第五节　腕部骨折与脱位

一、应用解剖与生理

腕关节是人体最为灵活复杂的关节，也是易于损伤的关节之一。其运动的灵活性和稳定性是腕关节正常发挥功能、满足人体生活需要的重要条件。

（一）应用解剖

腕关节由8块腕骨、第1～5掌骨基底部、桡尺骨远端构成，分别组成桡尺远侧关节、桡、尺腕关节、腕中关节、腕掌关节、腕骨间关节。尺桡远侧关节包括垂直部分和横行部分。其垂直部分由桡骨乙状切迹及尺骨头关节面即下尺桡关节（DRUJ）组成，横行部分由尺骨头及三角纤维软骨（TFCTriangle Fibrous Cartilage） 组成。三角纤维软骨复合体（TFCC-Triangle Fibrous Cartilage Complex）组成较为复杂，主要由三角纤维软骨、尺腕半月板、腕尺侧副韧带、掌侧桡尺韧带、背侧桡尺韧带、尺侧腕伸肌腱鞘。

1.腕关节韧带

腕关节韧带分为外在韧带和内在韧带。外在韧带联结于桡骨与腕骨之间。内在韧带联结于腕骨之间。

2.旋前方肌（图2-2-5-1）

旋前方肌是位于拇长屈肌和指深屈肌的深面，附着于桡骨、尺骨和前臂骨间膜。旋前方肌的主要作用是前臂旋前，但由于更强有力的旋前圆肌的存在，可考虑牺牲旋前方肌作为移植体，而不会引起明显的旋前功能障碍。

旋前方肌对桡骨远端手术治疗起着特殊的重要作用。掌侧入路手术中，钢板受到旋前方肌的覆盖保护，避免了内植入物对肌腱刺激的产生。

3.分水岭

分水岭是桡骨远端掌侧骨质矢状面最高点的连线。分水岭位于额状面旋前方肌的远侧边缘及关节线之间。桡骨远端掌侧肌腱断裂并不多见，除了尽量选择低切迹钢板之外，还需要注意任何掌侧的内固定远侧缘需要低于分水岭的高度，如果超越分水岭的高度，势必会造成掌侧屈肌腱的刺激，进而导致屈肌腱鞘炎甚至肌腱断裂的风险。

4.下尺桡关节（DRUJ）

下尺桡关节（DRUJ）的功能在于稳定桡骨在尺骨远端的旋转，关节组成主要是尺骨远端的尺骨头关节面及桡骨远端的乙状切迹。主要稳定因素为：尺侧侧副韧带，其附着于尺骨茎突尖端，止于豌豆骨和三角骨；三角软骨盘，其附着于尺骨茎突基底至尺骨的边缘和桡骨凹；尺侧和后侧的尺桡韧带与关节囊部分相连；此外还有，旋前方肌和桡骨远端的部分表面和尺骨及骨间膜。

5.三角软骨复合体（TFCC）

三角软骨复合体（TFCC）是由关节盘、背侧和掌侧尺桡关节韧带、半月板样结构、尺侧副韧带、尺侧腕伸肌腱腱鞘等结构紧密联系组成的一种结构，由于常常难以区分单独的韧带，因此常将其称之为三角软骨复合体。TFCC在尺骨远端、桡骨远端、月骨和三角骨及其形成的关节之间有着紧密的关联。TFCC在功能上具有缓冲暴力、稳定远侧桡尺关节和尺侧腕骨的作用，在腕关节承受负荷和维持下尺桡关节的稳定起到了重要作用。TFCC具有缓冲腕关节尺侧受应力作用，将桡尺远侧关节与桡腕关节分开，连接桡、尺骨，稳定桡尺远侧关节等作用。

6.伸肌腱（图2-2-5-2）

腕背侧伸肌腱鞘由12根伸肌腱组成。背侧入路钢板置入，如果术中钢板放置不当，容易造成伸肌腱刺激。除了需要注意背侧入路植入物对于伸肌腱的刺激治疗，掌侧入路也可能造成伸肌腱的损伤，因此需要注意防止掌侧螺钉穿出背侧皮质，导致背侧伸肌腱损伤、断裂或者伸肌腱鞘炎的发生。

（二）关节运动

腕关节的运动是腕骨之间相互作用下所有腕骨运动组合的结果。腕关节的正常活动度为：掌屈60°～70°，背伸45°，尺偏35°～40°，桡偏20°。而在整个腕关节活动度组成中，桡腕关节的活动占了相当大的比例。腕的基本运动方式为带有桡偏的伸腕向带有尺偏的屈腕运动。从解剖角度来看，头状骨与舟状骨、月骨之间形成的关节面近似球冠面，这种解剖关系决定了此关节具备大幅度活动的条件，这与其他所有腕骨之间的关节面不同。从腕关节宏观运动来看，腕关节可视为桡腕关节与腕中关节的双动关节。

二、桡骨远端骨折

（一）概述

桡骨远端骨折是临床工作当中常见的骨折类型，多发于老年患者，尤其是60岁以上的老年人，大致占到整个骨折总数的1/6，由于老年患者常常合并骨质疏松，桡骨远端骨折多的损伤暴力多为低能量损伤。年轻患者的桡骨远端骨折则多发生于包括车祸及运动损伤在内的高能量损伤。桡骨远端骨折损伤机制复杂，骨折类型复杂多样，治疗方法灵活多变。不恰当的治疗或延误治疗容易导致腕关节功能障碍，影响患者生活质量。

Rikli 和Regazzoni于1996年提出三柱理论，认为桡骨远端由桡侧柱、中间柱、尺侧柱三柱组成，依次对应舟状骨、月骨和三角骨（图2-2-5-3）。三柱理论有利于指导桡骨远端内固定的设计、治疗方法的判定和手术入路的选择。

（二）分类

桡骨远端骨折分类方法繁多，常以人名方法命名，例如Colles骨折、Barton骨折（图2-2-5-4）、Smith骨折等。除此之外还包括Mayo关节内骨折分型（图 2-2-5-5）、Frykman分型（图2-2-5-6）、AO分型等分类系统。

广泛应用的分型是AO分型。桡骨远端解剖部位为23，依累及关节与否及其程度分为A、B、C三个类型。

A型为关节外骨折（图2-2-5-7）。

B型为部分关节内骨折（图2-2-5-8），关节面部分损伤，但干骺端完整：B1 Chauffeur’s桡骨茎突骨折；B2 背侧 Barton骨折；B3 掌侧 Barton骨折。

C型为完全关节内骨折（图2-2-5-9）。

（三）诊断

桡骨远端骨折有赖于X线检查。标准的前后位及侧位X线，可以获得桡骨远端的主要参数例如：掌倾角、尺偏角和桡骨高度等重要参数，可以判别DRUJ的对应关系，腕骨与桡骨远端的对应关系等。

CT检查尤其是三维CT检查复杂桡骨远端骨折、DRUJ脱位或半脱位、桡骨远端关节面骨折、桡骨远端合并腕骨骨折脱位或者隐蔽和细微骨折的诊断具有重要的参考价值。

磁共振（MRI）检查在桡骨远端骨折的应用，主要针对于合并TFCC损伤、关节软骨损伤、腕关节周围肌腱韧带损伤、腱病、腕关节不稳、慢性疼痛、炎症等的诊断及鉴别诊断。

（四）治疗

桡骨远端的治疗大致分为保守治疗及手术治疗。

1.保守治疗

手法复位石膏固定仍然是桡骨远端简单、稳定骨折的主要治疗方法。复位后石膏固定应根据桡骨远端骨折的类型及损伤机制，分别置于中立位、掌屈尺偏位、背伸位或者前臂旋前、旋后位，有些患者单纯前臂石膏固定，部分患者需要行跨肘关节石膏固定。保守治疗适用于简单稳定骨折或者对于腕部功能要求较低的、手术风险过大的老年患者。

2.经皮克氏针固定

克氏针固定治疗桡骨远端骨折是一种经典的治疗方法。经皮克氏针固定符合骨折的微创治疗原则，并且可灵活应用于骨折的复位。但是克氏针固定也存在相对的禁忌证，主要是严重的骨质疏松骨折和严重粉碎的关节内骨折。此外，克氏针固定还可以作为外固定或者钢板固定的辅助治疗。

3.切开复位接骨板固定

切开复位接骨板固定适用于保守治疗及克氏针固定无法解决的桡骨远端骨折。其良好的即时稳定性及生物力学特性使得接骨板固定成为桡骨远端骨折，尤其是骨质疏松性桡骨远端骨折治疗的主要趋势。

目前，针对于桡骨远端的接骨板设计层出不穷，理念也集中于接骨板的角稳定性、新型解剖设计及良好的生物力学稳定性。

桡骨远端骨折的手术入路的选择，主要根据骨折的类型、移位方向、损伤机制及软组织条件等确定。大部分桡骨远端骨折仍然选择掌侧入路，少部分选择背侧入路、桡侧入路及掌背侧联合入路。

（1）掌侧入路：

掌侧入路也称Henry入路，适用于掌侧移位的A2、A3型，B1、B3、部分B2型及C型骨折，但对于桡骨远端关节面严重粉碎、难以固定的C2、C3型骨折需谨慎考虑。

掌侧入路除了可以复位固定掌侧移位的骨块以外，还可以通过锁定钢板系统的角稳定原理，间接复位背侧移位的简单桡骨远端骨折（图2-2-5-10）。这样既可以有效复位固定背侧骨块，又可以利用掌侧入路的优势，避免了背侧入路的并发症。

（2）背侧入路：

背侧入路主要适用于向背侧移位的B1.3、B2型骨折，以及骨块较小、粉碎的以背侧移位为主的C型骨折。此外，对于骨折向背侧移位而掌侧不能复位、合并腕背侧韧带损伤、桡腕关节骨折脱位者均可以考虑选择背侧入路固定。

（3）桡侧入路：

随着桡骨远端三柱理论的提出，桡侧柱由于涉及桡舟关节面，承载了主要轴向负荷，因此桡侧柱的固定显得尤为重要。大部分桡侧柱的骨折可以通过掌侧或背侧入路固定。但是，在涉及桡侧柱复杂骨折，或掌背侧入路均不能实现骨折的良好固定时，可以考虑采用桡侧入路。因为，良好的桡侧固定可以在术后更好维持桡骨的尺偏角和桡骨高度，避免术后复位丢失及畸形愈合的发生，从而避免腕关节功能障碍，减少并发症的发生。

4.外支架固定

外固定支架利用腕关节软组织夹板原理实现固定，主要依靠韧带关节囊部位的软组织张力实现。外支架主要应用于：桡骨远端不稳定骨折，包括关节内C2，3型骨折（AO分型），关节外A3型，特别是干骺端粉碎性骨折；严重短缩合并明显移位者；桡骨远端开放骨折或广泛软组织挫伤的闭合性骨折。对于上述情况，在克氏针及接骨板都不能作为治疗的选择时，外支架可以作为临时固定甚至是桡骨远端骨折的终极治疗；对于复杂不稳定桡骨远端骨折，即使选择锁定钢板系统仍然不能达到预期稳定效果的前提下，可以考虑利用外支架的软组织夹板的固定原理固定桡骨远端复杂不稳定骨折，或者可以作为内固定材料的辅助增强装置；外支架还可用作桡骨远端切开复位内固定术中，临时牵引复位的工具，内固定置入后可去除外支架；有些支架采用组配式可拆卸设计，可以根据患者的需要灵活选择跨关节或非跨关节固定，也可以在合适时机将跨关节固定组件拆卸，变为非跨关节固定，便于患者早期活动（图2-2-5-11）。

三、尺骨茎突骨折

（一）概述

尺骨茎突骨折与桡骨远端骨折相比其重要性往往没有得到足够的重视，如果没有足够的临床经验，许多明显的并发损伤会被漏诊，因此其处理也并非十分妥当。

下尺桡关节的稳定性由桡骨远端乙状切迹及尺骨头的骨性匹配实现，尺桡韧带构成了关节的稳定装置。此韧带自尺骨头窝至桡骨远端的乙状切迹的掌侧边缘走行。尺桡韧带是下尺桡关节掌、背侧的主要稳定结构。

（二）损伤机制

尺骨茎突体部骨折常因撕脱所致，基底部骨折则是遭受撞击及扭转暴力的结果。骨折块的移位程度与所承受暴力呈正相关关系。

（三）分类

尺骨茎突骨折可以分成两大类型。Ⅰ型：尺骨茎突骨折位于TFCC尺骨窝止点的远端，DRUJ的稳定性没有受到影响；Ⅱ型：尺骨茎突骨折线位于TFCC尺骨窝止点的近端，TFCC与骨折块相连，因此导致了DRUJ不稳。

当尺骨茎突发生骨折时，临床医生需要首先考虑到DRUJ是否存在损伤的可能。桡骨远端骨折并发DRUJ不稳，大多数情况下合并存在尺骨茎突骨折。常见的损伤类型是TFCC的水平撕裂，从而导致DRUJ不稳。

（四）诊断

桡骨远端骨折合并尺骨茎突骨折的发病率占到40%以上（21%～61%）。

诊断尺骨茎突骨折及观察尺骨头窝的最佳X线投照位置是腕关节及前臂中立位，屈肘90°，肩关节外展45°。该位置可以在看到尺骨头的掌背侧结节轮廓。

如果怀疑尺骨远端半脱位，最好的检查是CT检查，建议行双腕关节中立、最大限度旋前及旋后位CT检查。

MRI检查也被广泛用于TFCC损伤的检查。最近的研究表明MRI确实影响了临床医生对于大多数腕尺侧疼痛病例的诊断及治疗策略。

腕关节镜检查已经成为了评估TFCC损伤的金标准。合并尺骨茎突骨折的病例，腕关节镜可以用来评估TFCC是否需要手术修复及评估修复后的软组织张力。

（五）治疗

1.Ⅰ型尺骨茎突骨折

通常不需要手术治疗，极少数存在症状的患者可以通过简单制动固定就可以减轻疼痛。其中少数患者因骨不连并发症状而需要进一步治疗。

2.Ⅱ型尺骨茎突骨折

Ⅱ型骨折因为可能引起的DRUJ不稳，而需要手术治疗。尺骨茎突基底部骨折移位大于2mm的需要行切开复位内固定治疗。尺骨茎突骨折除了需要关注骨折的因素之外，还需要考虑到可能发生的DRUJ不稳。为了实现DRUJ的稳定性，TFCC在尺骨窝的止点可以选择缝合锚固定。术后，腕关节需要石膏固定或克氏针临时穿针固定6～8周，从而防止前臂旋转，预防TFCC缝合点的撕裂。

四、下尺桡关节脱位

（一）概述

下尺桡关节（distal radioulnar joint，DRUJ）的稳定机制通过内在稳定机制和外在稳定机制得以实现。内在稳定装置包括三角纤维软骨（triangular fibrocartilage，TFC）、掌背侧桡尺韧带、关节囊、尺侧韧带；外在稳定性通过静态稳定和动态稳定实现。

DRUJ脱位的诊断由尺骨头的最终位置决定。相对于掌侧脱位而言，背侧脱位更加常见，相应机制为腕关节的过度旋前。背侧脱位或半脱位的损伤机制为腕关节过度旋前背伸，造成尺侧腕伸肌及尺侧腕骨韧带紧张，推挤尺骨头脱出关节囊。TFCC撕脱伤及掌侧桡尺韧带的退变也容易造成 下尺桡关节脱位。急性脱位可以分为简单型及复杂型。简单型脱位容易复位，或者患者自发性复位。可能引起复位困难的因素包括尺侧伸腕肌、TFC、小指伸肌、指总伸肌，这些因素可能单独或合并存在。

合并骨折的DRUJ损伤后容易造成DRUJ不稳或者功能紊乱（图2-2-5-12）。

合并骨折的DRUJ损伤，可能造成复位困难。可能造成复位困难的因素还包括，上尺桡关节脱位、桡骨远端骨折及前臂双骨折。

桡骨远端骨折合并尺骨茎突骨折的发生率占到51%～65%。桡骨远端骨折病例当中尺骨茎突骨折合并TFCC损伤的发生率报道不一。

（二）诊断

1.体格检查

体检发现前臂旋前或旋后活动受限时，应当考虑到可能存在DRUJ损伤。尺骨头背侧脱位，呈现尺背侧异常突出合并旋后受限；尺骨头掌侧脱位呈现尺掌侧异常突出合并旋前受限。DRUJ不稳的诊断可以通过将下尺桡关节置于中立、旋前、旋后位并与对侧对比获得。

2.辅助检查

X线平片可以诊断DRUJ脱位，CT扫描或者双侧腕关节X线对比检查可以诊断DRUJ半脱位。DRUJ损伤的X线诊断，需要将腕关节置于标准侧位。任何超过10度的旋前、旋后位摄片都不是标准的侧位片，并将影响到下尺桡关节损伤的正确诊断。除了标准的侧位片外，腕关节正位片也将有助于评估DRUJ损伤。正位片DRUJ重叠增加提示尺掌侧脱位；相反，DRUJ分离增加提示尺背侧脱位。另外，尺骨茎突基底部骨折提示TFCC止点损伤。CT及MRI检查也有助于DRUJ损伤的诊断。

（三）治疗

DRUJ 损伤的治疗由其病因及患者的功能需要决定。简单脱位或者没有合并骨折的复杂脱位可以由石膏固定或者克氏针临时固定。如果脱位不能通过保守方法复位固定，则需要行切开复位手术去除阻挡复位的因素，必要时需要修复TFCC。对伴发TFCC损伤的急性DRUJ不稳，近年来多主张在腕关节镜下修复。

桡骨远端关节外畸形愈合可以通过关节外截骨，恢复乙状切迹和尺骨头的匹配关系实现。

DRUJ慢性脱位如果不存在关节面的问题，可以通过重建手术完成。众多报道涉及DRUJ的解剖重建手术，往往最终也获得了良好的预后效果。

五、腕骨骨折与脱位

（一）概述

腕骨共8块，各腕骨均可能发生骨折，其中以舟状骨骨折最为常见，大约占到腕骨骨折的80%，其次是大多角骨骨折。但由于腕骨间解剖关系复杂，对于腕骨骨折，尤其是罕见腕骨骨折脱位、微小骨折、隐匿性骨折，临床工作中容易发生漏诊。对于部分多发伤、复合伤患者，腕骨骨折症状不明显，往往导致骨折、脱位的漏诊，进而延误诊治，从而对患者的腕关节功能造成不同程度的影响，造成不必要的纠纷。

在大部分情况下，X线检查可以对腕骨骨折与脱位做出初步诊断。最常用的是标准腕关节正、侧位、舟状骨位、斜位，有助于了解腕关节轴线的改变。通过X线检查可以分辨腕关节三条弧线，通常腕关节近排腕骨近端和远端的弧线，正常时是连续的，如果此线中断则考虑可能存在腕骨骨折或脱位。早期隐匿性的腕骨骨折X线检查可能并无明确显示，2～4周后骨折端骨质吸收后骨折线才能清晰显示。因此，应当重视伤后2周的X线检查复查。

CT检查尤其是三维CT检查广泛应用于腕骨骨折脱位的辅助诊断。可以发现腕骨的微小骨折，可以直观判断腕骨骨折及脱位的程度。对于骨折分型的判断、治疗方案的选择及手术方法的制订均起着积极的指导作用。

MRI检查：MRI检查对于腕骨骨折脱位的诊断起着非常重要的作用。MRI检查可以清楚显示轻微的骨折、软骨及韧带损伤及病变。腕关节MRI异常表现为软组织局部信号异常，表现为轮廓异常、关节软组织增厚、体积改变、软骨下骨及骨髓水肿等。因此，MRI对腕骨的软组织损伤更具有诊断意义。

（二）腕舟骨骨折

1.流行病学及损伤机制

腕舟骨骨折是最常见的腕骨骨折类型，大约占到腕骨骨折的80%，主要集中于15～30岁的人群。容易发生骨折的延迟愈合和骨不连，进而发展为创伤性关节炎和腕关节不稳定，严重影响关节功能。

腕舟骨80%的表面为关节软骨所覆盖，其血运主要来源于桡动脉的分支，主要自腕舟骨的背脊处进入，背侧血管提供70%～80%的血供。骨内的血供较差，仅骨的近端有较少的血供。基于上述解剖特点，腕舟骨的骨不连和缺血坏死的发生率高达60%。

腕舟骨的损伤类型取决于腕部暴力损伤的位置及程度。常见的腕舟骨骨折暴力机制是：前臂旋前、腕部背伸、手部外展的时候摔倒导致。

2.分型

Russe分型：依骨折线方向分为1，2，3型。1型：横行骨折线，2型：斜行骨折线，3型：纵行骨折线。也可以依骨折部位分为：近端、转子、腰部、远端骨折。大部分腕舟骨为腰部骨折，大约占到75%，近端骨折占到20%。

3.诊断

常规的X线检查包括：标准正侧位、舟状骨位片。大部分骨折急诊X线片很难判断，待骨折断端吸收后方可辨认。隐匿性骨折可以通过MRI、CT检查等发现，此外MRI检查可以有效发现腕舟骨缺血性坏死。

4.治疗

方法主要是保守治疗及手术治疗。保守治疗适用于无移位的稳定性腕舟骨骨折，可以采用管型石膏固定。但是，对于部分初期无移位的患者可能发生骨折的再次移位，因此部分外科医生建议对于无移位的腕舟骨腰部或远端骨折，可以选择内固定治疗。对于不稳定型骨折或骨折脱位、有移位骨折以及伴有韧带损伤的患者，应当考虑采用切开复位内固定治疗。最常用的手术入路包括掌侧入路和背侧入路，掌侧入路在腕舟骨腰部骨折及远端1/3骨折时较为理想，背侧入路常用于腕舟骨近端骨折。

（三）钩骨骨折

腕钩骨骨折多见于高尔夫、棒球或网球等球棒类运动损伤。钩骨骨折由于临床症状不典型、影像重叠，诊断率较低，容易造成漏诊。一旦漏诊，容易导致顽固性腕关节疼痛及腕关节功能障碍。

诊断要点包括：腕部明确外伤或运动损伤史；钩骨处压痛及轻度活动异常；因为钩骨与神经血管组织邻近，骨折后容易引起腕尺管尺神经卡压，腕管综合征及屈肌腱磨损断裂等并发症，尤其骨不连时更为常见。

CT、三维CT及MRI检查可以明确诊断钩骨骨折。无移位的钩突骨折均应行外固定治疗。顶端撕脱的移位骨折可以在保守治疗4至6周无效后行切除治疗。腰部或基底部骨折是否固定仍然存在争议，传统的治疗为骨块切除，切开复位内固定治疗通过掌侧入路复位固定，合并尺神经卡压时应当同时行尺神经松解术。

（四）月骨骨折

月骨骨折是腕骨骨折中较为罕见的类型，占整个腕关节骨折的0.5%～6.5%，月骨骨折由暴力和反复慢性损伤导致。月骨周围关节囊薄弱，囊外有韧带加强而无肌腱附着，月骨对腕关节掌屈和尺偏有较大意义。月骨骨折多发生在月骨掌侧和背侧极。月骨骨折常常伴有腕部其他复杂复合损伤。

损伤机制为，摔倒时手掌撑地，腕关节极度背伸，身体的部分重力与地面反作用力交汇导致。

月骨骨折临床表现为腕关节局限性疼痛，月骨大部分关节面被关节软骨覆盖，骨折后所引发的疼痛症状相对较轻，腕关节活动时疼痛加重。

CT及MRI检查对于月骨骨折的诊断具有重要意义。

月骨骨折治疗困难，大多数学者主张通过外固定治疗月骨骨折。临床上注意月骨坏死的发生。

（五）腕骨脱位

1.月骨脱位

手掌处于外撑位摔倒可能导致月骨脱位；诊断月骨脱位需要拍X线片检查。

2.经茎突和舟状骨月骨脱位

手腕过伸，手掌于外撑位摔倒可能引起经茎突和舟状骨月骨脱位。诊断有赖于X线检查。

3.月骨周围脱位

月骨周围脱位多发生于青壮年男性，占所有腕骨骨折脱位的10%。其中以背侧脱位多见，掌侧脱位少见。月骨周围脱位常伴随有其他腕骨的骨折和掌腕关节、尺桡骨远端的损伤，是腕部较严重的一种损伤。在临床上漏诊、误诊、误治率较高，应当引起高度重视。

损伤机制为摔倒时手掌处于背伸、尺偏及旋前位着地；临床表现为腕部肿胀向背侧突出，屈伸活动受限，局部疼痛、伴随压痛。

X线诊断要点：正位片头月骨重叠，关节间隙消失或变窄；侧位片月骨位置不变，桡月关节正常，月骨上关节面空虚；头状骨位于月骨背侧远端的后上方；舟状骨向背侧脱位；可伴有桡骨背侧缘骨折。

4.经舟状骨月骨周围脱位

经舟状骨月骨周围脱位多由高能量损伤导致，摔倒时手掌处于背伸、尺偏及旋前位着地。背侧脱位者多见。

X线诊断要点：舟状骨骨折；正位片头月关节间隙异常；侧位片月骨处于原位，舟状骨近侧骨折块和月骨与桡骨的关系正常，月骨上关节面空虚；头状骨位于月骨背侧缘后上方。

治疗：目前闭合复位并不是经舟状骨月骨周围脱位的主要治疗方法。

5.三角骨月骨周围脱位

主要表现与月骨周围脱位相似，只是三角骨与钩骨关节间的脱位取代了三角骨与月骨关节间脱位。

诊断要点：月骨、三角骨及桡骨三者关系正常；其余腕骨向背侧脱位。

6.舟状骨脱位

舟状骨脱位分为全脱位及旋转型半脱位两种类型。

损伤机制：前者损伤机制为直接暴力导致，非常罕见；后者为腕中关节移位时导致舟状骨近端发生旋转性半脱位，较为常见。

临床表现：腕部症状多较为严重，有时可伴随神经受压症状，脱出的舟状骨位于皮下，可以触及。

六、腕关节不稳

（一）概述

由于腕关节的解剖和生物力学机制非常复杂，腕关节不稳作为一种比较复杂的伤病类型一直没有受到足够的关注。直到1969年，才由Fisk首次提出腕不稳定的概念。1972年Linscheid等系统地描述了腕不稳的分类、病理机制和诊断，并将其定义为“腕部外伤后早期或晚期出现的腕骨非正常排列” 。

（二）解剖学基础

腕骨稳定性的维持依靠腕关节韧带的维持，腕部韧带主要为关节囊内韧带，分为内在韧带及外在韧带。内在韧带为腕骨间韧带，其中最主要的韧带是掌侧舟月韧带及背侧舟月三角韧带。外在韧带掌侧较背侧强韧，其中包括桡舟头韧带、桡月长韧带、桡月短韧带，呈现V字型，桡舟头韧带及桡月长韧带间腕中关节水平有一薄弱处称为Poirier间隙，此外还有尺月韧带及尺三角韧带，背侧外在韧带主要包括背侧桡腕韧带和背侧腕骨间韧带。

（三）损伤机制

大部分腕关节不稳是由腕关节急性损伤或者反复慢性损伤导致。除了创伤的因素可能导致腕关节不稳以外，其他因素也可能导致腕关节不稳，例如：缺血性骨坏死、全身性炎性疾病（例如钙沉积病以及类风湿性关节炎）、脑神经失调（例如脊髓空洞症）、特殊先天性畸形（例如Madelung畸形）等。

（四）分类

目前有诸多分型用于腕关节不稳的分类，例如Mayo Clinic分型常常用于诊断不同类型的腕骨不稳。另外，还有Larsen分类、Linscheid分类、Taleisnik分类、Dobyns分类等。可以说，目前没有一个腕关节不稳的分类系统得到广泛的认可。

（五）诊断

目前，被广泛接受的“腕关节不稳”的定义是：在日常生活中，产生影响腕关节静态及动态平衡的情况。腕骨不稳的程度由腕部韧带及骨性结构损伤的程度决定。所谓“动态不稳”是指仅仅发生于运动过程中的不稳，“静态不稳”是指腕关节处于静息位的不稳。

1.物理检查

如果怀疑腕关节不稳，需要进行仔细地临床检查，其中包括损伤机制、患者主诉及程度、皮肤情况及关节肿胀程度、腕关节主被动活动、痛点处触诊、握力检查以及神经血管检查等。仔细地临床查体除了可以指导正确的影像学摄片，还可以对影像学检查结果进行验证。

2.影像学检查

（1）常规X线检查：

主要包括标准正位片及侧位片，标准正位片中可以沿腕骨画出三条光滑平行的弧线（Gilula’s 线）。当三条线中的一条或者两条连续性中断则提示腕关节排列紊乱。在标准的腕关节侧位片可以看到，桡骨、月骨、头状骨、第三掌骨处于同一轴线上。

（2）应力位摄片：

在有些情况下，严重的腕关节韧带损伤在标准的平片上没有任何征象。如果怀疑腕关节不稳的情况，需要将腕关节施加最大限度载荷下拍片。其中至少需要拍摄四张应力位X线片：桡偏、尺偏位的正位片以及掌屈、背伸位的侧位片。握拳位的前后或后前位片则可以发现潜在的腕关节不稳。除此之外，还有握球及执笔位摄片。当对于诊断仍然存疑时，建议行双侧对比摄片。

（六）治疗

桡腕关节不稳严重影响腕关节功能，治疗相对棘手，特别是创伤后腕关节不稳。治疗腕关节不稳有四大目标：解决疼痛，改善功能，防止继发病损，恢复外观。腕关节不稳的治疗方法有许多种，有些治疗方法仍然存在争议。不同的损伤类型，其治疗方法也不尽相同。

（王秋根　高堪达）