第一章　望　　诊

上一节课大家学习了绪论，绪论主要是帮大家了解《中医诊断学》这门课的一些基本概念、发展历史、主要内容，还有中医诊断的基本原理、中医诊断的基本原则，以及主要的学习方法。

今天给大家讲第一章——望诊。

在介绍望诊具体内容之前，我们首先要理解什么叫望诊。大家知道，望是看、是观察的意思，谁去观察？医生。医生观察谁呢？病人。观察什么呢？观察疾病发生、发展以及疾病相关的一些情况。所以我们通过观察，可以去了解疾病发生的过程，更重要的是要观察病人现在的某些状态。望，有时候直接翻译成looking，就是“看”，有时候也翻译成observation，就是“观察”。望诊就是the method of observation，或者observation methods，就是医生运用视觉去观察病人的全身或者局部状态，以及病人的分泌物、排泄物，如鼻涕、痰、呕吐物、大便、小便，也包括妇女的月经，带下的颜色、性状等。目的在于了解病情，为疾病诊断提供依据，这就是望诊。

望诊在中医学中有着非常重要的地位。我们跟病人接触时的第一印象，乃至诊察的所有过程都需要望诊。望诊在四诊中间排第一位，所以我们这本书把望诊放在第一章。古人说“望而知之谓之神”，就是指通过望，能了解疾病的状态，这种人就称为“神医”。当然我们说的神医，不仅仅只依靠望诊。但是从这个“神”，也可以看出望诊在四诊中的重要地位。每个优秀的医生都有非常敏锐的观察力，望诊可以提供很重要的信息。这就是我们说的第一个问题:什么是望诊。

第二个问题，我们要说的是望诊的方法和注意事项。首先要了解望诊的方法。同学们说那很简单，就是看，医生用眼睛去看病人。但是，作为一个受过专业训练的医生来说，望什么，怎么望，这是很有讲究的。望诊的方法包含三个方面:

第一个叫做一会即觉。一会即觉就是在和病人接触的非常短暂的时间里面，就对病人整体的健康状态有一个初步的判断。也可以换一句话说，叫做“以神会神”，以医生的神去会病人的神，这种观察是主动的。在这个过程中，我们能够把握病人的整体信息。举个例子，我们有时候碰到一个同学，会说“你最近身体不错”。你为什么说他身体不错？就是通过很短暂的观察。如果他在隔壁，你还没见到这个人，只听到他的声音，你不可能就判断他“最近身体不错”。同样的道理，有些老人家，早上起来看到小孩子的时候，会说今天小孩子是不是生病了。他还没有跟孩子接触，只是走过来一看，从小孩的整个神、色、形、态，他就感觉孩子的整个状态好像有一些问题。所以这种“以神会神”非常重要，也要求每个同学都要去训练，学会在很短的时间内去捕捉病人的主要信息，这就需要训练我们的观察力。

第二个问题，要整体观察。因为中医强调整体观念，一个人表现出来的神色形态，整体状态，实际上是人体内在脏腑整体气血功能的一种反映。所以对我们来说，整体观察一个病人就非常重要。前面在讲到中医诊断的基本原则的时候特别提到要局部和整体统一，不能仅仅观察整体，同时还要观察局部。人是一个有机整体，局部和全身是密切联系的，通过观察局部的情况，也可以反映整体的功能状态，所以在强调整体观察的时候我们还要注重局部。中医学中有很多望诊的方法是针对局部的，比如大家比较熟悉的舌诊，还有望小儿囟门，或者小儿指纹等，这些都是对局部的观察。当然，对局部观察的目的也是要了解全身的功能状态。所以，局部望诊和整体望诊应该相互补充、相互印证，这样才能更准确地把握信息。我们通常说的“盲人摸象”的主要问题在哪里，就是它更注重局部而忽略了整体。有的人摸的是大象的肚子，说大象像一堵墙；有的人摸到大象的脚，说大象像一根柱子；有人摸到大象的尾巴，说大象像一根很粗的绳子等。所以，如果观察只注重局部，没有立足于整体，我们可能就会犯“盲人摸象”的错误。当然，如果只看整体，也会忽略了局部很多重要的信息。因为每个人生病的时候不是每个地方都有异常的表现，可能只是通过一些局部反映出来。

第三点很重要的就是动态观察。中医学整体观念很强调动态、个性化，所以我们除了要以常衡变，还要注重动态观察，只有动态观察才能真正把握疾病的本质。疾病本身的发生、发展是一个过程，在这个过程中很多信息在不断地发生变化。而我们中医的辨证，往往都是辨现在症，立足于当前的状态，所以只有及时、动态地掌握信息才能为辨证提供可靠的依据。以上就是中医诊断望诊的主要方法。(图1)

下面，我们要说到注意事项。要注意哪些问题呢？同样也有三点。

第一点，要注意光线。因为是望诊，要看，所以光线是非常重要的。如果很暗的环境下，我们就没办法看。所以充足的光线能帮助我们更好地去观察病人的状态。在望诊的过程中，要尽可能地利用自然光，医生通常上班的时间是在白天，白天有一个很大的好处，就是病人来看病比较方便，除此以外，白天有自然光。如果将来我们自己要布置一个诊室，或者是开一家诊所，位置的摆放就非常重要，病人所处的位置应该有比较充足的自然光，这样我们才能看得见。比如说，病人如果坐在窗户边，自然光照射过来的时候，就比较便于我们观察。我们所说的一些颜色的变化，指的是以这个颜色在自然光下所呈现出来的状态为主。当然，医生上班以白天为主，但是不能说晚上就不看病，或者说，天气好的时候上班，天气不好或者阴天的时候就不上班。所以很多时候我们还要借助一些辅助的光源，像灯光，灯光本身有颜色，它的颜色会影响到病人的皮肤，或者舌的颜色的变化。比如说穿了一件白色的衣服，在自然光下，颜色是白色的，假设这间屋子里面的光线是黄色的，那么可能看过去这件衣服就会是黄色的。同样道理，这个病人的舌苔如果是白色的，在黄色光线下，也可能就被看成黄色的舌苔。我们有充足自然光的时候当然用自然光。没有的时候，可以用辅助的灯光，尽可能用白色的光源。现在的日光灯以及很多节能灯，都是白色的光源，这就有利于我们观察。当然，有时候也要因地制宜，比如到基层农村去，人家只有灯泡，没有白色光源，也不必强求。

第二点，就是要充分暴露。被观察的部位要暴露，比如我们要看这个人的面部，那当然面部就要暴露出来，要弄个面纱遮起来，那什么也看不见。就像古代一些女子，她不能出闺门，用一个帘子遮起来，当然这就不利于观察，所以，我们要暴露被观察的部位。尤其是当我们要观察一些被衣服覆盖的部位，应该把衣服解开，充分暴露这个部位，同时要注意排除一些假象。比如过去要伪装成孕妇，肚子垫一个东西，里面鼓鼓囊囊的，看过去圆圆的，让人误以为是怀孕了。所以充分暴露的一个好处，就是可以排除一些假象。另外，有一些可能影响我们观察的因素也要排除，现在很多女同志有化妆的习惯，本来脸色是很苍白的，化妆后脸色看上去很红，这就掩盖了一些真象。还有口唇，也有很多人涂口红，本来很苍白的口唇，或者有点紫黯的口唇，涂完以后可能就变得很红。尤其是现在的化妆技术越来越高明，看过去都很像自然的，因此，我们要注意观察，比如说，当看到病人的口唇颜色很红，可能和她的病情不是十分吻合的时候，我们就要询问对方是否有涂口红。如果说有，就要引起注意。有时候，我们还可以跟病人建议下次来看病的时候尽量不要化妆，这样就有利于我们观察。否则，我们看到的是一个假象，对疾病的判断就可能出现错误。

第三点，要注意保护病人的隐私。这个说起来很简单，但实际上非常重要。有时候这是我们医德、修养的一个很重要表现。比如病人暴露的某些地方可能会被别人看见，作为医生，就要注意保护病人的隐私。我们看病时当然希望每个诊室里面不要同时有好几个病人。但是，当很难避免这种情况时就要特别注意这个问题。医院的病房，还有门诊的诊床的位置，都要配一个布帘。我们观察、检查的时候，如果需要病人解开衣服，应该先把帘子拉上，这也是一种规范。等病人看完以后，还要提醒病人赶快把衣服穿好，当然这是为了保护隐私，同时也是为了防止着凉感冒。以上这些都是望诊时的注意事项。

另外还要提醒大家，在望诊的过程中，要注意处理好肉眼观察和仪器的关系，现代中医发明了一些望诊的仪器装备，像面色仪，通过照相把面色信息采集下来，然后通过计算机分析，为我们诊断提供依据。再比如说舌诊仪，就是把舌象拍下来，为我们提供依据。现代仪器的技术虽然已经非常成熟，但是，它和我们实际的信息还是有一些差距，还是有一些东西需要和中医的理论衔接。比如现在的电子成像技术都非常先进，要把一个人的面色拍下来，说这个人是什么样的面色，进行量化，这个没有困难。但是，中医学中除了色以外，还很重视“泽”，而对光泽的判断，现代技术虽然有一部分可以达到，但是真正实现对光泽的采集还有待于进一步探讨。所以，我们不能够完全或者过度地依赖现代仪器的检查，还要重视我们的肉眼观察。假如有人说:“病人已经去做了一些检查说面色是红色的”，你可以参考，但你自己怎么看是很重要的。