第三章　人文理念与医学发展

人类是大自然历经沧海桑田变迁而创造的生灵尤物，自然科学则是人类对自然规律及其本质从无到有、由浅入深求真认知与运用的知识体系。尽管现代人类已经能够充分享受科学技术进步带来的便捷和愉悦，然而回顾自然科学发展进入突飞猛进的历程，也不过寥寥百年。显然面对自然，我们的科学认知还非常肤浅，我们所拥有的自然科学知识如同沧海一粟，我们历经艰辛所获得的“真理”，一旦放之于浩渺无边、变幻莫测的大自然中检验，往往又是相对的。即在科学浩瀚无边的知识海洋中，借我们所掌握的真理观察认识动态变化的世界，如同管中窥豹，因此科学知识必然随着时代的发展、认知的深入而不断拓展完善。

一、医学的科学属性和人文本源

医学科学具有无可置疑的自然科学属性，几乎涉及全部的自然科学领域，现代医学运用声、光、电、磁等方法，努力从细胞水平、分子水平揭示事物发生发展过程中的联系与规律，阐述起源，探索转归，严谨求实，环环相扣。哲学方法对人类文明与文化的创立和生存实践具有指导作用，科学之概念也是由哲学方法指导确定。显然，哲学复杂深奥高于科学，譬如人类究竟从哪里来，哲学之问至今难以回答，然而如是科学之问，妇科可答来自子宫，或卵巢，抑或卵子，均不为过也。英国剑桥大学生理学家罗伯特·爱德华兹( Robert G. Edwards)教授，尝试在试管中孕育了人类生命，从1978年世界第一例试管婴儿的诞生，屈指算来三十余载，如今试管婴儿颇有浩荡之势。毋庸置疑，医学科学已经取得巨大进步，已经能够为人类点燃生命起点的灯烛。

临床医学科学历史悠久、奥妙无穷，其涉猎领域之广阔，探索方向之精细无与伦比，然而人类依然终将面对生老病死的宿命，无论医学如何进步，也无法遏制生命的自然终结。医学科学充满迷茫疑惑和无奈，风烛残年人生易老，生命脆弱瞬间即逝，即使诸多熟悉的临床常见病，多亦依然笼罩着神秘的面纱，如子宫肌瘤之发病机制至今还缺乏明确的答案，因此也就缺乏针对病因的预防和治疗。由于自身的复杂性、未知性与诸多的难以预测性，昭示着医学科学的无能与纰漏，如果强求医学总是能够逢凶化吉、包医百病，显然是对医学科学的误解。

医学科学发展具有历史局限性，但是不应该成为医者懈怠和守旧的理由。临床医学是医者在科学的平台上，通过抗争疾病而演绎的一门艺术。艺术追求完美，由于医学负有救死扶伤的使命，因此庄严神圣，任何时代、任何个人都不应该以任何借口而践踏亵渎医学。医学科学的纯洁、高尚、完美恰恰体现在科学匮乏的黯淡背景之下，凸显人类生死离别时体恤关怀所能产生的心灵慰藉，恰似浴火涅槃的壮丽。

不难理解，医学之初是如此的质朴、单纯和真诚，虽然没有任何科学的痕迹，但是应该世世代代永远的珍藏传承。当代医生和病患，乃至整个人类都需要冷静、理智、深刻思考长眠于纽约东北部撒拉纳克湖畔的特鲁多医生的墓志铭:医学有时是治愈，常常是帮助，却总是安慰。显然，医学科学具有先天缺陷，却如同断臂的维纳斯，始终矜持美艳而脉脉含情。仁者爱人，上善若水，无论是当事者，还是旁观者，皆需心灵的纯净，胸怀的宽广。医者唯有心无旁骛，方能感悟医学的真谛。

医学起源于人类对生命与健康的祈求与挽留，是原始情感的表达方式，临床医学愈是久远愈是缺乏科学性和商业性。人类在长期的生产和生活实践中渐渐感悟到诸多治病救人的方法，而且成功的经验屡试不爽，但是拘泥于时代的限制，往往知其然而不知其所以然。诚如传统中医药方法有效的治疗，却时常遭受缺乏科学解释的尴尬。显然，在自然科学知识匮乏的年代，高于科学并能够指导科学发展的哲学思想，必然成为临床医学的理论基础。中医学辨证论治注重于宏观与整体医学理念，从而赋予更多的哲学思想;西医学病理解剖则更多关注微观世界与客观存在，从而赋予更多的科学证据。东西方文化的差异在杏林中孕育出迥然不同的两种医学奇葩，然而仔细品味，两者并不矛盾，东西方文化可以交融，临床中西医可以结合，颇有异曲同工之妙。医学发展的历史将会证明哲学与科学的交相辉映与并行不悖。

尽管如此，哲学思想的光辉无法替代科学的精准，原始的医学随处显露着科学贫瘠的鲁莽和悲壮。医学发展紧随人类文明进步。火是人类很早学会利用的自然能量，据《霍孔昭秘传，损伤科总纲》记载颅骨骨折的治法时，有“用烙铁烧热在葱上熨，肉痛提起，痛止再熨，至三四个小时为度，去葱再厚掺血竭散，油纸盖定，软绢包好。”姑且不言其方法学之科学价值，但是由此可见，古人在生产力极端落后的岁月，已经努力尝试借助可以获得的自然力量谨慎施治，而且知冷知热、体贴入微，初现古代科学与人文医学之水乳交融。传说人类在漫长的石器时代即用烧灼的石块压迫伤口达到止血和消毒的作用，是古时候外伤救治挽救生命，抑或只是延长生命的一种野蛮的治疗方法，推测当时也无法顾及烧灼造成的疼痛，以及由此而引起的灼伤并发症，更不知道还有其他可行的方法。隋唐时期的烧烙止血术，即沿用古代之法，强调“亦烧铁烙之，令焦如炭”，蛮荒时代采用巨大创伤的方法治疗危及生命的疾病，也是真正的临床医学，同样倾注着人文医学的关爱。显然，医学无法脱离时代的限制，但是医学人文不允许对病患的疾苦和伤害置若罔闻，医学科学也就不能够故步自封停滞不前，不能永远心安理得将治疗方法囚禁于时代的藩篱。

二、微无创技术是医学发展之必然

微无创理念是临床医学的人文宗旨和最高境界。医学广义的重创、微创与无创概念泛指创伤之度，是对施术结果的整体的、模糊的客观评判。《左传·成公十年》云:“疾不可为也，在肓之上，膏之下，攻之不可，达之不及，药不至焉，不可为也。”古人把心尖脂肪叫“膏”，心脏与膈膜之间叫“肓”，一旦“病入膏肓”，意味着病情十分严重，无法医治。究其原因，在于膏肓之地被视为命脉，不可触及，也不可伤及。由此可见，祛除疾病而不伤及正常组织意义重大，创伤性治疗的首要问题是要“分清敌我”，实现“保存自己，消灭敌人”之目的。显然，微创或无创是针对正常组织而言，面对顽疾则需要“重创”。实际上，在临床实践中，微无创治疗过程潜藏着“重创”病灶之作用，重创治疗过程蕴含着“微无创”之理念与技巧。创伤之度是相对的，宫颈锥切对于人体而言似乎就是微创的手术，但是对于微小的宫颈而言一定是伤及根基的巨大创伤。微无创理念启迪思想，力求尽善尽美，锥形切除的宫颈组织中几分为恶，几分为良，锥形切除究竟伤及几多的无辜，有几多人叹惜如年轻女子因为宫颈功能不全又平添了几多的哀愁。显然，医者应怀悲悯之心，须知病人之忧，才会找到临床研究的方向。

回顾医学发展的漫长历史，流淌着无数可歌可泣的故事。前事不忘，后事之师，在击掌欢庆破解了三氧化二砷治疗白血病的深奥机制时，当思是先人们把砒霜作为中药的方剂，大胆应用于治疗“黑血绝症”，名曰“以毒攻毒”。顾名思义，古人以为正气不足，瘟毒、邪毒反复侵袭营血，血热炽盛，阴伤血败，以致高热不退，或称为“热劳”、“急劳”。人类历史的沿袭必然包括医学历史的传承，往事越千年，抹不去传统的痕迹，即便是现代创新治疗恶性肿瘤的诸多化学药物，无一不隐藏着古老的“毒”性。毒也有创，不可滥用，宜遵循微无创理念，尽可能减少对正常组织器官伤害。因此“靶向治疗”符合微无创保护之理念，方兴未艾。微无创不是无原则的绥靖忍让，依然强调尽可能消灭肿瘤，反对姑息养奸、养痈遗患。化疗之利与化疗之弊显而易见，化疗是时代的产物，因为目前还不知道其他更加微创或无创的治疗方法，亦难以精准消灭癌细胞，故“宁可错杀一千，绝不放过一个”的全身化疗实属无奈之举。如果站在未来看现在，或许当代的肿瘤化疗也同属烙熨伤口的炽热砭石，散放着远古荒蛮的野味。

医学发展的重要标志表现在对疾病的发生发展机制获得了深入的认知。任何疾病的生成必然事出有因，无论单一致病因素，还是多重致病因素，势必引起机体一系列变化。在此动态变化过程中，必然存在机体内在的或外在的保护因素而拮抗疾病的发生与进展，当保护因素占据优势时，就可能遏制、甚至逆转疾病，所谓“正气存内，邪不可干”。辩证唯物主义思想揭示事物发展规律恰恰取决于正反两方面力量抗衡的结果，关键的致病环节最有可能成为关键的治病靶点，也是微无创研究精准治疗的着眼点。

三、医学将归隐于哲学

医学发展的重要标志还表现在对疾病的防治获得了有效的方法。百花齐放百家争鸣，现代医学的进步必然带来疾病治疗方法的多样性，评价治疗方法优劣之关键，贵在有效，贵在平安，贵在微无创。研究探索疾病的原因，寻求源头上的阻断，是一级预防，所谓大医治未病，就是防病于未然，譬如肆虐的“天花”被牛痘疫苗征服。令人遗憾的是，许多疾病的发生发展过程混沌不清，例如妇科常见疾病子宫肌瘤，因病因不明难以一级预防，即使早期发现了小肌瘤，也缺乏二级预防的干预措施。目前面对子宫肌瘤基本采取“放任期待”或“格杀勿论”两种方针，即在疾病发展到具有明确的临床手术指征前，除了定期观察别无方法。实际上临床医生不是不欲干预阻断，而是缺乏有效的微无创手段，患者只能生活在罹患子宫肿瘤的阴影之下，任其发展，故不乏养虎为患者，终将难免手术之苦。显然临床医学与预防医学不可人为地分离，随着超声聚焦等微无创技术的发展和成熟，针对尚缺乏临床手术指征的子宫肌瘤，给予微创或无创的干预，阻遏或消灭子宫肌瘤在萌芽状态，将是超出人为界定的临床医学之外的二级预防医学范畴。

微无创理念不仅涵盖临床医学，而且涵盖预防医学。子宫肌瘤是良性肿瘤，然而其中不乏恶性者。腹腔镜技术是现代微创技术的杰出代表，广泛应用于妇科疾病的治疗，近年来取得巨大成就，但是微创技术并不代表微无创理念。譬如腹腔镜下误将恶性子宫肌瘤粉碎有可能导致盆腹腔广泛播散转移，尽管此种情况并不多见，或者只是偶遇，但是却给病人造成不期之灾祸。既往不知不为过也，如今面对潜在生死之忧，医者当思如何应对。显然，一方面如果“因噎废食”而放弃子宫肌瘤的腹腔镜治疗，乃非明智之举;另一方面如果依然不加重视，不予改匹，则更是有悖良知。辩证唯物主义认为，任何新生事物的发展多不可能一帆风顺，所谓“波浪式前进，循环式上升”，以及“暂时的退却，是为了大踏步地前进”等箴言饱含哲理。子宫肌瘤粉碎而造成的播散转移问题，无疑是微创技术发展中遇到的问题，发展中遇到的问题理应用发展的方法解决，也正是临床医师需要研究的方向，一旦有所改进，将会促进腹腔镜技术更加完美。

中国古代知识分子崇尚不为良相则为良医，良相救世，良医救人。药物和手术刀是医生手中救人的利器，医学科学发展史不仅仅是人类对疾病本质的认识过程，也是人类对自己手中两把利器的磨砺过程。疾病为彼，利器为己，知己知彼方能百战不殆。

人类对药物的认知漫长而艰难，中草药是大自然原始的慷慨馈赠。中药的临床作用来自于实践经验，但长期以来缺乏药物分子结构，药物代谢动力学等科学认知。或许从神农尝百草开始，祖先们用舌尖品味甘苦，用生命验证毒性，已经积累了丰富的经验，因此祖国医药是巨大的宝库。令人遗憾的是，舌尖上的草药毕竟只是人类最原始的模糊感知，科学探索需要后人借助于现代科学技术深入挖掘、整理、提高，因此倡导“古为今用，洋为中用”。回顾促性腺激素释放激素激动剂( GnRH-a)治疗子宫肌瘤的发展历程，不得不提及西方科学家Shally和Guillenmin教授所做出的杰出贡献，1971年他们破解了促性腺激素释放激素( GnRH)的氨基酸序列。GnRH是下丘脑分泌的10肽激素，是神经、免疫、内分泌三大调节系统相互联系的重要信号分子，对生殖调控具有重要意义。值得强调的是，通过改变GnRH第6位和第10位氨基酸得到GnRH-a，即可作为人工合成的药物，且生物效应较天然GnRH提高50～100倍。不难理解，现代医学科学对药物的认知已经如此精确，唯有精准治疗才可言及微无创，因为只有精准才能减少误伤。

医者手中之药，术者手中之刀都是双刃剑!微无创医学理念就是倡导在治疗疾病的时候，努力把对病人造成的医源性伤害降到最小的程度，诚如中华传统文化思想之倡导:不以善小而不为，亦不以恶小而为之。医学面对着无价的生命，无疑需要医学的客观性、精准性、严谨性，但是现代医学教育模式过于注重于科学性的培养，从而易于忽视医学之人文性。时代的“科学训诫”几乎成为不可撼动的金科玉律，医学所谓的“科学性”背离了医学的人文性，科学与人文貌似风马牛而不相及，故彼此渐行渐远，铸成当代医学之悲哀。

工欲善其事必先利其器，器不离道，道不离器，非器则道无所寓，器为人所造，器为人所用，传递着工匠的智慧，传承着人类的文化。手术台上凝练当代科技精华的等离子刀、氩气刀、水刀、超声刀，以及超声聚焦刀，无论它们现在如何熠熠生辉，但是能量器械的祖先依然万变不离其宗，还是远古那块炽热的石头。石头虽顽，然而人类的智慧可以赋予其灵性，继而启迪后人。以史为鉴可以知兴替，医学发展的历史，就是人类与疾病抗争的历史，抗争的方法归根结底还是防治的方法，其中治疗方法的历史轨迹必然是从巨创走向微创，并最终走向无创。

(凌斌　郎景和)