第七节　针刀治疗及规范操作方案

通过多年临床经验，结合颈椎病的特殊病理基础，在颈椎病的针刀治疗中首次提出辨位定点针刀松解术。临床上颈椎病大多为混合型，针刀治疗时我们根据临床症状将颈椎病分为上位、颈中部及下位颈椎病，如眩晕、头痛、耳鸣、视力模糊、失眠、后枕部的疼痛、酸困等，其病变部位主要在上下项线之间，其次在上位颈椎的后关节突、棘突等部位，提出了“颈七刀松解术”；如患者出现颈部酸困、疼痛，僵硬不适症状时，提出了“颈六刀松解术”；若出现上肢的症状，如肩、臂、手指的疼痛麻木，其病变部位主要集中在——C4～T1后关节、横突，中、后斜角肌止点、肩胛骨（内上角、冈上窝、肩胛冈、冈下窝）、肩关节盂外侧和盂下、肩峰下和三角肌下滑囊、肱骨内外上髁等部位，临床上可根据病人不同的临床表现，选择松解部位。

一、针刀闭合松解术适应证

1.各型颈椎病均可行针刀闭合型手术治疗，包括脊髓型。也就是说，除5%左右不全瘫痪的病人外，95%以上的颈椎病均适合针刀闭合型手术治疗。

2.病情重，年龄大，被拒绝手术治疗者可考虑针刀闭合型手术治疗。

3.有高血压、糖尿病、心脏疾病等慢性病者，只要适当控制病情后，均可行针刀闭合型手术治疗。在做好病人的思想工作、消除紧张、恐惧心理后，针刀闭合型手术操作对病人的干扰较小，并不会给病人增加多少负担，事实证明是可行的。

二、针刀闭合松解术禁忌证

1.四肢不全瘫痪，骨性改变严重，估计通过软组织针刀闭合型松解手术不能取得疗效者。

2.身体状态极度不佳者且有大小便失禁者。

3.经针刀闭合型手术系统治疗疗效不佳，有进展、恶化者。

4.并发有严重内脏病，如严重高血压、糖尿病等而无法控制者。

5.精神病患者。

三、体位

患者取俯卧位，双手置于床面，上下叠放，头呈前屈位，将额头置于手背部，上胸部可垫枕，头低位，项部充分暴露，保证呼吸畅通。

四、针刀闭合松解步骤

（一）颈七刀松解术

患者若出现眩晕、头痛、耳鸣、视力模糊、失眠、后枕部的疼痛、酸困等上位颈椎的表现，其病变部位主要在上下项线之间，其次在上位颈椎的后关节突、椎枕肌、C1横突、C2棘突旁，针刀松解术应按照颈七刀操作。

1.定点

头后大直肌与头上斜肌止点—枕外隆凸旁开2cm、再向下2.5cm±0.5cm的范围内左右各定一点（分别记为压痛点1、2）。头后大直肌与头下斜肌起点至C2棘突外侧骨缘，左右各定一点（分别记为压痛点3、4）。C3-4棘突间定1点（记为压痛点5）、左右旁开2.0cm±0.5cm范围内即关节突关节各定1点（分别记为压痛点6、7），共7点。（图2-7-1、图2-7-2）

2.操作步骤

（1）头后大直肌与头上斜肌止点（压痛点1、2）：

刀口线与颈椎纵轴平行，刀体与项下部皮肤约成30°角、与枕骨下项线骨面垂直，快速刺入皮肤，直达骨面，纵行疏通剥离，对刀下发紧、有软组织明显病变者，可将刀口线掉转90°，纵切2～3刀，刀下有松动感后出刀。

（2）头后大直肌与头下斜肌起点（压痛点3、4）：

刀口线与颈椎纵轴平行，刀体与C2棘突外侧骨缘垂直，快速刺入皮肤，直达C2棘突外侧骨缘骨面或稍浅，行纵行纵切疏通剥离，刀下有松动感后出刀。

（3）棘突间点（压痛点5）：

刀口线和脊柱纵轴平行，深度1cm左右，当刀下感到坚韧，患者诉有酸感时，即为病变部位，先纵行剥离1～2下，再将针体倾斜和脊柱纵轴成30°角，在棘突的上缘，沿棘突矢状面纵行剥离1～2下，出刀。

（4）关节突关节点（压痛点6、7）：

刀口线与躯干纵轴平行，刀体与关节突骨面垂直，快速刺入皮下，直达颈椎关节突关节或稍浅，纵行纵切或横行纵切疏通剥离，切开1～2刀即可。

（二）颈六刀

若患者出现颈部酸困、疼痛，僵硬不适症状时，常规按颈六刀操作。

1.定点

在颈椎X线片病变（间隙变窄、颈椎不稳或骨赘形成、钩椎关节骨质增生、韧带钙化）显示相对应椎体或查体阳性压痛椎体的棘突间定1点（记为压痛点1）、旁开2.0cm±0.5cm范围内即关节突关节左右各定1点（分别记为压痛点2、3），在其上位或下位棘突间定1点（记为压痛点4）、旁开2.0cm±0.5cm范围内即关节突关节左右各定1点（分别记为压痛点5、6），共6点。如图2-7-3、图2-7-4。

2.操作步骤

棘突间点、关节突关节点针刀操作同上位颈椎病棘突间点及关节突关节点操作。

（三）其他伴随症状的松解步骤

如患者出现肩、臂、手指的疼痛麻木，其病变部位主要——C4～T1后关节突、横突，中、后斜角肌止点、肩胛骨（冈上角、冈上窝、肩胛冈、冈下窝）、肩关节盂外侧和盂下、肩峰下和三角肌下滑囊、肱骨内外上髁等部位。

1.定点

可在C4-5、C5-6、C6-7棘突间、关节突关节处、T5、T6、T7棘突间、肩峰下、喙突、肱骨小结节、肱骨大结节、结节间沟、肱骨小结节嵴、肱骨大结节嵴、小圆肌、大圆肌、冈上肌、冈下肌的起止点、肩胛提肌、菱形肌（肋骨面点肩胛骨内侧缘与肋骨的交叉部压痛点）等处选取阳性压痛点（图2-7-5）。

2.针刀操作

其中棘突间点及关节突关节处点操作同前，不一一赘述。

（1）肩峰下点：在肩峰与肱骨头之间的凹陷处，相当于肩峰下滑液囊部位。刀口线与肱骨纵轴平行，刀体与肱骨干成80°～90°角刺入，直达肩峰骨面，纵行疏通与横行剥离2～3刀；稍提起刀锋，向关节间隙方向刺入关节腔20mm左右，行通透剥离2～3次。刀下有松动感后出刀。

（2）喙突点：左手拇指下压至喙突外缘，刀口线与喙突外缘韧带纤维平行，针体紧贴拇指甲刺入，至喙突骨面纵行疏通剥离，若刀下阻力较大（喙肱韧带挛缩），则将刀口旋转90°，纵切2～3刀，刀下有松动感后出刀。

（3）大结节点：该处从上直下依次为冈上肌、冈下肌、小圆肌腱的附着点，压痛阳性点刀口线与肱骨纵轴平行，针刀垂直与大结节骨面刺入直达骨面，纵行通透剥离2～3次，刀下有松动感后出刀。

（4）小结节点：该处是肩胛下肌、喙肱韧带、盂肱韧带的附着点，刀口线与肱骨纵轴平行，针刀与小结节骨面垂直刺入直达骨面，纵行通透剥离2～3次，刀下有松动感后出刀。

（5）盂下结节：该处肱三头肌长头附着点。刀口线与三头肌长头纤维方向一致，针体与盂下结节骨面垂直，直达骨面后纵行疏通剥离，刀下有松动感后出刀。

（6）肱骨小结节嵴点：即背阔肌大圆肌止点，在肱骨小结节的下后方。刀口线与肢体纵轴平行（与背阔肌肌纤维几乎垂直），刀体与骨面垂直刺入，直达骨面，做腋后壁小结节腱附着点处松解，切开2～3刀，纵行疏通剥离，刀下一定要有松动感出刀。

（7）肱骨大结节嵴点：即胸大肌止点。刀口线与肢体纵轴平行（与胸大肌肌纤维走行方向几乎垂直），刀体与骨面垂直刺入，直达骨面，做纵行疏通剥离2～3刀。如果肌腱十分紧张硬韧，切开剥离数刀，刀下一定要有松动感出刀。

（8）小圆肌起点：即肩胛骨外侧缘背面中1／3部压痛点。刀口线与小圆肌肌纤维平行，刀体与肩胛骨骨面垂直快速刺入，达肩胛骨外缘骨面，做纵行疏通剥离，亦可调转刀口线与肩胛骨缘平行，切开肌腱1～3刀，刀下有松动感后出刀。

（9）大圆肌起点：即肩胛骨外缘背面下1／3部压痛点。刀口线与大圆肌肌纤维平行，刀体与肩胛骨骨面垂直快速刺入，直达肩胛骨外侧缘骨面，做纵行疏通剥离，亦可调转刀口线与肩胛骨缘平行，切开肌腱1～3刀，刀下有松动感后出刀。

（10）冈上肌、冈下肌、肩胛提肌、菱形肌等处的痛点。其中冈上窝点：一手拇指按住痛性结节的骨面，刀口线与冈上肌纤维平行，快速刺入皮肤，直对痛性结节骨面刺入，深度达骨面。纵行疏通剥离。若痛点分散，其他定点仍按上述方法操作，刀下有松动感后出刀；冈下窝治疗：刀口线与冈下肌纤维平行，刀体与冈下窝骨面垂直，快速刺入后直达骨面，横行横切疏通剥离；肩胛提肌的损伤则定于肩胛骨内上角，一般只定1点，首要问题是扪清肩胛骨内上角骨面，否则易形成气血胸，先左手拇指扪清肩胛骨内上角并压紧，由指甲缘进刀，刀口线与肌纤维平行，刀体与骨面垂直刺入，匀速推进达骨面，行纵行疏通剥离，刀下有松动感后出刀；棘突旁点：在菱形肌脊椎棘突附着点的痛点进刀，刀口线与躯干纵轴平行，刀体与脊柱侧皮面约成90°刺入达棘突侧面，深入棘突顶下5～10mm处，行纵横剥离，刀下有松动感后出刀。菱形肌止点损伤则定于肩胛骨内侧面相对应的肋骨面的压痛点上，首先要摸清楚骨面，不要盲目进刀，否则易形成气血胸，危及生命，肋骨面点：肩胛骨内侧缘肋骨面进针刀，先以手指扪清骨面并压紧，由指甲缘进刀，刀口线与菱形肌纤维平行，刀体与骨面垂直刺入，匀速推进达肋骨面，行纵行疏通，横行剥离，刀下有松动感后出刀。

五、注意事项

1.注意操作安全

在上项线、肋骨面进刀时，一是要准，一定要对准骨面，二是要稳，刀体应与骨面呈垂直角度，将进刀点皮肤固定，紧贴固定指端进刀，不可上下滑动，以免进入枕骨大孔或肋间隙，造成不良后果，危及生命。

2.选取适当松解部位

并非所列各点每次均行针刀治疗，而只是选有病变部分点做治疗，或有计划地分期治疗。

3.选取适当松解方法

对于肌损伤的疏通、剥离应操作轻柔，一般一次即可。这样，既可达到松解的目的，又可减少出血或血。

六、疗程安排

颈椎病是疑难治的疾病，针刀闭合型手术治疗要有一个过程。因此，应有比较周到的安排。适宜频率为每五天治疗一次，连续治疗三次为一疗程，每次治疗前及疗程结束后第十五天、第三十天均作疼痛及功能障碍评估。

七、针刀术后护理

术后无菌创可贴贴敷伤口，按压伤口防止出血术后观察伤口有无渗血或皮下血肿，做好术后指导和康复指导。

八、健康指导

指导患者养成良好的生活习惯，首先要有良好的睡觉习惯，枕头不宜过高或过低，一般枕头高以本人一拳高为宜，注意切忌高枕，也不要无枕，因为无枕会使头颈部过伸。注意颈部保暖，避免过劳，经常改变头颈部体位，避免在单一姿势下持续时间过久，长时间低头伏案工作，长时间仰头工作或仰视，躺在床上看书使颈部长时间屈曲等，都不利于颈椎病的康复，要注意纠正。

九、颈椎保健操

可改善患者颈部的血液循环，松解粘连和痉挛的软组织。

姿势：两脚分开与肩同宽，两臂自然下垂，全身放松，两眼平视，均匀呼吸，站坐均可。

1.双掌擦颈

十指交叉贴于后颈部，左右来回摩擦100次。

2.左顾右盼

头先向左后向右转动，幅度宜大，以自觉酸胀为好，30次。

3.前后点头

头先前再后，前俯时颈项尽量前伸拉长，30次。

4.旋肩舒颈

双手置两侧肩部，掌心向下，两臂先由后向前旋转20～30次，再由前向后旋转20～30次。

5.颈项争力

两手紧贴大腿两侧，两腿不动，头转向左侧时，上身旋向右侧，头转向右侧时，上身旋向左侧，10次。

6.摇头晃脑

头向左一前一右一后旋转5次，再反方向旋转5次。

7.头手相抗

双手交叉紧贴后颈部，用力顶头颈，头颈则向后用力，互相抵抗5次。

8.翘首望月

头用力左旋、并尽量后仰，眼看左上方5秒钟，复原后，再旋向右，看右上方5秒钟。

9.双手托天

双手上举过头，掌心向上，仰视手背5秒钟。

10.放眼观景

手收回胸前，右手在外，劳宫穴相叠，虚按膻中，眼看前方，5秒钟，收操。

（王爱华　阚丽丽　李熙红）

附：颈椎病针刀治疗CRF表

知情同意书

亲爱的患者朋友：

您被确诊为颈型颈椎病患者，我们诚邀您参加“辨位定点针刀松解术治疗颈型颈椎病的临床研究”项目。在您做出决定是否参加我们的研究项目之前，请详细阅读以下内容，以便了解我们的研究内容，详细的研究过程和研究过程中给您带来的益处及可能存在的风险。您也可以从我们这里寻求建议，帮助您作出决定！

一、研究背景

颈型颈椎病是颈椎病中发病率最高的一种，随着人们工作和生活方式的改变及电脑的应用与普及，屈颈几率大为增加，其发病趋势逐年增高。大多数患者在患病后，往往不够重视，不能够及时得到有效治疗，而错过了最佳的治疗时机，严重影响了患者的生活质量。目前，西药治疗此病只能对症治疗，消除局部炎症已缓解疼痛，并不能从根本上解决问题。近年来，中医针灸疗法在治疗颈型颈椎病方面取得满意的疗效，不失为一种行之有效的保守疗法。针刀松解术是一种创伤范围小，介于手术和非手术之间的闭合性微创疗法，操作过程简单，对人体正常组织损伤较小，易于被患者接受，在临床上广泛用于许多慢性软组织损伤疾病。为今后颈型颈椎病的治疗提供一种疗效优越、安全方便、复发率低的治疗方法，我们拟进行此项研究，本研究由甘肃省中医院风湿骨病科负责。

二、注意事项

1.你在纳入研究后，将会随机接受2种治疗方法中的一种疗法，但自己无权选择，无论哪一种疗法，操作者都是我院进过系统培训的专业人员，可以保障您的人身安全。

2.您一旦签署我们的“知情同意书”，在治疗期间应严格遵守医师指示，不能自行服用药物或接受其他的治疗措施。

3.在研究过程中需要对您做一些常规检查，包括：血、尿、粪常规检查、常规心电图、凝血类、肝、肾功能以及影像学检查，还需您配合做一些问卷调查，以便对您病情及治疗后的疗效进行客观评价。

4.如您遇到不可抗拒的原因导致您无法继续参与我们的研究过程，您可以告知我们，随时终止研究。

5.我们在研究过程中将严格遵守《赫尔辛基宣言》，对所有涉及的个人信息及病情资料我们将会严格保密，不会泄露给他人，也不会出现在研究报告中。

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