在此期间德国kurt Semm教授发明了大量腹腔镜器械和操作技术，如自动气腹机、腹腔镜用光导纤维、腹腔冲洗器、腹腔镜粉碎机、输卵管开窗术、阑尾切除术等，大大推动了腹腔镜手术的发展。

1987年法国医生Mouret进行了第一例现代腹腔镜手术——电视腹腔镜胆囊切除术。1988年Reich医生则完成第一例腹腔镜盆腔淋巴结清除，1989年他又报道了首例腹腔镜辅助下阴式子宫全切术。1994年机器人用于腹腔镜手术，1996年远程腹腔镜手术演示成功。

我国腹腔镜技术起步较晚。1958年上海广慈医院沈锡源首先在中国报道了腹腔镜检查术，将腹腔镜技术介绍到我国。此后由于种种原因该技术在我国一直未再开展。直到1980年北京协和医院的郎景和教授第一次报道了我国自己的腹腔镜手术经验。然而此后的短短30多年中，我国的腹腔镜技术有了长足的发展，目前妇科绝大多数手术均能在腹腔镜下完成。

三、 宫腔镜发展史

1869年爱尔兰的Pantaleoni在人体做了第一例宫腔镜检查，开创了宫腔镜诊断宫内病变的先河。他利用Desormeaux最初设计的膀胱镜检查了第一例绝经后阴道流血患者，认出了子宫内膜息肉。1907年David 第一个发明了不用膨宫液的接触式宫腔镜，但因宫内光线暗、视野差及镜体过大等原因，宫腔镜技术一直发展缓慢。

直到有效膨胀介质出现以后，宫腔镜技术才迎来了进一步的革新。1914年，美国的Heineberg首次介绍了使用液体膨宫进行宫腔镜检查，不断流动的液体可冲刷宫腔内的血液，使检查更加清晰。1925年Rubin将膀胱镜及宫腔内注入CO2相结合。1928年Gauss用水冲洗血液并膨胀子宫腔。1952年，法国的Fourestier将冷光源及光导纤维引入内镜设备中，从而使宫腔镜检查更清晰准确，更安全。1967年，德国的Menken开始使用冷光源型宫腔镜，从而取代了安装在物镜端的微型灯泡。Edstrom及Fernstrom于1970年推荐用高分子右旋糖酐为膨胀剂。这些发展大大增加了宫腔镜的临床应用。1978年，Neuwirth等首次报道应用泌尿科的前列腺电切镜切除子宫黏膜下肌瘤，从而改变了宫腔镜只能检查不能手术的传统观念，赋予了宫腔镜以新的面貌，标志着子宫内镜手术的开始。1981年De Chirney等应用电灼法破坏子宫内膜用于治疗药物治疗无效的异常子宫出血者而使患者免于切除子宫。1983年Hamou改进了接触型宫腔镜，这种宫腔镜既可用做接触型，也可用作全景式，而且它的放大倍数从1～150倍不等。宫腔镜设备的改进为宫腔镜手术的发展奠定了基础。1987年Hallez等开始使用可连续灌注的子宫内膜电切器，标示着子宫内膜切除术（transcervical resection of endometrium，TCRE）进入新的时代，同时促进了经宫颈子宫肌瘤切除术（transcervical resection of myoma，TCRM）的开展，1989年FDA正式批准使用宫腔电切镜。20世纪80年代末新技术的产生不仅使器械相继得到改进，宫腔镜成像技术有了极大的发展，集成电路镜片的发明解决了摄像机的微型化问题，可与目镜链接，将图像呈现在电视屏幕上，大大提高了图像的清晰度。此外为宫腔镜电切专门设置的液体膨宫泵可设定压力和流速，使手术在满意的膨宫和清晰的视野下进行。

我国宫腔镜技术起步较晚。1956年上海第一人民医院的林元英教授首次将宫腔镜引入我国。20世纪80年代，上海计划生育所的冯缵冲教授，把它应用在了计划生育领域，并首次报道了186例宫腔镜检查术，66例宫腔镜治疗病例，被称为我国宫腔镜技术的奠基者。1990年5月北京复兴医院夏恩兰教授成功地完成了我国首例宫腔镜电切手术。此后，夏恩兰教授还首创了将B超、腹腔镜等技术与宫腔镜技术相结合的方法，并成立国际宫腔镜培训中心亚洲分中心，使我国的宫腔镜有了长足的发展。

四、 阴道镜发展史

阴道镜于1952年由德国学者Hans Hinselmann发明，他经过多年的实践和改进使阴道镜在宫颈病变的诊断中起到重要作用。但随后很长一段时间，阴道镜仅在欧洲使用，而其他地区主要以宫颈细胞学检查为主。20世纪60年代，随着阴道镜的不断改进及逐渐开展的国际交流。到70年代，转化区与不正常转化区概念已形成，许多国家在宫颈细胞学检查异常时进一步采用阴道镜检查。此外Burghardt率先提出了醋酸白色上皮的概念。自1975年至1990年的第2～7次世界宫颈病理及阴道镜会议（International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy，IFCPC）逐渐确定了阴道镜检查的名词与分类。1993年美国Welch Allyn公司推出了电子阴道镜，其图像清晰，随意放大，且可拍摄和储存照片，可用于远程会诊。2002年6月巴塞罗那第11届IFCPC又更新了阴道镜分级和基本术语，建议立即将新的阴道镜术语用于宫颈癌的临床诊断、治疗和研究。我国自20世纪50年代起开始使用阴道镜，目前，阴道镜技术在我国有了极大的发展，即便是在广大基层医院也有了广泛的应用，已经成为诊断宫颈、阴道及外阴疾病的重要手段。