绪　　论

绪论，简单地说就是开场白，通过这三节课，能够让大家对《中医诊断学》这门课程有一个基本的认识，包括它的基本概念、主要内容、基本原理及基本原则。有了这些基本认识，就能为学习这门课程奠定一个良好的基础。

我们今天要讲的第一个问题就是“什么是中医诊断学”？大家知道，“诊”就是诊察，是检查、分析的过程；什么是“断”呢？“断”就是判断。所以什么叫“诊断”呢？就是诊察、了解、分析、判断的意思。课本上对诊断的定义，是诊察病情、判断病种、辨别证候。具体来说，“诊”，要解决的核心问题就是“有什么”。我们通过诊察去发现与疾病发生发展相关的一些内容，这就是“诊”要解决的问题。“断”，说得通俗点就是“是什么”。所以诊断的核心就是围绕“有什么、是什么”。诊断作为一个专有名词，英语叫Diagnosis。什么叫诊断学呢？就是研究诊断的一门学问，英语叫Diagnostics。我们这门课为什么叫做《中医诊断学》呢？因为它是在中医理论指导下，研究诊断的一门学科。它在诊断学的前面加上“中医”两个字，它的翻译就要再加上三个字母TCM，就是Traditional Chinese Medicine的缩写，这个就是中医诊断学的英文名称。如何体现中医理论的指导呢？最核心、最重要的内容就是中医的思维。中医思维有两个重要的基本特点，一个是整体观念；另外一个是辨证论治。实际上，辨证论治是整体观念在临床过程中的具体应用。所以中医学理论或者中医思维是什么？就是整体观念。那么整体观念怎么体现在中医诊断学里面呢？首先，它把我们的研究对象，也就是人，看成是一个整体的人，这个非常重要；第二，研究对象是一个活着的人，同时也是一个动态的人。还有，这个人本身是一个社会的人，他不仅具有生物学属性，也有其社会属性。同时他也是一个个体的人。大家知道整体观念有一个很重要的内涵:就是把人看成是一个个体。因为人和人不一样，所以我们才能因人制宜，这个观念贯穿整个中医诊断学的始终。因为它有中医的这些特点、特性，这是中医诊断学的一个最核心的要点，所以，我们学习的每一个部分，从四诊到辨证，以及到后面的病历书写，整个都要贯穿着整体观念的思想。

有人说中医和西医研究的对象是一样的，因为研究的都是“人”，实际上，从最初的逻辑起点来说，中医和西医研究的人不是同一个人。因为西医研究人更多的是研究人的生物属性，是把人看成一个生物体；而中医学研究的人最主要是一个个体的人，是一个社会的人，是一个整体的人，是一个活的人，是一个动态的人。因此，不要简单地认为中医和西医的研究对象一样。它们研究的对象实际上是有区别的，这个思想要贯穿我们整个《中医诊断学》的学习以及我们将来在临床工作的全过程。我为大家举一个很简单的例子，比如说，我们现在有个非常时髦的词，叫做“亚健康”，什么叫“亚健康”呢？亚健康本来是指“第三状态”，就是介于疾病和健康之间的一种第三状态，从这个意义上说可以理解“亚健康”就是疾病即将要发生的一个初级阶段。但是，“亚健康”还有一个定义，叫做慢性疲劳综合征，什么叫慢性疲劳综合征呢？简单地说，就是我们去体检的时候，发现所有的或者大部分的生物学指标都是正常的，但是病人觉得很难受，比如说脾气比较急，睡不着觉或者疲劳。假设一个人，生物学方面的理化指标都正常，但是他却觉得难受，这是什么状态？在中医学体系中这就是疾病状态。因为人的健康不仅是生物体上的健康，还包括心理的健康以及对社会环境的适应能力的健康。如果仅仅生物体健康是不够的，心理和社会适应能力上的疾病也是病。因此，“亚健康”在中医诊断学里面就是一个疾病的状态，所以现在有的人研究“亚健康的中医诊断”，其实这个本身就离开了中医的基本理论和基本思维。为什么要说这个问题呢？主要是让同学们从一开始就明白一个道理，生物学指标不是健康或疾病状态判断的唯一依据，因为如果按照生物学指标正常才是健康的话，那么可能只有一种人是健康的，什么人呢？“疯子是健康的”。你看疯子体检指标可能都挺好的，而且他没觉得难受，整天到处跑，看上去是“健康的”，其实精神、心理的异常也是一种疾病状态。所以这个非常重要，是学习中医诊断学必须面对的问题。中医诊断学是在中医理论指导下研究诊断的一门学问，是介于理论和临床之间的一门桥梁课程，所以它是非常重要的。

中医诊断学这门学科是怎么来的，怎么形成的。“中医诊断学”这个名词的正式提出，时间很短，大致也就是在我国中医院校教育开始以后几十年的时间。时间虽然不长，但是中医诊断的这种理论体系和方法的形成，它是一个漫长的过程，大致上经历了这么几个阶段。

第一个阶段，叫做原始阶段，或者叫做雏形。大家知道，人都会受伤或者会生病，那么一旦受伤或生病，它就有一个本能的反应，就是会去看哪里受伤，或者是什么病。比如说猴子，它某一个部位被石头砸一下，它首先看哪里被砸了，然后伸手去抓几下，看一下哪里被砸了，这是什么？是诊断，抓一抓是什么？是治疗。人也一样，我们祖先在生活生产劳动过程中，他们肯定会生病、受伤，他们一开始就有一个判断的过程，这就是诊断的最原始的东西。那么以后，随着人类文明不断地发展，他们不断地把这些行为记录下来，就形成了一些原始的记载。这些东西，我们可以把它看作中医诊断学形成的原始过程。

随着人类文明的发展和进步，它就进入另外一个阶段，叫做奠基阶段，有较坚实的理论基础，逐步形成了一个系统的理论体系。那么这个奠基阶段在什么时候呢？大约是在春秋战国时期以及秦汉时期，在这个时候有一本非常著名的书或者经典著作，就是《黄帝内经》。在那个时候，诸子蜂起，百家争鸣，中华民族的传统文化对医学领域不断渗透、影响，为我们的中医学奠定了坚实的理论基础。《黄帝内经》是我国现存的第一部医学经典著作。实际上在现在发现的医学相关著作中，《黄帝内经》不是第一部，比如说1973年在湖南长沙马王堆出土的《五十二病方》，这本书的成书年代比《黄帝内经》更早，但是它没有形成一个完整的理论体系；而且这本书在汉代被埋到地下之后，两千多年来对整个中医发展没有太大的影响，一直到1973年出土的时候重新被发现。因此，我们没有把《五十二病方》当作现存的第一部中医经典著作，而《黄帝内经》是现存的第一部经典著作，是因为它在整个中医理论体系中，起着理论奠基的作用，也可以理解为它是中医诊断学的一个理论基础。所以，这个阶段是理论的奠基阶段。

第三个阶段可以叫做辨证论治体系的建立阶段。在东汉末年，也就是三国的时候，有个非常著名的医学家叫做张仲景，他是河南南阳人。你到南阳，就会看到医圣祠，就是纪念张仲景的。在三国时候还有两个著名的医学家，一位叫华佗，另外一位叫董奉。他们三个人是年龄相仿，但是历史没有记载他们是否相互认识。我们了解华佗更多的是因为《三国演义》，他给关羽刮骨疗伤以及给曹操治病的一段故事，使华佗的名字家喻户晓。董奉是福建人，“杏林春满”故事的主人公。当时他们三个被并称为“建安三神医”。建安指的是建安年间( 196—220)，距今大概一千八百多年的历史。因为华佗，按照《三国演义》记载，他的书被烧毁了绝大部分，只有一小部分传世下来。后人有一本书叫做《中藏经》，托名说是华佗写的。而董奉留下医学著作也比较少。张仲景有一本著作叫做《伤寒杂病论》，后来在流传的过程中散乱了，后人经过编撰，形成了两本著作，一本叫做《伤寒论》，一本叫做《金匮要略》。《伤寒杂病论》的最大贡献就是奠定了辨证论治体系，也就是从那时起，中医的辨证论治体系就形成了，也可以说中医诊断学的理论框架形成了。因此在中医发展史上，张仲景的贡献是非常大的，我们后人都尊称他为“医圣”。

接下来一个阶段就是不断地丰富发展的阶段，从东汉末年，一直往后包括晋、唐、宋、元、明、清到近现代这样一个历史过程，中医诊断学得到了不断丰富和发展。新中国成立以后，《中医诊断学》作为现代中医药高等教育一个很重要的主干学科或者课程，得到不断丰富和补充，逐步形成了比较完善的理论体系。近几十年来，有许多学者试图采用一些现代的技术手段或者现代的科学手段，对《中医诊断学》内容进行深入研究，也取得了一些进展，而且也在不断地完善，就形成了我们今天看到的这本《中医诊断学》。

在中医诊断学形成的整个漫长过程中，有几个标志性的成就或者人物，作为一个中医的学生，要学习这门课程，我们是必须要了解的。

现在请大家打开这本教材，在中医诊断学的发展简史里面，提到了一些内容。比如我们前面提到的中医理论体系的经典著作是《黄帝内经》，在后面又提到了《难经》，西汉的名医淳于意，大家在学习《医古文》的时候就学过《史记•扁鹊仓公列传》，传说扁鹊是《难经》的作者，《难经》对脉诊乃至整个诊断理论的贡献是很大的；而仓公就是淳于意，他最早开始记载病历，叫做“诊籍”。“诊籍”就是在诊察疾病过程中记载下来的病历，“籍”就是指档案、记录，例如我们通常说“户籍”就是户口记录或档案。他著了一本书叫做《脉经》，是我国现存的第一部脉学专著。隋代巢元方的《诸病源候论》是第一部论述病源和病候的诊断学专著。元代敖氏的《点点经》和《金镜录》，也就是经过后人编撰而成的《敖氏伤寒金镜录》，它是我国现存的第一部舌诊专著。

到了金元时期，最具有代表性的是“金元四大家”，他们在诊断方面各自都有自己的一些特色。再到明代的张景岳，也就是张介宾，他的《景岳全书》，对诊断也有许多重要贡献。一直到明代的药物学家李时珍，他撰著了《本草纲目》，其实在古代，医和药是不分家的，所以李时珍他也是个医学家，他在脉学方面也有很大的贡献，撰著了《濒湖脉学》，因为他的外号叫做“濒湖老人”，他的《濒湖脉学》到现在仍然有很多人在学习，我们也要求同学们能够尽可能去背诵《濒湖脉学》。明清时期还有一个很重要的贡献就是温病学派的形成，比如书上提到的吴又可的《瘟疫论》，以及叶天士的《温热论》和吴鞠通的《温病条辨》等。这些对温病学派的形成，起到了奠基作用，对中医诊断学，特别是三焦辨证、卫气营血辨证以及验舌诊病等是很大的发展和补充。所以，我们说，到了明清以后，整个中医诊断学的理论体系就已经形成而且比较完整了。我们现在书上的内容，是对历代中医诊断学理论体系的总结、梳理和升华。

新中国成立以后，党和人民政府非常重视中医药学的发展，所以在这方面，做了大量的工作，使得《中医诊断学》也不断地跟现代科学技术结合起来。毛泽东同志在1956年曾经说过一句话，“中医在历史上有一个特点，就是从来不拒绝外来的好东西”。因此它不断地吸取一些现代的成果，就有了《中医诊断学》的一些现代进展。

书上提到的这些标志性成果，希望大家认真地学习一下，把一些关键性著作和代表性人物记下来。

我现在要说的是，中医诊断这个发展的历史对我们今天学习和研究《中医诊断学》有什么启示？

第一点，它告诉了我们《中医诊断学》的形成是一个不断发展和完善的过程，在这个过程中，经过了无数医家辛勤的劳动，绝不是一人一时之作，它是经过漫长的历史过程形成的。可以看出来，《中医诊断学》的发展是一个从散在到系统的过程。原来可能是分散在各本著作当中，后来逐渐发展形成比较完整的理论体系，这个也是符合历史唯物主义的观点的。

整个《中医诊断学》的形成是以社会实践、生活实践以及临床实践等为基础，它是伴随着文化的发展而不断发展的，在这个过程中，它受到了中国传统文化的深远影响。举两个例子，第一个，中医解释失音，认为是声音嘶哑，有一个名词叫“金破不鸣”，什么叫金，就是锣，过去有个词叫“擂鼓进攻”、“鸣金收兵”。当这个锣破了一个洞后，锣的声音就变差了，有的时候声音甚至发不出来，这个就叫做“金破不鸣”。声音嘶哑是怎么引起的呢？一部分是肺受到损伤以后，就发不出声音，因为在五行中肺是属金的，“金破不鸣”就是肺气或者肺的气阴损伤以后，发不出声音。治疗上也是根据这个原理，补益肺气或者补气养阴的方法就能够治疗失音。当然还有一个词叫“金实不鸣”，就是把锣塞满了东西它也敲不响，这叫做“金实不鸣”，所以，另外一部分声音嘶哑是肺失宣降、气道壅滞造成的，通过疏散的方法宣通肺气，就可以治疗失音。这种方法我们叫做取类比象。第二个例子，比如说五行，就是木、火、土、金、水的运动形态，“五行学说”是我们中国文化一个很重要的组成部分，从“五行学说”我们就可以推断出“五色主病”或者叫“五色诊”，就是通过对青、赤、黄、白、黑五种颜色的观察，可以判断它们和相应疾病的关系，这种方法受到五行理论的指导。所以说不管是“金破不鸣”、“金实不鸣”，还是“五色主病”，都说明了中医受到中国传统文化的深远影响。有的同学说，中医好像理论和实践脱节，这是一个误解。其实，中医学是最注重理论和实践统一的，因为中医学的形成本身就来源于实践。为什么会出现脱节呢？就是因为我们没有学好，没有建立好中医思维。我今天为什么花这么多时间给大家讲这些内容，就是通过这些内容启发大家的中医思维，指导我们临床实践。

第二点，《中医诊断学》有什么特点呢？就是在整个《中医诊断学》的历史形成过程中，它更加重视对病理状态的判断。《黄帝内经》对人的健康状态和维护健康方面，有很多重要的论述，把人按照不同的分类方法分成了不同体质等等，对我们后世医学的发展，起到了重要的推进作用。但是在后来的发展过程中，却出现了一个比较明显的趋势，包括从张仲景时期一直到现在，更注重的是对病理状态的判断。比如说，张仲景的《伤寒杂病论》主要是针对各种病理状态，阐述如何诊断、如何治疗的内容，包括后世的舌诊、脉诊，以及温病学派的形成，都是立足于对疾病发生发展的过程进行判断和治疗，而对健康状态的判断往往是通过对病理状态的比较而推导出来的。但是，现在人类的整个医学目的开始从疾病医学向健康医学转变。实际上，在这个转变过程中，中医学在这方面有非常好的基础和优势。所以，现在整个医学目的的转变，是我们中医学研究的一个切入点。

第三点，中医诊断学是以“证”为中心的病证结合的体系，它的核心是“证”，因为对证的认识，就形成了一个非常显著的特点，就是辨证论治或者辨证施治。但是，如果大家仔细研究中医诊断学的发展过程，就会发现它是以证为中心，体现了“病”、“证”、“症”的结合，并不仅仅针对证。证只是一个核心，病、证和症三者的结合，共同构成了中医学的整个诊疗体系。所以，不要误认为中医学没有针对病、症的治疗。我们有时候简单地认为对症治疗是头痛医头、脚痛医脚，实际上，在临床上对症治疗有时候是非常重要的。比如说，对出血的病人，哪里被扎破了，哪里被割伤了，流血了，这个时候最主要的治疗原则是止血，所以对症治疗很重要。再举个例子，有一次我突然感到耳朵里头会响，发出“喔”、“喔”的声音，不是蝉叫声，在嘴巴活动时更明显，这该怎么诊断和辨证呢？折腾了大半天，很难受，后来我就找了一个同事，请他帮我看一下，发现耳朵里面有一根头发，头发动下就会发出“喔”、“喔”的声音，他把这根头发拿出来后，问题就解决了。所以对症的处理，是很重要的，不要认为中医只讲辨证论治，而忽视了辨病论治和对症治疗。

下面，我要讲的是《中医诊断学》的主要内容。前面我们已经学习了它的整个形成、发展的历史，那么它的主要内容是什么？《中医诊断学》这门学问，它主要包含了四大部分，就是:诊法、诊病、辨证和病历四个方面内容。我们分别作一简单介绍。

第一个，是诊法。什么叫诊法呢？诊法就是诊察疾病的方法。诊断英语叫做diagnosis，诊法就叫做the method of diagnosis，中医诊断的方法有四种，就是我们通常说的四诊，因此诊法又可以称为四诊，叫作four methods of diagnosis——四种诊断的方法。四种诊断方法分别是望、闻、问、切。这四个方法有什么不同呢？我们后面会有很大的篇幅来介绍。在这四诊里面，它们所反映的一些问题，以及所站的角度是不一样的，因为它们有很多特殊的含义。

古人说“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧”。所以望、闻、问、切分别代表了神、圣、工、巧四个境界。神、圣、工、巧的这种排列方法，是经过几千年的实践和不断的探索而形成的。我一直不太赞成把问诊作为第一章，因为从中医学来讲，望、闻、问、切这四诊本身的排列顺序并不是一个习惯的问题，而是它代表的意义不一样。首先，最高的境界就是望诊，望诊为四诊之首，望是最重要的，通过眼睛看，通过非常短暂的接触，就要对病人整体的健康状态做出一个判断，这在临床上是非常重要的。而我们现在的医学生在临床上往往忽略了望诊。不要说我们这些经过专业训练的人——医生，就是一个没学过中医的普通老百姓，他们也都知道，走进来一个人，这个人身体很好，凭什么说他很棒？因为他走进来这个整体印象，让你觉得他的身体很好。再比如说，我们今天看到一个同学生病了，为什么会认为他生病了？因为他整个外在的表现让你感觉他是生病了，所以说望诊是对神的判断。神是什么？神是生命，我们说神是对整个生命活动的总称，或者是生命的外在表现。因此，望诊被列为四诊之首，这不仅仅是顺序问题。

其次，“闻而知之谓之圣”，因为要达到出神入化的境界，要求是很高的。除神以外，还有一个很重要的就是闻诊，我们讲“百闻不如一见”，传统的闻诊主要是听。当然我们在嗅什么气味的时候，也可以理解为“闻”。所以闻诊包括听和嗅。听和嗅在临床上也是非常重要的，很多同学到了临床上，听也不听，嗅也不去嗅，这就很难达到“圣”的境界。听是非常重要的，例如，一个小孩在家里，父母亲不在家，有人打电话过来，过一会儿他爸爸回来了，小孩就说:“爸爸，刚才有人找你”“谁啊？”“我不认识”，“是男的还是女的？”，“是男的”，“年纪多大？”，“是一个爷爷找你，他好像有什么急事要找你，我问他，他没说”。一个小孩没有受过任何训练，通过耳朵听，就能分辨出对方的性别、年龄，甚至他的一些心情，那么我们医生就不应该从中获取一些我们需要的信息吗？再举个很简单的例子，现在的科技发展非常厉害，手机刚接通，对方就能从声音马上识别出你是谁，所以听声音很重要的。再比如说，我们所有的叫醒服务，像闹钟等，用的都是什么，都是听觉，因为睡着的时候虽然眼睛是闭着的，但是，耳朵却是张着的，听觉是很敏感的，所以闹钟一响你就知道了。下面再说一下嗅，我们知道煤气本身是没有味道的，煤气为什么要加入一些臭味气体呢，就是因为怕它泄露以后，大家不会发觉。所以，任何时候如果你闻到了臭味，就会知道煤气泄露了，就能尽快采取一些相关措施。所以，鼻子的嗅诊在诊断过程中也是很重要的。我们的同学们没有意识到这一点，到了医院以后，病人在边上唉声叹气他都没注意，他不知道这叫太息，非得等病人说“我的命好苦啊”！那才叫叹气，问题是病人不一定会这样说。

当然问诊比较直接、比较直观，但是问诊的问题也很多，现在很多同学只会问:“你哪儿难受啊？”但是他并没有想到还要问别的东西，比如说疾病整个发生发展的经过，相关的自然地理条件，气候条件等，所以问诊很重要。对于问诊，中医讲“问而知之谓之工”，“工”是什么？可以理解为一种手段、方法。

那么切是什么？切是贴近，我们讲切合实际，切就是靠近，就是医生用手去接触病人的某一个部位，去触摸按压，其中有一个非常重要的，就是对脉象的探查，我们叫做脉诊。脉诊也是切诊的一个重要的组成部分，脉诊是中医诊断的一大特色。中医说“切而知之谓之巧”，巧就是一种技巧，一种补充，掌握这个技巧很重要的是掌握脉诊。在诊断的时候，在很多东西辨别不清楚的时候，对脉诊的体察往往能够为我们的诊断提供依据。因此，很多老师说中医诊脉在临床上是很重要的。所以，这四者的境界是神、圣、工、巧，不要轻易地倒过来说问诊是最重要的。我今天说的这段话，希望对你们将来，从你们开始见习，到实习、临床工作都能记住，一定要从中去体会中医望、闻、问、切四诊的重要性和整体性。

接下来有几个问题要跟大家说明一下。第一，诊法是采集信息的手段和方法，就是说我们通过望、闻、问、切去收集疾病发生和发展的相关信息。第二，四诊采集到的信息我们称之为“症”，这个“症”和前面讲的“证”不是同一个字，这个“症”呢，它包含了西医说的症状、体征，也包含了其他一些与疾病发生发展的相关信息。所谓症状是病人自我感觉难受的外在表现，比如说头痛、恶心、怕冷，这是一个症状，英语叫做symptoms。体征是医生通过检查出来、发现的一些信息，比如说，脉是浮的还是沉的，或者舌是红的，苔是白的，等等，这都是医生检查出来的，这叫体征。再比如说西医讲的压痛、反跳痛也是体征，体征英语叫signs。所以中医的“症”在翻译的时候要译成symptoms and signs，它包含了症状和体征。严格来说，中医学上没有体征这么一个名词，中医都叫做“症”，这个概念一定要搞明白，有很多同学一直以为“症”只是症状，不对！症是包括症状、体征。除此之外，和疾病相关的一些信息也属于症的范围，比如说居住的条件、气候，以及一些相关的因素如饮食嗜好、生活习惯等，都应该看成这个“症”的组成部分，还包括现在的一些理化检查，比如说CT、X线，或者是生化指标等，这些检查所获得的信息，对诊断疾病有意义的，都应该属于“症”的范围，所以它采集到的结果应该是很多的。第三，要注重中医思维对诊法的指导，这样我们在临床上就能避免经常发生的几个问题:一是忽略主观的一些感觉对诊断的重要意义，现在很多医生在临床上更注重的是客观的表现，比如说CT片拍出来是什么样子，白细胞有没有升高，他忽略了病人自身的感受，恰恰主观的东西是很重要的。人体本身并不只是一个生物体。所以病人有很多的主观感觉，比如说我们过去讲的一句话，叫做“最好的医生是自己”，有的人可能以为这句话是错的，其实没错，因为你自己对自己最了解，自己有什么难受自己最清楚。所以，我们讲诊断不要忽略患者的主观感觉。二是只注重局部，举个例子，按图索骥，伯乐的儿子想学相马，就向父亲学习，把《相马经》背得滚瓜烂熟，背完就马上去找千里马，结果找回来的是一只癞蛤蟆，为什么呢？你看额头比较鼓，眼睛比较凸，肚子比较圆，四条腿比较有力气，叫的声音很响亮，相回来就和他父亲说，我找到千里马了，除了蹄子跟你说的不一样，其他的都很像，伯乐也搞得哭笑不得！所以说从纵深的角度去研究不是把握事物本质的唯一途径，只注重局部，而忽略从整体上的把握，这是很致命的，这是思维上的偏差，会导致信息采集的错误，就直接导致诊断结果的错误。

第二个部分是诊病，所谓诊病就是诊察疾病，判断病名。那么什么叫做病呢，病是对疾病发生全过程一些基本的特点和规律的概括和抽象，它是疾病的整个过程，就是纵向的，疾病名称，就叫做病名。中医学本身有自己的病名，我们举几个很简单的例子:过去有一个经常听到的名词，叫做麻疹，麻疹就是个病，再比如说肺痨、消渴等，这些都是病名，它指的是整个过程。比如说肺痨，大家都知道的林黛玉，她得的就是这个病。正因如此，所以病有它的整个发生、发展以及愈后全过程的基本特征和规律。第二个我要讲的是中西医的病名是有区别的，就是中医的病名不能等同于西医的病名，因为中医和西医认识疾病的角度和思维不一样。比如说很多人认为西医的糖尿病就是中医的消渴，西医讲的肺结核就是中医讲的肺痨，这种概念上是不准确的，因为糖尿病不能完全等于消渴，肺结核也不能完全等于肺痨，在中医临床上这种观念非常普遍。实际上糖尿病和消渴有本质上的区别。但是在某个特定阶段，或者对于某些特定的病人，消渴可以类似于糖尿病，或者可以诊断为糖尿病，但那是在特定的情况下，不等于说消渴就是糖尿病。我们现在搞中医研究，经常要提病证结合，病证结合不能简单理解为西医的病再加上中医的证，或西医辨病中医辨证两个结合叫病证结合，病证结合这个“病”有西医的病也有中医的病，从中西医结合的角度来讲那可能是西医的病和中医的证结合，但是从中医的角度来说，我们讲的病证结合是把中医的病和中医的证结合起来，这个概念是不同的，所以大家不要把这些基本的概念混淆了。

第三部分讲的是辨证，什么叫辨证呢，我们先将几个基本概念搞清楚，这个也非常重要，因为很多同学，过了很多年以后还搞不清楚什么叫做“证”，我们说的“辨证”，请注意这个“辨”是“辨别”的“辨”，不是“辩论”的“辩”，“证”是“证名”的“证”，不是“症状”的“症”，有些人把“辨”字写错了，写成“辩”，那是辩证唯物主义的辩证，不是中医讲的辨证，有的人写成辨别症状——“辨症”，和我们现在讲的“辨证”是不一样的。因此，我希望从今天开始，我们所有的同学，在完成你们各个科的考试、作业、论文以及写病历时，千万不要把这两个字写错，我对写错这两个字的同学是很有意见的，我说你再怎么大意，也不应该把这两个字写错！说明你完全没有这个概念。辨证是什么意思，辨证就是分析矛盾，辨别证候。

什么是证呢？证是对特定阶段的病理的概括。我刚才说到病的时候说的是疾病的全过程，是从纵向去看，而证呢，是从横向去看，它讲的是在特定的阶段，因此，证是对疾病的某个阶段的概括和总结，说的是对病理状态的概括，正常的状态不叫证。因此证是动态的，今天是这个证，明天可能就不是，因为它会变，当然明天也可能还是这个证。所以，在中医辨证的时候，不能简单地辨出一个证型，然后固定不变，这是不对的，因为证在发展变化。比如说，有的人研究慢性胃炎，就把观察对象分成两组，一组是脾胃气虚组，一个是脾胃湿热组，然后观察了三个月，这样分组的方法是不合理的，因为这三个月中“证”发生了很多的变化，所以要注意这个问题。当然，骨伤科也一样，今天骨折，这时候的状态和三天之后、半个月之后的状态是不一样的，虽然从病理角度来讲，比如股骨颈骨折，从第一天到最后一天，它都是一个病，这是没有错的，但是从证来说，它一直都在变，今天可能是瘀血阻滞为主，明天可能瘀血少一点，兼有肾精不足或者肾气虚，或者其他的证，所以，证是在变化的。

那什么叫做证名呢？“证”通常翻译成TCM syndrome，syndrome一词在西医来讲叫做综合征，但是加上TCM就是中医的“证”。证名就是证的名称，英语称作the name of syndrome，证名有时候也称证。比如说脾胃气虚，它是一个证，那么“脾胃气虚证”这个名称就是证名。再看看什么叫做证候呢，证候就是证的外候，是指证的外在表现，英语叫做the manifestations of syndrome，一个证都有它特定的临床表现，比如说，表实寒证的表现是恶寒重、发热轻，头身痛，脉浮紧，以上这些症状，就是证的外候。因此，证的外候就叫做证候。同学们可能会问它是不是症状，是的，是一组相关联的症状就组成了特定证的证候。因此，构成证候的要素就是症状。

接下来我再讲一个名词，叫做证型，证型就是证的类型，或者分型，英语叫做the type of syndrome，比如说一个病它可以分为几个证型，脾胃气虚、脾胃湿热、脾肾阳虚，这就是不同的证型，就是相对固定的、常见的一些证就变成了一个类型、分型，这就叫做证型。证型它听起来跟证名的名称是一样，因为证型是用这个证名来代表的，因此它们是一样的，但是它指的是一个特定的类型，比如说，胃脘痛这个病它可以分成脾胃湿热、食滞胃脘、脾胃气虚及脾肾阳虚等不同的证型。

再有一个名词叫做证素，证素是证的要素，是构成证的基本元素，the element of syndrome，比如说脾胃湿热证，它是由四个要素构成的，一个是脾，一个是胃，一个是湿，一个是热；脾气虚证就是由两个证素构成的，一个是脾，一个是气虚。既然它是要素，它就是最小的单位，就像元素一样，不能再分割了，比如说湿热就不是一个证素，湿热是两个证素加在一起的，湿是一个证素，热是一个证素，所以湿热不是一个证素。证素辨证，是由朱文锋教授创立的一个新的中医辨证理论体系，我个人认为这也是中医诊断学近几十年来重要的理论突破。目前，我们在证素辨证研究方面正在不断地深入，这也在国内逐步得到认可。

这里还要进一步谈谈病和证之间的关系，病和证之间是什么关系呢，我们经常听到两个名词，一个叫做同病异证，一个叫做异病同证。同样的一个病它可以是不同的症状，不同证型。比如说，胃脘痛可以有不一样的证型，虽然是同一个病，但是因为它的证不同，所以它的治疗是不一样的，这叫做同病异治。那么异病同治，不同的病可能有相同的证型，比如说胃脘痛和泄泻，他们可能都是由脾胃阳虚引起的，所以它的治疗都是一样的，都是用温补脾肾阳气的治法，因此它叫做异病同治。这是中医学精髓之一。有的人可能觉得很奇怪，说:同一个药方怎么会既治这个病又治那个病？因为，它的证是一样的。我再举一个很简单的例子，比如说肥胖、头痛、失眠，这是三种不同的病，但是三种病都可能存在相同的证，如痰湿证。痰湿阻络可能会引起头痛；痰湿影响到心神，可以引起心神不宁或者心神不能守舍，就出现失眠；肥人多痰，所以肥胖也可能是痰湿引起的。虽然这三种病看起来好像没什么关系，但是它都可以用化痰或者祛湿的方法来治疗，这就叫做异病能够同治。

第四部分要说的就是病历，所谓病历是什么呢，就是对整个诊疗过程的记录。它是一种记录，比如说对整个疾病的发生发展过程，我们的诊断治疗以及效果等，这些所有东西记录下来就叫做病历。病历非常重要，它首先是对临床经验的不断总结，很有价值。有些医生病历写得很详细，这样就有利于临床经验的总结。病历同时也是医疗交流的一个依据，比如专家会诊，都会以病历为基础，更重要的它还是体现诊疗水平的一个依据，你到医院去检查，走马观花式的检查体现不了医生的水平，你要看病历写得怎样，病历写得好的人，说明他的整个医疗水平可能也是比较高的。除此之外，病历同时也是处理医疗纠纷的一个重要依据，你打官司凭什么呢，当然也是根据病历的记载。所以病历非常重要，但是它要有规范，这个书上有专门的论述。

病历，古代叫做医案，或叫诊籍，实际上最早开始出现的病历是诊籍，后面很多医生写的医案也是病历的一种形式。但是现在我们中医说的病历和医案是不一样的，所以病历和医案书写要求是不完全相同的。我们现在讲的病历是按照规范写的完整的病历，而所谓的医案，它是特定的医生对自己的整个临床体会的一种记录，所以这两个是不一样的。因此如果你按照古人写医案的格式去写病历，是不对的，所以两者之间是有区别的。另外中医的病历和西医的病历是不一样的，不要简单用西医的格式来套中医，因为中西医两种体系的一些基本思维和诊疗疾病的一些方法都是有区别的，所以它们也是不一样的。我举个很简单的例子，比如说发热这两个字，中医说的发热和西医讲的发烧是不同的概念，西医说的发烧主要指的是体温升高，当体温超过正常体温的时候它才叫做发烧；而中医讲的发热除了体温升高以外，有一些人体温不高，但是他自己觉得热，比如说我现在很热，衣服穿多了要脱掉，或者一直觉得很烦很热也叫做发热；再比如说，西医把大便黏不成形叫做糊状便，而中医叫做便溏。所以中西医的症状采集、病历记录形式、术语和思维过程是不同的，希望大家以后到医院写病历时要注意。

再接着，我们要说的是中医诊断的基本原理。也就是说中医为什么能够诊断疾病？为什么通过这样的方法，我们能够对机体的健康状态作出判断，它的依据就是四个字——整体观念。大家知道，望闻问切所采集的资料是诊断的依据，但是我们现在讲的中医诊断的理论依据就是整体观念。我们书上提到十六个字，这十六个字希望大家能够背下来，即“司外揣内”、“见微知著”、“以常衡变”、“因发知受”。接下来我们看下十六个字怎么理解。

什么叫司外揣内呢？“外”指的是外在的东西，它是一种表现；“内”讲的是它的本质，是内在的状态。通过收集外在的表现，能够去探索分析内在的本质，这种方法就叫做司外揣内。为什么司外能够揣内呢？因为整体观念，人是一个有机整体，人的内部和外部是统一的。我们讲的整体观念有几层含义，第一，人是一个有机整体，人的内、外是统一的，全身和局部是统一的；第二，时间的整体性，人的生命是时序的连续过程；第三，天人相应。所以我们通过收集外部的征象就能够分析内在的一些病理变化，这种方法就与控制论讲的“黑箱理论”有相似之处。我们可以把人想象成一个“黑箱”，这里面发生什么我们不知道，但是我们可以通过他的外在表现，来判断内部发生了什么问题，这就叫司外揣内。因此，中医学注重这么一个过程，这种思维方法得到越来越多科学理论和实验的证实。实际上在日常的生活中，类似的情况很多，大家去想想，我们用手机打电话，你只注意到从这个手机发送到那个手机接收，其实中间的这个过程，走的这个路线，对于大部分人来说是不知道的。但是当接收出现问题，比如说听不见了，你就会判断可能是网络出现问题了，因为很多东西，像无线电波你是看不见的，即使检查硬件你也未必能够发现什么问题，但是，如果你发现电脑或者是手机没有信号，就知道是哪个网络断了，这种方法就叫做司外而揣内。其实很多东西，特别是一些发生在人身上的东西，用这种方法可以判断。我们现在对人体内在的东西还知之甚少，因此，用这种方法，有它的先进性，我们不能简单地说没有使用仪器就是落后的。很多领域，包括现在的天气预报、地震预测，也是通过对现象的观察，来对未来气象、地震做出一个判断。事实上，想让观察站安装到地球的每个角落是不可能的，只能把握总体的规律。

第二个叫做见微知著。“微”是微小的，或者是局部的；“著”是比较明显的、比较大的、全身的。可以理解为，它就是从小的来知道大的，从局部来知道全身的，从不明显的来知道明显的，这就叫做“见微知著”。为什么“见微”能“知著”呢？是因为整体观念，人的局部和全身是统一的，通过微小的变化，就可以发现一些大的东西。我们传统文化有一个词叫做“防微杜渐”，为什么“防微”能够“杜渐”？因为小的变化它往往是大的变化的前兆或者是它的一个组成部分。那么通过对小部分的观察，我们就可以了解到整体的问题；通过局部的观察，我们就可以判断全身的问题，这种观点在某种意义上讲跟生物全息的概念是有一定相似之处的。全息的概念在中医学中早就有体现，比如说，我们为什么望舌、诊脉就能知道五脏六腑的病变呢？因为局部和全身是相互联系的，它是全身的一个缩影。我们在做细胞的证的信息研究，出发点就是认为细胞是构成生命的最基本单位，全身的信息在细胞上肯定是有所体现的，有人认为这个观点好像有点问题，其实是没问题的，因为局部和全身是统一的，而且这个观点也已经得到了证实。现在用一个细胞就能克隆出一头羊或者牛，因为这个细胞它带的这个信息是全身的信息。所以，我们要注重一些细小的东西，我刚才讲到四诊信息采集的时候也讲到，所有东西都有可能跟健康有关系，只是在采集过程中受到时间条件的限制。现在很多医疗仪器发展深入，也是从局部看全身，是不是这样？你看到细胞的癌变就可以推测他以后发展及预后的状况，这也就是见微知著，我不用说很多，相信大家都能理解。

还有一个原理叫做以常衡变，什么叫以常衡变？“常”就是正常的东西；“变”就是偏离正常的东西或者不正常的东西。“以常衡变”就是从正常就可以判断出不正常。你怎么知道不正常呢？是你和正常比较后才知道不正常的。比如说你要判断这个人是肥胖还是消瘦，你肯定要对他正常的状态有个基本的标准，才能判断这个人是胖还是瘦。所以只有通过对正常人的了解，正常状态的把握，才能判断他是不是异常的，这种思维也是在中医的整体观念指导下才能够做到的。因为人本身正常和不正常这就是一个动态的过程，这个动态的过程也是整体的一个组成部分。包括我们刚才讲的取类比象，其实也是一种比较的方法，取类比象在中医中应用就非常广了，所以我们说“以常”就能够“衡变”。包括现在西医的很多检查指标，也都有一个相对“正常”的参考范围，才能判断其异常的情况。所以以常衡变是诊断学的基本原理，也是我们诊断很重要的依据。

“因发知受”是根据机体在疾病中的反应方式，确定病性是寒还是热，是风还是湿等。而这种寒、热、风、湿，不是根据气候变化或气温、湿度高低作出的判断。其中“发”是指人在疾病过程中出现的全身反应；“受”指感受的邪气和机体的状态。各种外来的邪气作用于人体后，是否发病取决于邪正斗争的结果，正气胜了就不会生病，邪气胜了就会生病，就是《内经》说的“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”。另一方面，邪气的性质主要是通过对证候的辨别确定的，如天气突然变冷，并非所有的人都会感受寒邪，是否感受寒邪必须通过人体表现的证候作出判断，然后推测其感受的邪气。这句话来源于《伤寒溯源集》:“外邪之感，受本难知，发则可辨，因发知受。”它体现了中医诊断的基本思路。中医学这种探求病因的方法，称为“审症求因”，这和西医学通过检测病原体而判断疾病的病因和病理，在思维和诊断依据上有着本质的区别。

下面我们讲中医诊断的基本原则，同样我们也用十六个字来概括，就是“整体审察”、“诊法合参”、“病证结合”和“动静统一”，这十六个字也同样要求大家背下来。我刚才在下课的时候和同学聊天时说，大家学的是骨伤专业方向，将来我们有很多同学是做骨伤的，做骨伤的经常遇到骨折患者，我们很容易把骨折看成局部的问题，就是骨头断了。实际上骨折虽然是局部问题，但任何疾病都可以看做全身状态在局部的反应，就骨折来说，老年人骨折和年轻人骨折不一样；冬天骨折和夏天骨折不一样；外伤的骨折和自发性的骨折不一样。所以呢，我们要把它看成与整体状态密切相关的东西，因此如果通过今天上这个课，将来你们在采集病史以及诊断的过程中能够注意到这一点，我们这堂课就没有白上。总之，我希望大家能够遵循中医的思维规律，也就是说，能够在中医整体观念的指导下思考分析，这就是中医诊断最重要的原则。中医诊断原则体现在以下四个方面:

第一个叫做“整体审察”。其实说起来很简单，就是要全面地收集资料，全面地判断状态。我再举个非常简单的例子，比如说大家上过中医基础理论课，知道“腰为肾之府”、“肾开窍于耳”，所以腰酸膝软、耳鸣是肾虚的一个很常见的表现。假如有一个病人来找你看病，他告诉你:“我最近这两天腰痛，膝盖没什么力气，人比较疲劳，耳朵嗡嗡叫”，你给他诊断为肾虚，然后开了补肾药，对不对啊？问题在什么地方？如果你注意下，走进来的是一个20来岁的小伙子，身体很强壮，这几天因为要准备期末考试，念书非常用功，天天趴在电脑前，前天晚上走下楼梯的时候因为天太黑，眼睛又迷糊，人很疲倦，一不小心就滑了一下跌倒了，昨天一起床就觉得腰酸、腰痛，耳朵嗡嗡叫。了解了这些资料，你的诊断还会一样吗？所以呢，要全面收集资料，全面地对每个症状进行分析综合，这是非常重要的，这就是整体审察，也就是说不要只看到局部，没有看到整体。那反过来也不能只看到全身就不看局部，应该既要看到整体也要看到局部。假设还是以刚才那个病人为例，如果只要看整体，不要看局部，那就是说只看到患者是因为疲劳加上腰扭伤，我们就不管手脚，过了一段时间，他一直脚痛不会好，然后去检查才发现那天晚上脚摔断了……所以，要不要注意到局部啊？当然要注意局部。再比如说很多病人实际上有一些很微小的变化，微小的变化有时对我们的诊断是有非常重要的影响的。假如一个病号告诉你他最近经常到了下午或者傍晚的时候，人就感到热，就不舒服，或者说他平常时体温都比较高，人觉得很累，胃口不好，或者说大便比较稀，这都是全身的问题。但是如果再注意下，他说:“医生我还有口腔破了，或者牙龈肿了”，这些资料对于诊断疾病，判断病位是非常重要的，如果是口腔反复溃疡，可能是湿热蕴脾，如果牙龈肿胀可能是胃火亢盛，这些局部的问题对于病证的诊断，都是很重要的。所以既要看到全身也要看到局部，既要看到局部也要看到全身，这是相辅相成的，这是第一个问题。

第二个叫做“诊法合参”，也就是“四诊合参”。望、闻、问、切这四种诊断方法，各有侧重，它们不能相互取代，有些资料没有通过询问，是不知道的。比如说我现在“觉得有一点恶心”，当然有些时候恶心呕吐是可以看得见的，比方说“呃”看上去好像想吐。但是一般的恶心，病人如果没说，你肯定不知道。再比如，如果病人告诉你有一点口干，甚至一到晚上就口干等，这些自己感觉的症状，只有通过问诊才能知道。有的同学说“有的医生很厉害，看病都不用说话，他只要一摸脉就知道什么病”，有没有这回事啊？有！确实有。不仅有，而且是你们每位同学都必须要学会的，这是基本功。问题是单凭脉诊不可能知道所有东西啊！我们强调全面采集信息，不能用脉诊去替代所有诊法。因此，一个好的中医，他必须要做到四诊合参，而不应该说用其中的一诊去取代其他的三诊，这是不提倡的。没有望、闻、问，单单靠摸脉摸出来全部的病证，估计水平再高，难度也非常大。

还有一点就是在这一个过程中，我们一定要坚持一个很重要的原则，就是在获取资料的过程中，要尽量做到全面、规范、准确。现在随着技术手段的不断提高，我们过去有很多看不见、摸不到的东西，现在已经逐步看得见，我们应该把它作为我们诊断的依据之一。不管怎么说，临床的资料获取得越全面就越准确，我们诊断的可靠性就越大，这是一个永远不变的真理。当然，也要根据临床的实际情况，不可能每一个病号来看病，你都把他所有的资料一次性都能采集完，这时候我们要抓住主要矛盾，根据疾病发生发展的规律做出主要判断。所以，有的医生看病的时候，你就发现他可能很简单问几句话，就能够对整个病情把握，那是他个人长期训练形成的。我们到临床上去见习跟老师门诊，也是一样的道理，跟诊最主要的目的不是去抄老师开什么方，而是要去观察老师，他在获取信息、分析信息的时候，他的整个思维是什么？是全面采集所有资料，还是抓住主要矛盾采集资料？这样就能够有更好的效果。

第三就是“病证结合”。因为“病”和“证”不一样，它们从不同的角度去反映疾病的本质，两者各有它的意义。我们刚刚讲病是从“纵”的方面去反映疾病的本质，而证是从“横”的方面。因此病和证在诊断的过程中要两者互补，怎么互补呢？在明确病的过程中，也对证的演变规律和预后有一个提示的作用，我们可以根据相兼的很多症状辨出它是什么证。比如说咳嗽，它可能是感冒咳嗽，也可能是肺痨咳嗽，甚至是肺癌咳嗽，几种不同的病都可以引起咳嗽。当我们明确了这个病以后，对判断这个证的演变以及它的预后就会有帮助。一般的感冒，那当然我们就知道这个可能是风热犯肺，或者说风寒犯肺，或者是夹有湿，这个是一般的感冒。它的发展可能会经过治疗两三天之后，就好了。假设是肺痨的咳嗽，因为肺痨的基本特点是肺燥阴虚，痨虫袭肺，肺燥津伤的可能性就比较大，而且整个病程就比较长，它的发展过程相对来说也有着自己的特点。所以呢，知道了病对证的判断是有好处的。同样的道理，在知道证了以后对病名的诊断应该也是有帮助的，它给“未病”的诊断也可以提供依据。另外，对整个病的一个基本病理特点了解以后，我们对病的治疗实际上也是根据证来治疗的。比如我刚刚讲的肺痨是阴虚燥热、痨虫袭肺，那么我们这个治疗过程中，针对这个肺痨，是滋阴润燥或者滋阴润肺，杀灭痨虫，它实际上也是针对肺燥津伤或者肺燥阴伤这么一个病机，也就是根据证来治疗的。因此在治疗过程中，也要注意病证结合。这样就可以使整个中医诊疗体系更加完整。

通常情况下，一种疾病具有始终相对稳定的基本病理，这是“静”的一面；但在疾病的不同阶段，又有其不同的证候变化，这是其“动”的一面。中医的辨证思维就充分体现了对健康状态的动态把握。如感冒的基本病理是外邪侵犯肺卫，一般常见有表证，如果表证没有及时治疗，邪气可由表入里，而邪气入里的同时，由于正气强弱的不同可以产生多种变化趋势。如:寒邪可以化热，形成里热证；表证不解可转化为里证或形成表里同病；实证可以转化为虚证或虚实夹杂等。动态本身也是中医学的一个优势所在。所以说在明确疾病诊断的同时，要注意观察证候的变化，把握疾病的发展趋势，及时调整治疗方案，这在临床上是非常重要的。

这就是我们说的中医诊断的基本原则。

最后我给大家讲一下中医诊断的学习方法。书上提了几点:一个是理论、一个是实践、一个是思维。当然我刚才讲的过程中，可能更强调的是思维。在学习上有什么方法呢？

第一点叫做“从大到小”，或者叫做“纲举目张”。“从大到小”这个方法，我个人总结这是学习中医的一个非常重要的方法，不仅仅是中医诊断学，包括像其他的课程如中基、中药、方剂以及内科等，都可以用的一种方法。因为我刚刚一直在讲，我们要从整体上去把握事物的本质，那么同样的道理，在学习上，也要从整体上去把握整个这门课程的主要内容。因为只有这样，才不会出现偏差。我跟大家举一个例子，比如说你们大家在学“中基”的时候，学习脾的生理功能，讲到脾主运化，一是运化水谷精微；一是运化水湿。考试的时候也经常考，“试述脾主运化的生理功能？”我们有的同学呢，他对脾主运化背得很熟，对脾主运化水谷精微说得非常详细，就是包括具体的饮食入于胃以后怎么经过脾的运化到肺，然后肺的通调水道，下输膀胱，把营养物质输布到全身各个地方去，营养四肢百骸等。但是他漏了脾能运化水湿，这样一来，考试考完以后觉得很奇怪，为什么隔壁的同学才写了两句，我写了半页多纸，结果他得七分，我才得五分，因为什么？因为整个问题有两个要点，你只回答了一点，虽然你回答得很具体、很详细，也回答得很不错，但是你少了50%。另外一个同学他虽然写得很简单，但是他把两个要点都写了，所以他还能得七分。这虽然是学习中的一个细节，但是从中反映了什么？说明从学习的角度，我们要考察你怎么从整体上去把握它的知识点。要学好这门课程，就要养成一个“从大到小”的习惯。这本书拿来先把目录认认真真地读一遍，这本书分成几章，每章分成几节，然后我今天上课的内容，讲了几个问题，每个问题说几点，这样的话不管是考试也好，作为你们学习、复习也好，以及将来在整个看病的过程中，就不会把大的方向给丢掉。我刚才说的伯乐的儿子去相马的道理也是一样的，因为他在学习的过程中只注重局部的东西而没有宏观整体的把握，他可能就会出现一些偏差。这是我要说的第一个方法——从大到小。所以，我特别强调课堂笔记，这个笔记拿回去，就按照这样去复习，否则的话，你现在在书上写得密密麻麻，最后到底纲纲条条在哪里都不知道，对整个框架没有一个整体的印象。

第二个就是要“举一反三”，也就是说要能够“触类旁通”。学习不仅仅就是这本书，有些同学问我:“老师，我们要看哪些参考书？”实际上看什么参考书，没有一个固定的模板，有的人认为读很多参考书好；也有的人认为不一定要太多的参考书，把书本念好就好；也有人认为读一些古人的经典著作好；也有人说研究一些现代的东西更好。这个没有固定的模式。关键的问题是:通过这个问题的学习，能够触类旁通，我特别强调的就是基础理论的学习，因为整个中医的理论，本身就是我们思维形成的一个源泉，所以理论的学习是非常重要的。

举几个例子来说，比如说我们在中医基础理论课中学到——三因制宜，就是说要因人、因时、因地制宜。那么因人、因时、因地制宜在诊断上怎么体现呢？这些东西对诊断有什么意义呢？它就体现在我们的诊断是要个体化的诊断，这个体化，不仅仅是考虑到不同患者之间的差别，它还要考虑到所在的地区，以及在不同的时间，就好比同样感冒了，张三和李四感冒可能是不一样的。第二，不同地区是不一样的，比如说前几年的“非典”，在北京的“非典”和在广州的“非典”是不同的，两者的治疗立法处方也是不一样的。从西医来讲都是病毒引起的，但是中医来讲是不一样的，因为南方比较湿比较热，北方比较冷。再比如，同样是感冒，我们就要注意到，不同的季节是不一样的。所以，个体化的诊断是很重要的。

大家在学习中基的时候讲到五行的相生相克，五行相生相克在诊断上就要有意义。例如，黄疸的表现是皮肤黄、巩膜发黄、小便黄，从西医来说，它的发生和胆红素的代谢障碍有关系，跟肝胆疾病有关。急性黄疸型肝炎，就会出现眼睛黄、皮肤黄、小便黄，从中医的角度来说，黄是什么问题啊？黄是属于土色，它跟脾有很密切的关系，如果脾病见黄色，叫做正病正色。当然，如果见到黄色而且带青，这里就有肝和脾的问题了。因为肝属木，在色为青。书上还写到，如果脾病见到青色，说明病是属土，色是属木，这叫做病色就会相克，这叫做色克病。如果是肝病见到黄色，那是叫做病克色。然后呢，反过来说如果说脾病见到青色，是色克病，是不是？所以五行的相生相克，对于诊断来说可以见到病色的相生相克。我们要举一反三，不能说学中基就是中基，中诊就是中诊，要前后联系起来学习。

第三个，我想跟大家讲的就是要注重实践。实践对于我们来说也是非常重要的。有句话叫“熟读王叔和，不如临证多，临证多更要熟读王叔和。”王叔和是《脉经》的作者，《脉经》是我们第一部的脉学专著，就是说脉诊怎么学习呢？你学了《脉经》，读得很熟，不如到临床上多实践，当然临床实践后，回过头来还要加强理论学习，这就是理论和实践之间的关系。有些知识从实践中去学习、去掌握是非常重要的，很多同学说中医临床和理论脱节，有同学说现在教育有个缺陷，就是实践的机会太少了，实际上这个“实践”可以从临床实践来，也可以从生活实践来，是不是？举两个例子。比如说有个症状叫口渴，什么原因会引起口渴呢？口渴简单说就是没水。我们就想象，同学住在七楼，七楼如果没水，没水有几个原因呢？第一个原因就是停水了；第二个可能是水管堵了；第三个可能是水泵坏了。停水了就没水，中医叫什么？我们叫津液亏虚，津液不足，这时候就要生津液，补充津液才会有水。第二种水管堵了，可能是因为瘀血，也可能是因为湿阻、寒凝，也可能是各种原因导致水管变窄或者是堵住了。如果病人虽然口渴但是不太想喝水，喝完水漱漱口就吐掉，这种情况，可能是血瘀引起的。如果是寒凝，他就要喝一点热的东西，就会舒服一点。第三种就是水泵坏了，中医讲就是气虚阳虚，阳气不能把这个水泵到上面去，所以口渴。因此从生活实践中就可以得到启发，知道口渴的这个病因病机。再比如说，同学们在学习望诊，望诊怎么望呢？因为你们有30个同学，就是29个观察的对象，那么你就可以从同学之间去望嘛。比如学习诊脉，就不一定都到医院去，在宿舍里做就很好嘛。如果同学之间每天都去认认真真地体会半个小时，三个月之后你们对这个脉的感觉肯定能找得到。所以要注重实践，实践可以从临床来，也可以从生活来。没有从实践中去体会，说了一百遍也是没有用的。我现在给你讲脉是怎么样的，说得天花乱坠，那有什么用呢？关键问题还是要你们在实践中体会，我讲的实践不一定就非要到医院去见习、实习，因为很多东西也可以从生活中学习到。我希望从现在开始，大家回去之后，能结合课堂教学内容从日常生活中开始去实践、不断体会。