下面我们开始讲第二节，局部望诊。局部望诊就是对病人身上和疾病相关的一些部位进行观察。我讲“相关”这两个字，既强调我们望要有重点，但是也不代表说我们是主观臆断的。其实望的过程中还必须要注重到各个局部，因为人是个整体，不能主观臆断这个人可能是头的问题，所以我只望头，要在整体观念的指导下，对各个部位都进行有目的的观察，这个就叫做局部望诊。所以，局部望诊在《中医诊断学》中也是一个重要的内容。我们要强调整体的重要性，同时还要强调局部的重要性，有一些问题其实单单从局部就可以解决问题，不能说中医只望整体，不管局部，那是不对的。当然只注重局部，不注重整体那更是错误的。第二，其实一个人的健康状态，是通过若干的症来表达出来的。这个症，我曾经说过，中医讲的症，除了症状之外，还包括体征，也包括各种各样的因素都叫症，不管什么，这些症都可以叫做表征。其实所有的表征，都可能和人的健康状态是有关系的。比如说少年人白头发，你说年轻人白头发就一定会短命吗？不一定。但你说少年白头发正常吗？它肯定也是个异常现象。再比如说我今天站在这个地方，我站的位置，我的身体倾斜的角度，和健康有关系吗？都有关系，所以从某种意义上说，人体的这种健康状态的表征是无穷多的。所以在临床上，我们希望大家在观察的时候，都应该尽量做到面面俱到，所以在中医的整体观念指导下，四诊信息采集最重要的就是全面，全面是非常重要的。要做到全面，对局部的观察就显得尤其重要。但是由于时间关系，我不可能把书上讲的这些东西全念一遍，这里只能把一些重点的、有助于理解和掌握的东西给大家提出来，其余的内容我想大家自己去学习，并不是说明我不讲的就不重要。

囟门　什么叫囟门呢？你们上过解剖课吗？见过颅骨吧，颅骨上面有很多缝，要把颅骨分解开，现在怎么做我不知道，过去就是向颅骨里面装入黄豆，塞满之后泡水，然后黄豆会膨胀，撑开之后就形成几块骨头，拼接起来的就分开了。我想说明的是什么意思呢？就是我们的颅骨是由几个部分的骨头慢慢生长融合起来，才构成的一个颅骨。小孩子刚刚出生以后，这整个颅骨还没有发育到完整的时候，还留下几个地方没有闭合，在前面及后面有一个(开口的)地方，我们把这个开口的地方叫做囟门。到婴儿长大一些以后，囟门就会闭合了，骨缝就合起来了。因此我们讲的望囟门，主要指的是望小儿的囟门，因为长大以后就没有了。囟门大概是什么样子的呢？这是一个小孩子的头顶，我们从头上看下去，大概在前面有一个菱形的开口，后面有一个三角形的开口，这两个都叫囟门。囟门可以分成前囟和后囟，前面这个叫前囟，后面这个叫后囟。囟门在小孩子出生以后慢慢就会闭合起来，什么时候闭合呢？一般来说，后囟先闭合，在4～6个月左右，它就完全闭合，所以这个时候再去摸他的颅骨，这个地方就是硬的，就不会是软的了。前囟在一岁到一岁半左右的时候也会闭合。如果有邻居家的小孩，或者哥哥姐姐有小孩子，那大家可以轻轻地摸一下(切记不能太重)，我经常跟同学开玩笑，我给小孩子看病的时候就说:“小朋友你很乖”，手一下子就摸到了，这里(前面)有一块软软的，后面也有一块。但是，在医院里见到的小孩子，很多都已经半岁以上了，他们后囟已经闭合了。很多小孩子在一岁多一点，前囟还是很明显，所以轻轻摸一下，可以摸到这里(前囟)只有头皮，摸不到骨头，所以是软的，这就是囟门。我们在通过望诊观察囟门，实际上有很多还夹杂着切诊的内容，就是去触摸。因为小孩子，特别有的头发长得很好的话，有时候他的囟门看不见，刚才同学说剃光了，我们不能要求每个小孩子都理个光头才来。所以有的时候我们经常要和切诊配合，这里虽然讲的是望囟门，实际上是望诊和切诊两个结合起来。

囟门在疾病发生发展过程中，会出现一些相应的变化。第一个叫做囟填。就是囟门突起，高出来，这叫囟填。这个囟填怎么看呢？比如说这个患者的头顶是这样子(很饱满)，这个地方本来是头皮盖着，是看不见的，是平的，有的时候，就发现有的小孩子这个地方会鼓起来一点，比较饱满。轻轻摸一下，比较硬，这就叫囟填。为什么会出现囟门凸起呢？因为在中医来说，人的督脉是过巅顶的。当热证、发高烧的时候，督火上攻，就可能出现囟填。所以如果小孩子在发高烧，来找我们看病的时候，我们要注意一下，如果他囟门有凸起来，这时候我们就要特别小心。书上说叫火邪上攻，那我为什么叫督火，因为这火邪循着这个督脉向上。另外在一些脑髓有病的时候，也可能会出现这种情况。像西医讲的颅内压太高的时候有积水，或者脑髓有问题的时候，也可能会出现囟填。

顾名思义囟陷跟囟填是相反的，囟门是凹陷的。我们如果也去画一个图，他头是这样(凹陷)的话，这个地方就会看到有一点凹陷，不注意有时候还看不出来，它不可能是凹进像个坑的样子，是有点凹陷。这时候如果用手轻轻摸的话，会感觉到这个地方比较低平，这就叫囟陷。囟陷是什么问题呢？在很多时候主要是见于虚证。这个虚证是什么虚比较多见呢？一般是脱水了，就是津液亏虚比较常见，因为小孩子一般脏气比较清灵，病的时候传变比较迅速，病情发展比较快，所以当他吐泻太过的时候，就会出现津液大量的丢失。当然也有一些先天的不足，像气血亏虚、肾精不足等等。所以，当小孩子出现这个问题的时候，我们要引起注意，尤其是当有一些小孩子拉肚子拉得比较厉害的时候，如果有明显囟门凹陷，那我们要引起重视。

解颅实际上就是囟门迟闭。我刚才提到，后囟大概在4～6个月左右就会闭起来，有的小孩可能超过了这段时间，他的后囟还没闭，或者前囟超过了一岁半以后还没有闭，这种情况就叫做解颅。我们也看过有一些小孩囟门闭合得很快。我前天下午看到有一个患儿，大概就七八个月，两个囟门就都闭合了。我现在讲的主要是迟闭，迟闭书上也说得很清楚，往往可能跟发育不良有关系。发育不良在中医来说就是肾精、肾气的亏虚，这就是解颅。和解颅相应的，书上还提到的两个名词:一个叫做五软，一个叫五迟。我想作为名词解释，请大家记住什么叫五软？书上说得很清楚:头项软、手软、足软、肌肉软、口软。这些大致上大家都能理解。本来小孩子到5个月以后，抱起来身体是可以保持一个比较好的姿势的，有的小孩子到了一定时间，抱着倾斜一点，头会软，脖子软，支撑不住。手足软就不用说了。肉软就肌肉软，没力气，所以站不起来。过去传统叫7个月左右就会坐，8个月就会开始会爬，但是现在小孩子长得好的，可能会比这更早些，如果肌肉软的小朋友，他就没力气，所以爬不了；口软就是在吃饭的时候，特别在吸奶的时候没有力气，这就是口软。五迟就是行迟、立迟、发迟、齿迟、语迟。行迟就是走路的时候比较晚；本来很多小孩子一岁多一点就会走路了，但是他会走路时间很迟，可能到了两周岁还不会走路，这个叫行迟；发迟就是头发长得很慢；还有一个叫齿迟，牙齿本来应该6个月左右就开始长，但很多小孩子牙齿长得很慢，或长一两个后过了很久都没有再长出来；语迟就是说话比较晚，这当然个体有很大差异，有的小孩子讲话比较早一点，有的讲得迟一点，一般来说，小孩子到了一岁多之后，虽然有的讲得不是很好，但他基本简单的语言会说，也有的小孩子一岁就讲得很流利的，整句会讲。这些就叫做五迟。五软、五迟和刚才讲的解颅，他们之间是有密切联系的，都是因为先天的肾精不足，肾气不足而产生的。

中医讲肾主生长、生殖、发育，所以这些问题当然和肾有关系。但是在临床上，我发现在很多情况下，对大多数患儿通过补肾的治疗效果不一定很好(当然也可能会有点效果，但不是特别好)，怎么对这个重新进行认识呢？我想今天我们不去探讨它。我给大家讲个故事，在2003年，我们学校刚搬到新校区第一批同学开始入住的时候，因为我当时和同学都在上模拟课，这里有一个保安同志，他看我有时候叫病人到教室来看病，他就叫我帮他小孩看看。他的小孩当时大概8个月大，在生产的过程中可能被产钳夹伤了，诊断是脑瘫，当时的症状就是很典型的五迟五软，到了8个月小孩子抱起来还是软绵绵的，脚也不会蹬，头就是抱着往哪一边就歪往哪一边。我就把他带给同学们看，这个小孩子除了五迟五软之外还有一个很突出的症状，就是一直流口水，所以他每天换很多个围嘴。后来我给他看的时候，我觉得他嘴巴没力气，一直流涎，所以我就给开健脾、化痰的药，没有去补肾。服药一个星期之后，父亲再把小孩子抱来，告诉我说好了很多，脚好像有力气了，头也没那么软，最明显的变化就是不会流口水了，所以不用一直去换围嘴，整个状态就改善了。中医认为脾开窍于口，在液为涎，这个表现是脾虚，所以我给他健脾化痰，效果就很明显。对大家来说，一方面我们了解了病理特征之后，还要根据实际情况去辨证，同学们总是询问《中医基础理论》学来干什么，这就是《中医基础理论》教我们的，脾开窍于口，脾在液为涎，这就是我们的基本理论。

现在好像很多人关心这个事，因为这和美有关系。我们在学《中医基础理论》的时候讲到头发和脏腑、气血功能相关，第一和肾有关系，第二个发为血之余，所以它和血有关系。我们有味中药是将头发烧成灰，叫血余炭，因为发为血之余，烧成灰就是炭，所以叫血余炭。肾藏精，精血同源，所以头发和人的肾气精血有关系。因此，望头发可以了解肾以及血的情况。头发以光泽浓密为正常，当然作为中国人还加上一个(特点)乌黑，不是所有的人头发都是黑的，不同的民族，可能有些白种人，头发就不是黑色的。但是中国人，像我们汉族人应该是黑眼睛黑头发黄皮肤，这是龙的传人，所以黑头发是很美的。光泽浓密又乌黑发亮的头发是最好的，因为它反映了人体肾气精血的充足。反过来说，如果头发出现一些相反的症状就可能与疾病有关系，比如说头发没有光泽，是干枯的、比较稀疏的，或者是白的，这些相比之下情况就不太好。所以我们大家把这个原则记住基本就可以了，就是头发和肾气精血有关系，除此之外，头发应该是比较浓密有光泽的。下面讲三个问题:

发结如穗就是头发干枯而且是枯黄无华的，没有什么光泽，又干又黄的，就像麦穗一样，当然不是说像麦穗那样漂亮，而是像麦穗那样结成一团一团、一缕一缕的叫发结如穗。这一般见于小孩子，现在因为条件比较好，这种情况就比较少见了，但是在农村、在一些贫困的地区这种情况应该还相对比较多，这一般是小儿疳积。疳积是因为寄生虫引起的脾胃虚弱，消化功能不好而产生的一种虚弱的疾病。小孩子开始的时候可能是因为寄生虫而导致的脾胃虚弱而营养不良，这就是发结如穗。

少白头就是没有到年龄头发就变白了，因为年纪比较轻所以叫少年白又叫少白头。头发和肾有关系，所以人到一定年龄开始头发变白了，当然个体有差异，有的人40多岁就开始白头发，也有的人到了六七十岁头发还比较黑。但是少年人见白头发提示什么？一般来说，它和刚才讲的肾和血特别是肾虚或者血虚是有一定联系的。但实际上我们发现了几个问题，第一个是有很多少白头的人，他并没有血虚或者是肾虚的表现，第二就是从健康状态总体去评价，以及他的寿命来讲，也不见得少白头的人身体比较差或者说他到老的时候寿命比较短等等。所以有很多时候可能只是生理上的差异，就是他天生头发就比较容易白，有的人遗传有关系。因此，在某种程度上有的人认为这不一定是一种病态，而且通过补肾或者补血治疗效果也不是特别明显。我为什么要给大家讲这个，就是把我的体会和大家分享，以免将来有人问你少白头怎么治，你说这个没事，我三帖药就搞定，结果没效果，人家说中医就是忽悠人。实际上不是这样，我们要去认识它，要知道从中医角度讲它确实和肾和血有关系，但是通过常规补肾的方法治疗效果不是特别好，甚至还有一些其他问题没有发现，《内经》说“言不治者，未得其术也”，可能我们认识水平有限，以后再去研究。反过来说，虽然少白头不影响整体的健康状况，也不一定是因为肾虚或者血虚，但是它肯定不是一种正常的现象，因此我们在临床采集过程中要注意记录这个表征，我们现在在做状态的研究，其实这些东西都应该成为我们研究的对象。

什么叫脱发呢？我想主要给大家讲两点，第一点讲的是斑秃，因为这个症状现在临床上很常见，所以给大家特别讲解一下，倒不是说在《中医诊断学》这个课里面，这部分有多重要。有一些人突然间头发会成片地脱落叫斑秃，秃的地方没有头发。今天晚上还好好的，明天早上起来这里秃了一块，就没头发了，所以民间叫“鬼剃头”。这种情况在哪些人经常见到呢？在一些女性，包括一些青少年和中年的女性，男性也有，但是女性更多，特别是女同志又特别爱美，头发掉了一块，往往很着急。中医认为这可能跟血虚受风有关系，为什么说跟血虚受风有关？因为发为血之余，和血有关系，那么受风呢？风会善行而数变，因此她突然间头发就丢掉了一片。在临床上我们还发现一个问题，就是女性脱头发和情绪有很大的关系，一着急就掉头发，头发掉了长不出来就会更着急，结果掉得更厉害。这种情况包括演员我也见过，越着急就越会掉，所以我一般告诉病人不要着急，她问我头发会不会长出来，我说肯定会长出来，需要一个过程，她听了就比较放心。如果是突然间掉，掉完就没头发，这种情况相对容易治疗。慢慢掉就比较不容易治疗，如果是跟精神因素有关系的话，单纯的养血息风效果就不会很好，这时就要加上疏肝理气，效果就会好些。除此以外，还有一些外用的方法，比如用生姜切片，每天在脱发的地方搓几次，或者用梅花针叩头皮，敲一敲，当然也有人自己泡制一些药酒，泡完之后擦涂，这都是可以的，这些方法作用下，大部分都会长出来，一开始长出来的比较细，但是慢慢就变粗了。

再一个就是头发稀疏容易脱落，这个也经常见到，很多人容易掉头发，一梳头就掉了一大把。有人说原来辫子一抓有一把，现在越来越稀少了，这个叫头发容易脱。还有一些人尤其是男性比较多，整个头发会慢慢丢掉，都“谢顶”了，这些临床上都是比较常见的。这些都和肾和血有关系，至于具体是什么问题要根据其他兼症来判断，不能因为老师说和肾和血有关系，不管三七二十一，只要头发少就去补肾或补血，这样就不一定有效了。比如说明显见腰酸、耳鸣，可能是肾虚；面色比较淡，那可能是血虚引起的。再有就是西医叫脂溢性皮炎，就是毛囊里的油脂太多，头发就慢慢掉了，这种情况去补肾或补血可能就会有点问题，要根据疾病的相关性。有的人脸上或头皮上油很多，那可能和湿、热、痰有关系，这是我们讲的第二个问题望发。

望目

第三个跟大家讲的是望目。望目就是看眼睛，我们前面讲到的望神实际上很多时候给大家谈的是望目，就是望目光，看两目的一些情况，单独把望眼睛拿出来，我想望目在五官科肯定是很重要，就像眼科，因为它都要看眼睛。我们从内科学的角度，从中医的临床来看，目要怎么看？

下面给大家讲一下“五轮学说”。我画的这个眼睛不是很标准，但是大致上就是这样，如果大家观察我们隔壁的同学，稍微回过头看下就没问题了。眼睛张开以后，两边有两块红红的肉，叫目眦，目眦靠鼻子的这一边叫内眦，靠耳朵的一侧叫做外眦，就是目内眦、目外眦；眼睛中白色的部分的叫白睛，在白睛的中间的这个地方有一个黑黑的叫黑睛；中间有个窟窿叫做瞳仁或者叫做瞳神，西医叫瞳孔；另外还有眼皮，上眼皮下眼皮，叫眼睑或目睑，一个眼大概可以分成这五个部分。这五个部分我们根据它的特点分别给它命了名，目眦叫做血轮，白睛叫气轮，黑睛叫风轮，这个瞳孔叫水轮，眼睑叫肉轮。这样五个部分就分别用五个名称来表达，这叫做五轮。中医学认为五轮和人体的五脏之间存在着对应的关系，血轮和心有关系，气轮和肺有关系，风轮和肝有关系，水轮和肾有关系，而肉轮和脾有关系，因此这五轮可以反映五脏的病理变化，这个理论我们称它为“五轮学说”。

根据五轮学说，我们就可以通过它在什么地方出问题，认为它和哪一个脏腑有关系。我跟大家举个例子，比如说，有的人白睛上面有很多黑点，这可能和虫有关系，就是有寄生虫，像蛔虫，为什么跟虫有关呢？因为肺与大肠相表里，大肠有些问题，它会表现出相应的一些变化，当然不要把中医的大肠和西医的大肠等同起来。再比如说，眼睑叫肉轮，肉轮和脾有关系，脾主肌肉，有一种病叫重症肌无力，很难治。邓铁涛老先生在治这个方面有非常好的效果，在全世界都是一流的。重症肌无力的患者，肌肉没力气，这往往和脾有关系，很多治疗重症肌无力中医都是从健脾角度治疗。我想说明的是，重症肌无力患者在一开始还没发现全身肌肉有问题的时候，经常是从眼皮开始有症状，上眼皮会掉下来，有些典型的病人在讲话时眼皮掉下来，他用手推一下，又上去了，这就是脾虚不能主肌肉，肉轮就有问题。当然，在临床上眼睛除了按照这个分法以外，眼睛还是一个整体，因为五脏六腑之精气皆上注于目而谓之精。因此眼睛的诊察，应该要充分体现五脏六腑的情况，而不能简单地说它就是哪一个脏的问题。当然在临床上，特别是在眼科，在辨证的时候，可以根据五轮学说的相关内容来参考，进行具体的分析。眼睛除了我们讲的望神以外，西医其实也很注重看眼睛，西医在判断生命体征的时候，有一个步骤就是看瞳孔，观察瞳孔有没有等大等圆，以及看对光反射的一些情况，因此，望眼睛是很重要的。

一种是眼睛会出现白睛发黄，叫做目黄。有的患者在特定的情况下会出现白睛发黄，这种黄往往是比较均匀的黄。我在上色诊的时候讲到过，如果眼睛黄，再加上有身黄、尿黄，这叫黄疸。

第二个，就是目赤，就是眼睛红，同学讲得对，眼睛红主要指的是热，这热和肝有关系，肝开窍于目，所以当肝火上炎或者是肝阳上亢的时候，眼睛就会红。也有的人又红又痒，有一种病叫“红眼病”，就是眼睛一红，红了怕光会流泪，这往往是肝经风热。除了肝经的风热，书上还提到肺经风热，其实这和肝经风热关系可能更密切，为什么也讲肺经？白睛和肺有关系，所以跟肝、肺有关系，我们要根据情况来判断。为什么是风热？因为风主痒，肝经风热眼睛就会红、会痒、会痛，这种情况中医治疗都有很好的效果。

还有一个临床上可以见到的就是目比较淡，这个淡主要指的是什么？是目内眦、目外眦颜色淡，顺便告诉大家，西医要检查眼睛的时候，叫病人眼睛往下看，上眼皮扶住，这样一下就可以翻得开了，如果眼睑看起来比较淡，一般是血虚。我们讲过血虚的特点就是淡，目淡、面色淡、舌头淡、口唇淡、指甲淡。

主要介绍睑肿，临床上可以见到的眼睑肿了，就是两个眼睑，上睑下睑，特别是下睑肿得更明显，称为“新起如卧蚕状”，像卧蚕的样子。当然有的人哭了以后也会肿，但不是我们讲的睑肿。有时早上起来，眼睛有点肿，这个往往是水肿的征象之一。水跟脾有关系，脾主运化水湿，所以很多人一开始水肿，实际上就是从这里开始的。

第一个，瘿瘤，实际上瘿和瘤如果两个字拆开来是不太一样的。我记得30年前，我们在医院见习的时候，有一位老中医就和我们讲瘿瘤，“瘿是长在脖子上的，瘤是全身遍体都有的”。我们这里讲的瘿瘤，主要还是指长在脖子上的，就是在气管两边的这个地方，鼓起来，肿起来，类似于西医甲状腺肿大。瘿瘤在中医来说，是痰气交结引起的。同学们在学《中医基础理论》的时候，说到过痰，痰和饮，清稀的为饮，黏稠的为痰，痰有有形之痰和无形之痰，痰停在不同地方就成了不同的症状。比如说痰如果和气交结在脖子上就可能产生瘿瘤。所以怎么治瘿瘤呢？就是要化痰理气散结。类似西医甲状腺肿大，包括有些伴有甲亢的患者，用中医治疗，也是有很好效果的，尤其是针对西药的治疗过程中出现的一些症状。我前段时间的有一个患者，她是甲状腺肿大，经过放射治疗，治疗后现在甲状腺素水平降下来以后，病人就觉得有一些症状没办法解决。比如说她手脚到晚上就痛，刺痛、麻，晚上睡不着觉。中医从理气、化痰、解瘀的角度去治疗，就有效果，当然不能说百分百。还有的甲状腺患者长期治疗没效果，其实用中医中药治疗还是可以的，关键是要抓住他的病机特征。

第二个和大家讲的是项强。什么叫项强，这个字其实要念强( jiang)，僵硬。它和僵是通的，脖子硬了就叫项强。比如颈椎病的人脖子比较硬，还有一些落枕的人，落枕就是因为睡觉姿势不太合适造成的，因为肌肉长期处于紧张状态受损以后出现的一种症状，这些都可能出现项强。正常的脊柱从头部到胸部，然后到腰，到臀部是有一定弯曲的，呈S形，为什么是S形，有个很重要的作用就是有缓冲作用，像弹簧一样，有的人在特定情况下颈部的弯曲会发生变化，像落枕、颈椎病等，那我们这里不多说了。

有一个词叫做角弓反张，就是脖子硬了以后出现头压不下来。正常情况下，医生把手放在病人的头后面，轻轻地托一下，病人的头弯下来，但是当脖子绷得很紧的时候，压都压不下来，项强以后就会出现整个人脊柱倒屈如弓状，这叫做角弓反张。一般在高热的患者，或者一些抽搐(抽风)的患者可以见到，这个叫热极生风。我刚才已经提到过，凡是动摇不定的症状都和风有关系，它是因为热极就会生风，所以高热患者见到这个情况的时候要注意。特别是小孩，如果碰到小孩子脖子很硬，又开始抽筋，整个人绷起来的时候，一定要很小心。在内科病里面，如果看到一些患者出现角弓反张、颈项强直，这时候也一定要注意，可能是脑部有问题。从西医角度讲这可能和颅内压升高以及脑膜刺激征等有关系，作为医生一定要有这种意识。

下面我们讲望躯体，望躯体中的内容比较多，我们只讲几个问题。

桶状胸实际上是西医的名词，我过去不太赞成使用这个名词，我都称之为“胸如桶状”，后来我慢慢明白了，过去我们强调中医特色，一直在形式上强调，应该从内涵上强调。西医如果有一些好的、合理的东西，我们其实可以直接拿来应用，这没有什么矛盾。就像血压，西医讲血压，将来有一天我们也可能会用血压这个词，没有必要把它换一个名字叫“血的压力”，所以我们可以引用一些。什么叫做桶状胸？特别是慢性咳嗽的病人，长期咳嗽，就会出现胸像桶状一样。我们正常人的胸本来应该是左右径大于前后径，当有些特殊疾病的过程中，前后径变大了，左右径缩小或没什么变化，加上肋骨有点上抬，这样胸部看上去就呈圆形，像桶一样了，所以叫桶状胸。西医有一个病叫做慢性支气管炎，时间长了就变成肺气肿。肺气肿有一个很典型的症状，叫做桶状胸。从中医来看，出现胸如桶状就两个因素，第一个就是因为慢性咳嗽，咳了很长时间，开始是损伤肺脏，后面会损伤肾，肾主纳气，所以最后肺肾就虚了。除了这个以外，还不一定就会出现桶状胸，还有痰浊阻滞，因为痰堵在那个地方，一直去不掉，又进一步加重了肺肾气虚。肺气虚不能够输布津液、肾气虚不能够化气行水，所以进一步使水湿又凝结成痰，相互之间虚实不断转化。从西医角度来说，肺气肿往往是不可逆的，只是治疗以后会缓解症状。从中医角度来说，通过长时间调理以后，要恢复也比较困难，但是他能够长期维持在一个比较稳定的状态。实际上对于恢复是有好处的，至少可以保持一个良好的状态。

再一个是鸡胸、龟背、罗圈腿。什么叫鸡胸，大家都见过鸡吗？鸡的胸部是往前凸的，鸭子的胸部和鸡不一样，是扁的。有一些人胸廓畸形，畸形的特征是向前凸出来，这个叫做鸡胸。什么叫做龟背？有的人背拱起来一块，像罗锅，就叫龟背。有的甚至更严重，脊柱都是拱起来的，就像乌龟背个壳子在上面，为什么叫罗锅，罗锅就是好像背了个锅在上面。龟背其实也一样，就像乌龟背了个壳子在上面，所以叫做龟背。

罗圈腿，就是腿畸形，腿的畸形有两种:西医讲有X形腿，有O形腿。X形腿就是两个脚往外撇而两个膝盖相碰，像X一样，O形就是两脚并拢而两个膝盖不能靠拢，走路时膝外翻，这是O形腿，所以不管是鸡胸、龟背还是罗圈腿，都是畸形。而且这经常是先天的畸形，由外伤引起的也有，但是相对少，我们这里主要讲的是先天引起的畸形。这些畸形既然是先天的，一般和肾精不足有关系，因为肾主生殖发育，所以在一开始的时候，父母之精的结合，为什么叫肾精不足不叫肾精异常呢？从中医来说，肾精是指正气，是宝贝，精气夺则虚，邪气盛则实，所以只有邪气才能叫实，正气都是虚。所以，我们直接称它为肾精不足。鸡胸、龟背、罗圈腿，不管表现为哪一种形式，几乎所有先天的畸形，包括刚刚讲的囟门异常，比如囟门的迟闭等等，都跟先天因素有关系，这些在中医来讲就是肾精不足。但是，从我个人的观点来看，也许因为我的水平有限，通过补肾填精的方法治疗，它并没有明显改善，因此也从来没想过通过补肾可以使鸡胸、龟背、罗圈腿发生一些变化，这个我和大家说一下就可以了。

再说一个叫做臌胀，不要写成膨胀。臌胀就是腹部胀大。这个胀实际上有两个意思:一个是病人自己的感觉，我经常把这个胀翻译成distending feeling，或者是distending sensation，就是胀的感觉，外观上可能没有鼓起来，但是他觉得胀。还有一种胀真的就是外观上看上去就会鼓起来，那个胀叫distension。胀大那就不是自己感觉，那是真的鼓起来，本来胖的人应该是腿、手脚也比较粗大，然后肚子也鼓一点，但是他(这种臌胀)肚子鼓手脚比较小，经常在腹部可以见到青筋暴露。青筋暴露可能类似于西医的腹壁静脉曲张。就是有的时候看到肚子上有一条条的青筋。所谓蛛丝红缕，就是有的人身上，特别是在上半身皮肤上见一丝丝红色或紫色的像蜘蛛样的小血管，西医的蜘蛛痣可能跟这个比较接近，拿个尖的东西，在这中间点一下，它边上颜色就没有了，这叫蛛丝红缕。有的人甚至有水肿，这种我们叫做臌胀。臌胀可能像现在西医讲的慢性肝胆系统的疾病，比如说肝硬化腹水，或者是肝癌晚期的腹水等。有些可能见到臌胀的一些特点，腹部叩诊有振水声，西医查体移动性浊音是阳性。这个病比较严重，上次课我在讲到肥胖的时候说过中医有“四大症”叫做风、痨、臌、膈。其中一个就是臌，就是臌胀。现在这个病一般比较难治，在中医来说它辨证常为肝郁脾虚、血瘀水停。瘀血阻滞就有可能会见到青筋暴露、蛛丝红缕。水停就会见到水肿等等。肝郁会导致脾虚，脾虚也会导致肝郁，这是木和土的关系。加上血瘀和水停就构成了虚实夹杂的证，这就叫做臌胀。

第五部分我要跟大家讲的就是望皮肤。望皮肤的内容非常多，大部分内容我们在讲五色主病的时候已经说过了。就是根据颜色变化可以分成青、赤、黄、白、黑，然后我们再进行辨证。这部分前面讲望病色的时候已经说得很清楚。我现在和大家讲望皮肤，主要讲这几个问题。

第一个叫斑疹。斑疹是皮肤最常见的一个症状。斑和疹两者是不一样的，所以我们必须要懂得区分斑和疹，考试也经常考，就是“简述斑和疹的区别”。

所谓的斑就是皮肤上可以见到红色或者紫色或者是黑色的成片的斑状东西。因为有些同学走路不小心哪里碰一下，就青了一块，那就叫做斑。这个斑如果说得更具体一点，它实际上就是出血，血渗出留在皮肤下面就是这个样子。这种在皮下的出血就是斑。它可以是红色的，可以是深红色的，也有可能是暗红色的，还有可能是青紫色的。大家如果不小心碰了一下，先是红了，可能是出血了，然后过几天可能就变成青紫色了，接下去有可能变成黑的，所以斑有可能是红的，也可能是紫的，还可能是黑的，它是一整片的，一般不是一点。压之不退色，也就是轻轻地压一下斑，它的颜色不会退掉，因为斑是出血，压一下原先的这些出血不会跑没了，所以轻轻压这个地方不会退色。另外，扪之不碍手，就是用手去摸它的时候不会碍手，换句话说，如果你眼睛不看，或天黑的时候晚上看不见，或者说你是眼睛蒙起来，你去摸的时候它不会被摸到，这叫扪之不碍手，这就是斑。

第二个叫疹。今天有哪个同学被蚊子咬了还没好的？疹可能是粉红色的、淡红色的，也可能是红色的，可以是成点状，我们叫粟粒状的，就是一点一点的，也可能是成片的，像蚊子咬的，它压之会退色，扪之会碍手。轻轻去摁的时候颜色会退，如果有皮肤被蚊子咬的同学等下可以观察，疹虽然颜色淡淡的，但是你轻轻按一下，它的颜色会变白一点。你看蚊子咬了，你去摸能找得到吗？就是凸起来，高出皮面，所以它会扪之碍手，这叫疹。所以斑疹，斑和疹是不一样的，这就是斑和疹的区别。

从中医的角度讲，斑可能是从肌肉发出来的，疹可能是从血络发出来的。为什么出现斑呢？原因有两种:都是因为出血，当然外伤除外，我们现在讲的是内伤出血，一种是因为血热，血热会迫血妄行，就会使血外溢肌肤，血是出在肌肤。另一种是因为气虚，气虚导致气不摄血，也会出现出血。血热引起的出血往往还伴有热证，比如病人有发热、心烦，甚至有神志不清，这种斑我们称为阳斑；气虚引起的出血，一般来说没有发烧，身是比较凉的，有脾气虚的症状，比如神疲、少气、乏力等等，这叫做阴斑。实际上阳斑和阴斑颜色也不一样，阳斑的颜色一般是红、深红，或者紫红，甚至是黑色的，而阴斑的颜色一般是淡青的，青紫，或者是淡淡的灰黑，不是像很黑的颜色。很多热性的传染病，到最后热入营血的阶段，会出现一些斑疹，说明热已经到营血了。现在因为这种传染病比较少见，过去有像鼠疫、流脑等急性传染病，经常会见到热入营血。还有一种是白血病，发高烧以后，血热出血也会出现这些情况。什么叫做阴斑呢？现在西医讲的血小板减少性紫癜，还有一些其他疾病也会出现，包括白血病的晚期，气血两虚、气不摄血的时候也会出现阴斑，这个要分清楚，是比较重要的，若不分清楚到时候就会出问题。

我们中医讲的温病相当一部分是急性热性的传染病，温病的时候出现斑疹要注意，一般来说，如果斑疹先从胸腹到四肢，而且发完以后，热退身凉，颜色比较红，鲜红的，或者紫红色的，这一般是顺证，就是预后比较好的；如果这个斑疹，是从四肢到胸腹，发完以后，热不退，而且神志昏迷，这种情况是逆证，颜色一般是比较紫黑，或者是黑色的，这个在临床判断是有意义的。那为什么从胸腹到四肢或者从四肢到胸腹，它预后是不一样呢？大家可以想象一下，病原侵犯我们的时候，如果在中央地带被我们驱赶出去，它慢慢向外面走的时候，一般说明邪气在退，这是很正常的。打仗的时候也是这样，当这个东西是不断从外向内部集结，最后到中间来的时候，说明病邪在进，他的情况就比较不好。大家都知道，很多急性热性传染病用中医中药治疗有非常好的效果，包括前几年的SARS(非典)流行的时候发挥了很好的效果。我希望大家如果将来有机会，也可以充分发挥我们的优势。

第二个我要讲的是白 ，又叫做白疹。它是一个个白色的小水疱，所以形容它晶莹如粟，高出皮面，就像小米一样，一粒一粒的，但是因为它是高出皮面，根部的地方皮色没有改变，但是凸起来的地方看过去是白色的，凸起来的地方因为水疱是白色的所以叫白 。中间有浆液，所以扎破的时候会流水，水流出来就瘪了，白 长出来以后，就开始热退身凉。本来是发烧，水疱一冒出来，烧就退了。就说明邪有出路，邪气要有地方去，往往退了以后在皮肤上就不会留下什么痕迹，就是说白 不会留下痕迹，只要没有做特殊的处理，白 退掉后像皮屑一样丢掉，没有痕迹。为什么说邪气是“冒出来”，因为邪气是湿邪加热邪，就是感受湿热之邪。湿要有出路，如果你有汗出一点点，那湿就出去了，没有出汗而是从皮肤上冒出一个个小小的疱出来，这就是白 。一般来说脖子跟胸部比较多，因为湿是阴邪，背上相对来说比较少，头上一般也不长，头为诸阳之会，所以长的部位跟病邪的性质是有关系的。白 一粒一粒的，圆圆的很饱满，那叫晶 ，说明它里面的津液没有亏虚；如果是很干枯、很瘪那叫枯 ，枯 就是津液已伤。水和津液是两个东西，我们讲湿邪是不好的东西，津液是好的东西。不能说这个都已经有湿邪了怎么会津液损伤，就像发水灾的时候我们要为灾区人民贡献矿泉水，他为什么不拿水灾的水来喝啊，因为“好的水”跟“坏的水”是不一样的。湿邪是坏的水，津液是好的水，所以一方面要有好的水，一方面又要把坏的水去掉。

再讲一个就是水痘，水痘曾经很长一段时间比较少见，现在又多出起来了。水痘是小儿科比较常见的一个传染病，小儿科有四个常见的病叫做惊、麻、痘、疳。惊就是惊风；疳就是疳积；麻就是麻疹；痘就是水痘。水痘就是病人在发作的时候开始有一些粉红色的丘疹，摸上去感觉像蚊子咬的，有的有点痒的感觉，皮肤红红的，在这个过程中，经常伴有恶寒发热，所以很多小孩一开始会容易被当做感冒发烧，皮肤有点红以为是过敏，丘疹之后接下来就会出现一些小水疱，这个小水疱比我刚才讲的白 要大一些，就像黄豆大，有的小一点，像小绿豆，是椭圆形、一粒一粒的，红的地方就长出来了，整个比较软，不会凹进去，水疱弄破了，水就会漏出来，所以叫水痘。水流出来经过治疗好了以后，大部分人是不会留下什么瘢痕的，所以不一定要去弄破它，烂了以后就没了，如果你没去弄破它，就让它自己好，实际上也没有关系。只要涂点药水消毒处理一下就可以了。出水痘不要沾水，在家里虽然难看一点，但是这没有关系，一般的水痘，出完以后烧就退了，中药治疗像银翘散，或者像银翘片也可以，很多东西其实没有必要搞得那么复杂，很简单的办法就可以解决，这是水痘。为什么现在开始多起来，可能你们家邻居小孩子或者大人有时候也会长，但是大部分是小孩，发烧、皮肤红红的有点痒，你要注意观察下是不是长水痘，不能什么都不观察就开银翘散，虽然你开银翘散是没错，但是病人一回家，冒水疱出来，以后家长就对你不信任，就说早上刚刚找你看过，当时皮肤还好好的，怎么下午就一粒一粒的，你说这银翘散也可以，其实他已经不相信你了。你要跟他讲要注意，可能会冒出些水疱来，这样说就可以了，他一听就会认为这医生很神奇。

第四个就是湿疹，湿疹是一个常见的皮肤病，叫湿疹顾名思义就是它比较湿，另外它跟湿邪有关系，所以叫做湿疹。长湿疹时一开始也有可能出现红斑，再发展下去，抓一下就会出现丘疹，然后成片红红的，鼓起来，有的人会长一些水疱，这个水疱抓破了以后，就开始烂了，溃烂以后会流出一点点水出来，有一点糜烂，糜烂处的旁边又开始结痂，开始脱皮，这个就是湿疹。长湿疹实际上是很痛苦的，痒有时候比痛还难受，有时候痒得没办法，痛会钻心的痛，实际上如果是钻心的痒就很难过。小孩子有时候长湿疹很可怜，因为湿疹跟湿有关系，是湿热蕴结引起的，湿热在我们福建又比较多，南方湿疹比北方多，北方相对少一些。小孩子长得满脸满身都是，你说叫他不要抓，他又听不懂，很痒就使劲哭，那怎么办，又不能吃药，因为现在很多止痒的药都有镇静的作用，不能乱用，如果涂药的话全身都是油，这个时候很多家长就伤脑筋了，此时咱们就可以很好地发挥作用，找几个中药给小孩洗洗很快就好了，有非常好的效果，有时候便解决了大问题。小孩子是这样，大人湿疹痒也可以参考治疗。湿和热是很重要的病因，在饮食上也要很注意，很多会生成湿热的东西就少吃点，有人会说我喝凉茶行不行，单单喝凉茶太凉了，有的湿去不掉。所以还得清利湿热，中药有一个方叫做消风散，效果是挺好的。另外除了湿热以外，同学们觉得六淫中还跟什么有关系，为什么痒？实际上是湿热蕴结再加上风邪。如果单单是湿热就会烂、流水，不一定很痒，而痒就是风，比如说喉咙痒的话也是要治风，有的人喉咙痒一直想咳嗽，治疗就要加上祛风的药物，鼻子痒、耳朵痒也是风。所以感冒的时候会觉得鼻子痒、耳朵痒，这就是风邪，所以要祛风。喝板蓝根根本没有用，不会祛风。再比如说，肠鸣，矢气，我们把矢气叫放风，这时也是用疏风理气的方法治疗。所以治疗湿疹除了清热、利湿，疏风、祛风是一个非常重要的治疗方法。

下面我们简单给大家讲下望排出物，就是通过观察排出物为诊察疾病、为病情服务的这种方法就叫做望排出物。关键问题是排出物指的是什么？它包括两个，一个主要是分泌物，一个是排泄物。比如我们从上往下看，眼泪、鼻涕、喉咙里面咳出来的痰或者是吐出来的东西，也包括大便、小便，还有女性的月经、带下，男性的精液。除了这些以外，也包括汗，还有在特殊情况下出现的外伤出血或者其他原因导致的出血，还有我们在外科病证里面排出的脓液，有的地方破了流脓，或者耳朵有时候也会流脓，这些都是属于我们说的分泌物。所以排出物的范围是比较宽的，不要局限于大小便等等，即只要排出来的液态东西，我们都可以把它归于排出物。排出物有一些是代谢过程中形成的产物，也有可能是机体气血肉所生的，比如说腐肉成脓，肌肉溃烂成脓，只要排出来是液体的东西，都可以参照望排出物来望诊。

首先是望它的量，第二个是它的色，再一个就是质。排出物是什么颜色的、质地怎么样？还有它的这个形状是什么？有的流出来可能是一整块的，有的可能是很黏稠的、成一堆的，像这样的东西包括它的量、色、质、形这些方面都是我们观察的内容。现在这个过程中有一些东西可能是通过病人描述的。比如说大便或者小便，我们现在很少叫病人把大便、小便带到诊室来观察，当然必要的时候也可以这么做。现在一般是病人告知大便的情况，有时候我们到医院去，特别是到病房里面去，病人刚好在呕吐，或者在咳嗽，他咳出来的痰我们可以看一下，但是有更多我们是通过询问了解疾病的过程。第一个问题就是通过询问病人和我们看到的东西进行对照，进行辨别，有的病人没有医学知识，可能跟我们从专业的角度描述是有区别的，不论如何，望排出物可以遵循这个原则，凡是排出物颜色是黄的、比较黏稠的、不易排出来的、味道比较臭的，这种一般是实证、热证；相反如果颜色是白的、比较清稀的、容易排出来的、臭味比较不明显的，一般来说就是虚证、寒证，这是一个基本的原则。所有的分泌物、排泄物都可以遵照这个原则。比如说痰，到底是属冷还是属热，除了听声音外，这个痰如果咳出来是黄色的，比较黏稠，大家有时候感冒咳嗽，痰很黏，很难吐出来，味道比较重，有些痰有臭味或者说味道比较重浊，一般是热证、实证；有的咳嗽咳出来的痰是比较白的，而且很容易咳出来，比较稀，无异味，这种情况一般是虚证、寒证。我们再举一个更简单的例子，比如说感冒的时候流鼻水、鼻涕，有的流出来是清涕，鼻水，有的甚至会滴下来，颜色是白的，实际上是没有什么颜色的、清稀的，没什么味道，这种情况一般是寒证比较多；如果说流出来的鼻涕很黄、很黏稠，味道好像很臭，这种情况一般是热证。所以那天同学问我感冒吃什么药，要根据具体情况来辨证。这都是依据，当然在这个过程中可能出现一种情况，就是这个病人咳出来的痰是白的但是很黏稠，那你说这个到底是属于什么证？一般来说如果是白色、痰还是很黏稠的话还是有一些偏热。

再比如说大便，如果拉肚子大便很黄、很黏、排出不爽，排完好像没排干净一样，肛门口很烫很臭，这种一般是实证、热证；如果排出来很稀跟水一样的，味道也不是很臭，这个是虚证、寒证。我跟大家再举一个例子，比如说有一种药叫做藿香正气水，藿香正气水治的是痰湿、暑热、寒湿之邪侵犯人体，夹暑也可以用。它治疗拉肚子，就是寒湿之邪侵袭，大便比较清稀的、像水一样没有什么臭味的，这个时候用藿香正气水就比较好，如果说拉肚子大便本身很黄、很臭、很黏，这个时候用藿香正气水就不太合适，所以我们整个治疗要辨证。

下面我们讲望小儿指纹，曾经有的书改成望小儿食指络脉，最早的书上叫做望小儿指纹，但是又考虑到这个指纹可能跟我们看的指纹、手相含义上容易混淆，我们就用了望小儿食指络脉。实际上不管提到的是望小儿指纹还是望小儿食指络脉，它的意思都是一样的。

第一点要说的就是它的部位，看哪里。是观察小儿的食指掌侧前缘，它适应于3岁以下的小儿。这个考试有时候考到，过去有的书上讲的是3～5岁，临床上还是3岁以下的小儿，望小儿指纹是适用于3岁以下的小儿，这点请大家记住。刚刚为什么请大家看一下自己的指纹？因为我们都不止3岁，所以就看不到。

第二个我讲下原理，为什么望小儿指纹能够诊察疾病，就是说这个地方到底有多重要，它能为我们诊察疾病提供什么样的参考依据，这就是它的原理。第一就是小儿食指脉络这个地方，是手太阴肺经所过，大家知道我们中医诊脉叫独取寸口，寸口就是手太阴肺经所过，就说明它和肺的关系，肺在人体是很重要的，肺朝百脉，在这个过程中五脏六腑的病变就可能通过百脉影响到肺。同样道理，这里络脉的变化就可能反映的是百脉的一些问题，因此望食指络脉就可以诊断疾病。第二，就是小孩子的皮肤比较嫩，比较薄，因此就比较容易显现出来，便于我们观察，这是很重要的，如果是皮肤很厚，显现不太清楚，当然就失去看的意义了。第三个问题就是小孩子的脉位短小，而且经常哭闹，你看我们大人的前臂有这么长，小孩子的前臂很短，位置就很小，本来摸就很困难，再加上一哭闹，脉搏就会受影响，就影响了诊脉的准确性。我们就采取另外的一种方法，可以相当程度上代替脉诊，为我们的诊断提供依据，这就是望小儿食指络脉。

第三个就是方法，怎么望？实际上很简单，就是抱着小孩时候面向光线的地方，然后医生就用左手的食指和拇指，轻轻地这样举着，轻轻推两三次，这样就有利于络脉显现出来，便于我们观察(图2)。小儿科叫做哑科，很多小孩子表达语言有困难，靠父母替他描述。

我们简单介绍下正常的指纹，正常的3岁以下的小孩子的指纹是什么样子呢？纹色是浅红的，第二个就是单支斜形，第三就是风关以内，什么是风关以内？络脉的长度没有超过第一节指头长度的这个地方，就是风关。

再看一下病理指纹，我们把正常指纹叫常纹，病理指纹叫做病纹，病理指纹可以按照我们书上提到的几点来理解。

第一个就是三关测轻重，小孩子的指纹大概从掌侧向指端，可以分成三节，第一节叫做风关，第二节叫气关，第三节叫命关，指纹越长病情越重，也就是说在风关病最轻，气关就更重了，到了命关就最重了，如果是透过了命关，直达指端，我们称它为透关射甲，说明病情已经到了危重阶段。

第二个，浮沉分表里，就是通过指纹显现部位的深浅，来判断病位的深浅，有的指纹看上去很浅表，这个肯定是表证，如果很深一般是里证。

第三个，淡滞定虚实，就是说指纹的颜色是很深的，有的甚至是分叉的，这种一般的来说是实证比较多，如果比较淡、比较浅，那一般是虚证。

还有红紫辨寒热，就是通过指纹的颜色可以判断是寒还是热，指纹是红色的是寒证，指纹是紫色的是热证，这里的红和紫相比，红的颜色比较淡，我们讲深红就为紫。还有四句话:“紫热红伤寒，青惊白是疳，黑纹因中恶，黄色困脾端。”希望大家记住。