第二节　常见风湿骨病及其针刀规范治疗的思考

本书以风湿骨病科常见多发病为切入点，选择了类风湿关节炎、强直性脊柱炎、肩周炎、颈椎病、骨性关节炎、网球肘、背肌筋膜炎等疾病，主要介绍甘肃省中医院风湿骨病科的针刀治疗特色和治疗规范。

一、类风湿关节炎

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA），在中医学里没有准确对应的病名，但根据其临床表现、病因病机、属于“痹证”范畴。早在《黄帝内经》中即有“痹”、“骨痹”的病名记载，并设专篇论述，如《素问·痹论》曰：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也”，“风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”，全国名老中医焦树德认为历代医家对兼有关节变形的痹证，没有统一的名称，论述也不系统，但都认识到这类痹证会使人关节变形、功能受限，借鉴前人各种论述与经验，结合现代文献，把痹证中已发生关节肿大、僵直、畸形、骨质改变、筋缩肉卷、肢麻不能屈伸等症状者，统称为“尫痹”。是一种病因不明的以关节慢性炎症为特征的自身免疫性疾病，多见于中年女性，患病率为0.32%～0.36%；病理基础主要是滑膜炎症；临床表现包括晨僵、痛与压痛、关节肿胀、关节畸形、关节功能障碍等关节表现和血管炎、类风湿结节等关节外表现；化验检查包括自身抗体：类风湿因子、CCP抗体，免疫球蛋白相关化验包括血沉、IgG、IgA、IgM、CIC、蛋白电泳，常规检查包括血常规、尿常规、肝／肾功能以及遗传标记HLA-DR4／DR1；其诊断标准主要有1987年的纽约标准和2009年ACR／EULER标准，2009RA分类标准同1987年标准的区别在于排除其他疾病为前提、强调抗CCP抗体和RF、增加了CRP和ESR，废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎，不再把“持续6周”作为必要条件；西医治疗现状：①RA治疗的时机：RA一经诊断就应使用传统的DMARDs治疗。②RA治疗的目标：尽可能在较短的时间内（一般3～6个月）达到临床缓解或低度活动。如果未能达标，应每1～3月随诊一次，根据疾病活动度调整治疗方案。③对于活动性RA患者，MTX应作为治疗方案中首选的DMARDs药物之一。④如MTX禁忌或不能耐受，其他可以作为DMARDs首选的药物包括SASP、来氟米特、注射金等。⑤未使用过DMARDs药物的患者，可以考虑单药使用传统的DMARDs药物。⑥糖皮质激素可与其他DMARDs药物联合短期应用于初始治疗阶段。⑦生物制剂使用：如最初DMARDs方案治疗未能达标，或有预后不良因素的患者应考虑加用生物制剂。当预后不良因素去除后可再调整为传统DMARDs药物；对MTX或其他传统DMARDs疗效不佳的患者应加用生物制剂。⑧目前经验首选TNFα抑制剂，并与MTX联合使用；当一种TNFα抑制剂治疗无效时，可选用另一种TNFα抑制剂，或者阿巴西普、利妥昔单抗、IL-6受体单抗。⑨难治性RA患者并对生物制剂和传统DMARDs有禁忌者可选择硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺等药物治疗。⑩尽管有预后不良因素的患者受益更大，但对于每一个RA患者都应当采用早期强效的药物治疗策略。 ⑪如治疗后患者病情持续缓解，可考虑逐渐减药，首先减量或停用皮质激素，其次减生物制剂，特别是生物制剂与其他传统DMARDs联合使用时。 ⑫如果病人病情持续缓解，医生可与病人商量，谨慎调整减量MTX或其他传统DMARDs。 ⑬有预后不良因素存在的患者，应考虑MTX和生物制剂联合治疗。 ⑭在调整治疗方案时，除疾病的活动情况，还要考虑有无进行性骨侵蚀、并发症以及药物的安全性等因素。中医药治疗包括中药内服外用以及各种特色疗法。

RA对生活质量的影响主要有疼痛的煎熬、关节功能障碍、心理健康的影响、丧失工作能力、增加医疗费用支出五个方面，其中最关键的是前两者；针刀疗法从发明的那一天起其主要的治疗作用就是通过消除软组织变性来恢复人体内力学平衡状态，疏通体液潴留和促进体液回流，改善局部微循环；从而调节人体电生理线路系统，调动机体自我调控功能，促进生物能转变为生物电流；同时减张减压是近年来对针刀治疗作用的更深刻认识；可见，针刀微创治疗对RA所致的疼痛及关节功能障碍有良好的针对性，但是在选择治疗病例时由于RA的特殊性，需要注意以下几个方面的问题：①针刀治疗对RA的病情活动是否有控制作用，目前尚无相关的临床研究；②对于已经发生骨侵蚀的患者疗效相对较差；③在针刀治疗的同时一定要按要求规范使用药物治疗，尤其是急性活动期患者；④严重骨质疏松患者针刀治疗要手法轻、部位少、进刀浅；⑤对于骨融合所致的关节功能障碍患者针刀治疗疗效欠佳。

二、强直性脊柱炎

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS），属于中医学“肾痹”、“骨痹”、“痹证”、“腰痛”、“脊痹”等疾病的范畴，在古医籍中虽无AS的病名，但早有相关的症状、病因病机、论治阐述，中医学积有丰富的经验。《素问·痹论》指出：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”，形象地描述了强直性脊柱炎的晚期症状，并认为肾虚为其发病内因，感受外邪或外伤为其诱发因素。《素问·长刺节论》云“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”提示了该病的病位在骨、在肾。隋《诸病源候论·背偻候》云：“肝主筋而减血，血为阴，气为阳，阳气盛，精则养神，柔则养筋，阴阳和同，则气血调适，共相荣养也，邪不能伤，若虚则受风，风寒搏于脊膂，冷则挛急，故令背偻”；AS是以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症为主的全身性自身免疫疾病，患病率高：我国约0.3%（400万），多影响青壮年，部分患者残疾，我国误诊误治多；AS的自然病程个体差异大、早期阶段：自然缓解和加重交替，轻者：仅累及骶髂关节和腰椎；重者：全身关节和关节外器官（尤其青少年，髋和膝关节）、预期寿命与正常人无明显差别；基本病理改变是原发性、慢性滑膜炎；临床主要表现为隐匿性下腰痛，是最具特征性的早期症状，为难以定位的钝痛，常感觉在臀部或骶髂区深部，关节表现包括臀部的疼痛、腹股沟内侧的放射痛、膝、髋、踝肿痛、足跟痛、胸廓活动度下降、晚期骨质疏松，易骨折；关节外表现主要有发热、急性虹膜睫状体炎、肺实变（纤维化）、IgA肾病、表现为无症状性血尿、病程较长者可有升主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全和传导障碍等；检查主要包括HLA-B27以及骶髂关节的放射学改变；诊断标准主要有1984年修订的纽约标准或2009年ASAS推荐的中轴型SpA的诊断标准，在两个标准中都强调了炎性下背痛的诊断，包括以下五个方面：随着活动而改善、夜间痛、隐匿发病、40岁以下发病、休息无缓解，5条中满足4条，敏感性77%～79.6%，特异性72.4%～91.7%。

AS的治疗原则：加强病人教育包括睡硬床垫、严禁吸烟、避免创伤、防止因脊柱骨质疏松引起骨折、每天功能锻炼（如游泳），合理参加运动与娱乐，合理用抗风湿药即开始以快作用药（非甾体抗炎药）和慢作用药（柳氮磺吡啶等）联合为主、慢作用药起效后撤除快作用药；AS的治疗选择：过去用药史及经济情况如何、判断是活动期（积极治疗）还是晚期非活动期（对症、辅助和外科治疗为主）、是中轴受累型还是外周关节受累型、了解有无重要器官或部位（虹膜炎和髋等）的受累；中医药治疗AS有较明显的优势，益肝肾、活血通经络是基本的治疗法则，对控制病情有良好的远期疗效，如甘肃省中医院风湿骨病科使用的五劳七损方加减就显示出较好的临床前景，而对于僵硬、疼痛、关节功能障碍尤其是髋关节功能障碍针刀治疗具有快捷、事半功倍的疗效，甚至对于由髋关节发展到股骨头坏死的患者也有较好的疗效。但由于AS患者病程长、临床症状复杂，因此，针刀治疗的思路比较关键，总体原则是：仔细检查、全面判断、综合分析，分批、分段、依解剖层次由浅入深进行松解。

三、肩周炎

肩周炎，即肩关节周围炎，亦称漏肩风、肩凝证、粘连性肩关节炎、五十肩等名称，是一类引起盂肱关节僵硬的粘连性关节囊炎，好发于40～70岁的中老年人，占成人的8%～12%，男女之比为1∶3。如得不到有效的治疗，有可能严重影响肩关节的功能活动。是一种常见病和多发病，大多数患者有自愈倾向，自然转归为6～24个月；关于肩周炎的病因病理，历来众说纷纭。中医学认为经脉空虚，外邪侵入所致，故称“漏肩风”。从软组织损伤的角度来看，确实存在炎性渗出，细胞坏死，软组织增生，粘连结疤，肌挛缩等改变。但肩周炎多发在50岁左右，又多侵犯妇女，还有自限性，预后是良好的，绝少发生后遗症，这些又与内分泌有联系；根据目前研究，虽无统一意见，肩周炎的发生确与下列因素有关：解剖学因素、损伤性因素、内分泌、不良习惯、气候因素等；主要是由于肩关节的关节囊及其周围组织广泛的无菌性炎症，导致肩部疼痛、肩关节功能障碍，且以肩关节功能障碍为主症；病理表现：关节囊与周围组织发生粘连。Depalma（1983）将本病的病理过程分为三期：第一期、急性期，亦称冻结前期。关节囊本身粘连，因关节囊下部皱襞首先粘连，关节囊缩小，使肩关节外展活动受限；加之肱二头肌长头腱在囊内粘连，滑动困难，故肩痛逐渐加重。第二期为冻结期，或称粘连期。肩关节囊及其周围结构，如冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、喙肱韧带等组织均可发生充血、肿胀、肌痉挛、韧带挛缩等病理改变。疼痛呈持续性，肩关节几乎完全冻结而无活动度。第三期、缓解期，或称恢复期。经1～1.5年的时间，肩周炎逐渐好转，疼痛缓解，病人可在不知不觉中逐渐恢复关节活动，无后遗症。临床表现：肩部疼痛：为渐进性，迁延时日较长；肩部活动受限：疼痛和肩关节的严重粘连导致肩关节活动受限；后期肌萎缩，肩肌消瘦，大多明显萎缩。

肩周炎的治疗现状：目前常用的治疗方法包括针灸、按摩、理疗、运动疗法、中医中药、各种松解术等，通过治疗可改善症状，缩短病程；然而，到目前为止，治疗方法虽多，其效果并不理想。由于该病以局部无菌性炎症和粘连为主，因此针刀减张减压和切割松解是很好的治疗手段，我们在临床上经过反复实践，结合其特殊病理基础，在肩周炎的针刀治疗中提出了分区定点针刀松解术，取得了满意疗效；在治疗中需要注意的几个问题是：肩关节严重粘连的治疗难度较大，急性期患者治疗后疼痛有加重的可能，注意鉴别诊断，如并发颈椎病，单纯的冈上肌损伤、冈下肌损伤、肱二头肌损伤、肱二头肌长头肌腱炎、肩峰下滑液囊炎、三角肌滑液囊炎等。

四、颈椎病

颈椎病（cervical spondylosis）属中医“项痹”、“骨痹”、“痹证”范畴，系指因颈椎间盘退变及其继发性改变，刺激或压迫相邻脊髓、神经、血管和食管等组织，并引起相应的症状和体征者，称为颈椎病。随着人类的工作环境及生活方式的改变，颈椎病已成为一种临床常见病、多发病。生活节奏的加快，生活、工作压力的增大，长期伏案工作以及电脑办公的普及化，使颈椎病的发病率趋向年轻化。据文献报道，全国大约有7%～10%的人患有颈椎病，某些职业中发病率甚至高达90%以上，且呈逐年增长趋势，给社会带来极大的负担的同时，也给医务工作者带来了巨大的挑战。对此，有学者说，20世纪80年代我们面临腰背痛的挑战，今天则是我们向颈椎病挑战的时代。退行性变的过程表现为相对的无症状或偶然发生的轻微表现，如椎间隙狭窄、骨赘形成、椎间盘膨隆；较为严重者形成椎间盘突出、椎间孔狭窄，以及其后引起的脊髓或神经根受压而产生一系列的临床症状。1992年第二届全国颈椎病研讨会，根据受累组织和结构的不同，将颈椎病分为：颈型、神经根型、脊髓型、交感神经型、椎动脉型和其他型（食管压迫型），若两者同时存在，则称为“混合型”。

颈椎病不管如何分类、分型，在治疗上应从两方面考虑，即骨组织和软组织。目前，少数病人采用手术疗法，即做椎板减压、松解术或加融合术，此种治疗方法多用于重症颈椎病或其他方法治疗无效者。但这样的做法付出太多，效果并非均很理想，同时，手术的难度和风险也大，真正需应用手术治疗的颈椎病不到5%。因此说，绝大部分的颈椎病需要行非手术疗法治疗。另一方面是从软组织方面着手，由于颈部软组织应力的改变（异常的高应力）引起，故从解除软组织的异常高应力着手进行治疗是一条可行之路，应该取得较好的疗效；事实证明，确实可以取得明显的治疗效果。在从软组织着手治疗颈椎病的方法中，又可有多种方法，最常用的有颈牵引法，推拿手法、封闭疗法等。这些方法，由于没有从根本上解决引起颈椎病的关键问题——异常高应力问题，所以取得的疗效甚差。针刀闭合型手术的治疗则是应用针刀松解术来消除各部组织的异常高应力；然后，再应用牵引或其他手法予以复正。这较全面地解决了颈椎病这一难题。针刀闭合型手术治疗颈椎病，从理论上说是符合颈椎病发病机制的，是治本的方法；在临床实践上，疗效确切。只要真正掌握颈椎病的针刀闭合型手术治疗技术，其疗效是任何保守疗法无法相比的；当然，针刀闭合型手术不可能解决颈椎病所有的问题，但它确实是一个治疗多型颈椎病的行之有效的好方法，针刀治疗颈椎病疗效较好但也存在一定的风险，因此制定一套安全、疗效显著、定位简单、易于掌握的针刀操作规范就显得十分必要，这些年来我们不断地向着这一方向努力，借助甘肃省民生项目的实施，终于完成了这一心愿，形成了目前颈椎病上下两个区域的治疗规范。

五、膝骨性关节炎

骨性关节炎在风湿病学中是一个主要疾病，在经济发展、科学进步、人类寿命延长的今天，我国已进入老龄化社会，研究骨关节炎尤为重要。膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）祖国医学称之为“膝痹”、“痹证”、“骨痹”、“历节”、“鹤膝风”、“痿证”或“痿痹”的范畴，如《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……痹在于骨则重；在于脉则血凝而不流；在于筋则屈不伸；在于肉则不仁；在于皮则寒。”《素问·生气通天论》说：“肾气乃伤，高骨乃坏。”《素问·长刺节论》亦云：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。……病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”又称膝增生性关节炎、膝骨关节病、退行性骨关节炎等，为骨关节炎中最常见的类型，主要以膝关节肿胀、疼痛及功能障碍为临床特征。本病多发于中老年人，国内外学者经初步调查显示，骨关节炎的总患病率约为15%，40岁人群的患病率为10%～17%，60岁以上则达50%。而在75岁以上人群中，80%患有骨关节炎。据估计，我国60岁以上有症状的膝骨性关节炎患者已达1500万。本病也是慢性致残的首要因素。据世界卫生组织估计，在60岁以上的人群中，至少有10%的人因OA而丧失劳动能力。KOA是机械性和生物性因素的作用，破坏了关节软骨细胞、细胞外基质和软骨下骨正常合成与降解偶联的结果，可因遗传、发育、新陈代谢和创伤等多种因素诱发，最终通过软骨细胞和细胞外基质在形态学、生物化学、分子生物学和生物力学方面的改变，导致关节软骨的软化、纤维化、溃疡、缺失，软骨下骨的硬化和骨质象牙化，骨赘形成和软骨下囊变。临床症状明显时，以关节疼痛，压痛，活动受限，捻发音，偶然的关节渗液和无全身反应的不同程度的炎症为特征。其临床诊断标准主要采用ACR及中华医学会骨科学分会制定的《骨关节炎诊治指南》（2007年版）膝关节骨关节炎的诊断标准。

主要治疗方法有药物治疗、非药物治疗、附加治疗和手术治疗等。但由于膝骨关节炎的病因尚不明确，故各种疗法大多仍以对症治疗，消除临床症状为主。针刀医学通过从应力平衡失调的角度对骨关节炎的发病提出了新的认识，在此新理论的指导下，针刀疗法通过调整应力平衡，在治疗膝骨关节炎方面，取得了显著疗效。但是在具体做法以及治疗点的选择上我们经历了几次较大的调整，开始治疗局限于膝关节痛点的选择，后又改进为膝关节局部治疗为辅助，以臀部治疗为主的方式，但是疗效仍然不理想，再次升华为臀部治疗为辅，膝关节局部分区定点治疗为主，并逐步形成了一套疗效理想、治疗点相对固定、安全的规范治疗体系。

另外，网球肘、背肌筋膜炎、腰肌劳损由于在临床上比较多见，但是在具体的针刀操作中由于类风湿关节炎肘关节病变、强直性脊柱炎肩背腰部病变多会涉及，就不在这里赘述。

（王海东）