第二节　术中处理

一、麻醉处理

控制性低血压可减少术中出血量，此方法已被广泛接受，尤其在术中出血量大的手术，例如脊柱肿瘤切除，骨盆、髋部、肩胛带肿瘤切除及较大的脊柱手术中有一定的效果。收缩压降至80mmHg，并将手术部位置于最高点，可明显地减少出血量，但持续时间不能过长，以防止对肾脏造成损害。另外，硝普钠、硝酸甘油等药物在此方面也有一定的效果。对于类风湿关节炎及脊柱侧凸患者，术中使用纤维气管镜可以起到有利作用。对于经口的上颈椎入路，应使用鼻插管；术中使用骨水泥时，可导致血压的波动和变化，应给予足够的重视。不同的麻醉方法特别是应用氟烷、琥珀酰胆碱时，如患者同时患有神经肌肉系统疾病，常可诱发高热及骨骼肌代谢紊乱。患有杜卡肌营养不良关节弯曲症（Duchenne muscular dystrophy arthrogryposis）及成骨不全（osteogenesis imperfecta）者，在接受麻醉时危险较大，因其细胞膜的缺陷破坏了钙的转运，导致肌肉硬化及高代谢状态，其表现为嚼肌痉挛、体温升高、强直及酸中毒，临床上对此病强调早期诊断，早期治疗。

二、输血

（一）输血反应

过敏是最常见的一种反应，一般发生在输血结束时，常见症状有寒战、瘙痒、皮肤红斑及荨麻疹等，这些表现往往可以自行消退。对有过敏史的患者可提前使用苯海拉明及氢化可的松加以预防。

发热反应也较常见，一般发生在输血的前100～300ml，抗外来白细胞抗体可导致寒战及发热。其治疗与过敏相似。去除血制品中的白细胞成分可减少发热反应的出现。

溶血反应发生较少，主要发生于血型错误，但其后果最为严重。一般发生在输血早期，症状有寒战、发热、心悸、胸闷及季肋区疼痛等。治疗方法为立即终止输血，静脉补液，同时行有关化验检查并在ICU病房监护。

（二）输血的危险

通过输血可以传播肝炎、巨细胞病毒、人类嗜T淋巴细胞病毒1型及艾滋病。输血者术前要接受相关病原体的检查，应绝对排除高危人群，采用严密而有效的筛选方法可以将此杜绝。

（三）同种输血的几种代替方法

1.自体血液存放（autologous deposition）

要求患者的血红蛋白高于110g/L，红细胞比容大于33%，需1～2周的准备时间，成人一次可抽血400ml，存血期间常规补充铁剂，对需血量较大的手术可存放800～1200ml。

2.术中自体血回输（intraoperative autotransfusion）

丢失的血量400ml可制成250ml回输血（即一个单位）。术中自体血回输技术，对于出血量较大的手术是一种安全、有效的补血手段，但必须明确，术中回输的只是血液中的血红蛋白，所以必须按比例补充丢失的血液中的其他成分。

3.术后自体输血（postoperative autotransfusion）

将术后引流的血液回输。

4.术前快速血液稀释法（acute preoperative normovolemic hemodilution）

术前输入晶体液并将稀释后的血液储存，以备术中及术后使用。

三、神经功能监测

随着脊柱外科手术技术发展和脊柱内固定器械种类的增多，一些高难度且危险性较大的手术随之增加，术中神经损伤的危险性也随之增加。自1977年Nash等首次报道体感诱发电位（SEP）用于脊柱外科监护以来，诱发电位检测技术逐步发展，医生对术中保护神经系统功能的认识逐渐提高，近10年来，术中诱发电位监护技术的应用得到了迅速发展和推广。目前应用最为广泛的领域是脊柱外科，它已经逐步成为脊柱畸形矫正手术和脊柱内固定植入手术中的标准保护方法。诱发电位术中监护的最大特点是早期发出重要的警告信号，从理论上讲，它总能先于所有临床检查所提供的信息。因此，应用该项技术在多数情况下可以明显增加脊柱矫形和内固定植入手术的安全性，术中监护至少有两方面的重要性：第一，手术医生可以根据监护的结果及时调整手术操作；第二，监护结果可以比较准确地反映手术中有无神经损伤，从而进一步指导或改进手术技术。

对危险性较大的脊柱脊髓手术，以往多采用局部麻醉或全身麻醉作唤醒试验，但唤醒试验不能在脊髓损伤早期进行预告；对老人、小儿及不合作者作唤醒试验比较困难；反复唤醒常影响手术进程。另外，唤醒试验也有假阳性的反应，所以在风险较大的胸段、颈段脊柱脊髓的手术中，应用诱发电位监护技术是十分必要的。最早的脊髓监护应用在脊柱侧凸和其他脊柱畸形的矫正术中。主要的脊髓监护技术分为两种：体感诱发电位监护（SEP）和运动诱发电位监护（MEP）。体感诱发电位监护主要用于判断脊髓感觉传导通路的功能；而运动诱发电位监护的目的是判断运动传导通路的功能，但目前对于MEP监护的准确性和可靠性尚存在争议。近来，Owen等提出了SEP和MEP联合监护的方案，称之为NMEP（Nuerogenic MEP），这种方法比单纯SEP能够更早地提示脊髓神经功能损伤的可能性，说明术中同时获取SEP 和MEP的数据是非常重要的（详见第六章）。

四、计算机辅助导航系统的应用

术中导航技术在骨科矫形和创伤修复方面的应用日益增多，现已经成为一个新兴的领域，即计算机辅助矫形外科（computer-assistant orthopedic surgery，CAOS），目前已经在椎弓根螺钉的植入、骨盆截骨、髋关节假体植入、深部肿瘤定位等方面应用于临床，其中以脊柱外科最为突出（图1-9-2-1）。

影像导航系统是一项以计算机系统原理为基础的外科技术，最初发明的目的是为改善神经外科医生进行颅内手术时对病灶的立体定向，以后逐渐进入骨科手术中。目前，世界上已经研发出多种不同的导航系统，这些系统的基本构成包括摄像定位器和进行图像加工的计算机工作站。CAOS的临床目的主要包括两个方面：一是开发针对每一个病人的交互式术前计划系统、手术模拟器，优化外科手术，使手术效果尽可能地符合生理要求；二是研制更小的手术器械，辅助外科手术，同时进行手术测量。

术前成像通过多角度X线片、CT、MRI等方法提供的高清晰影像资料，建立CAOS的运行基础。通过这些资料建立每个病人手术部位的计算机三维实体模型，该模型应尽可能真实地反映手术部位的局部形状和解剖特点。像定位器通过可以发出红外线或电磁信号的探头获取信息。导航系统首先要以手术前的影像学资料为基础，再结合手术中获取的影像信息对局部结构进行二维或三维的解剖重建。手术前的资料通常为X线照片或CT扫描图像。

1999年，三维依赖的导航（德国西门子公司）开始应用于临床。其配置了特殊的发动机和旋转程序来实现高清晰的围绕骨骼旋转轨迹的图像（图1-9-2-2）。大约可以旋转190°，可以达到CT一样的显像效果。每一次旋转可以获得50～200套二维图像。把骨骼放在C形臂中心，通过图像数据综合，来获得高分解的三维图像数据，其中容量扫描的准确性是成功的关键。三维X线依赖的导航还可以实时显像，所以前景非常广阔，是计算机导航的发展方向。

导航系统的优势在于改善手术的质量，帮助手术者更加准确地到达病灶或将内固定放置在更理想的位置；另外，导航系统可以缩短或免除手术中医护人员在放射线下的暴露。

目前，该技术已应用于多个部位的骨科手术，使骨科医生可以更安全、更精确地开展许多传统定位手段无法完成的复杂手术。

（一）颈椎前路手术

在进行颈椎前路钢板内固定、颈椎前路融合等手术时，术前透视患者颈椎正侧位像，术中导航时，可在多幅图像上观察到手术器械的实时路径和器械尖端的实际位置，医生可以较准确地控制钻头等工具的位置与深度。Foley和Smith描述了影像导航行C1～2螺钉植入融合术的效果。解剖学研究显示，20%的患者具有特异的椎体解剖结构。术中导航技术则有效提高了此类患者C1～2螺钉安全置入的成功率。Mandel等分析了C1～2联合体的形态学特征，认为C2关节突的关节宽度及高度如小于5mm，对于直径3.5mm螺钉置入的安全通道来说就太狭窄了。Bloch等研究发现，使用影像导航，如果患者的C2关节突关节的宽度及高度大于4mm，直径3.5mm螺钉就可以安全置入。他们得出结论，此项技术的精度使那些先前认为从技术上不能进行手术的患者比例从20%下降到6%。

（二）齿突骨折手术

齿突骨折是交通事故中挥鞭样损伤的常见骨折，手术难度及危险性大，传统的手术方法是用2台C形臂机或1台G形臂机，同时显示齿突的正侧位图像进行螺钉固定，不但操作繁琐，还容易污染手术野。导航系统用双光束可以同时显示前后位和侧位的X线影像，确定前后位位置、侧位角度，动态模拟观察进针位置，导向器引导拧入螺钉，大大提高了手术的准确性和安全性。

（三）颈胸腰椎椎弓根钉固定手术

经椎弓根内固定技术是目前脊柱外科最常用的方法，但也存在很大的风险。文献报道椎弓根固定失败率达21%～31%。手术导航系统的应用，显著提高了该手术的成功率。

（四）椎体成形术

该手术无须传统的皮肤切口，导航下穿刺针直接穿刺到病变的椎体内，通过特制的导管向被破坏的椎体内注入骨水泥，加固椎体，减轻或消除疼痛。这项新技术主要是针对骨质疏松引起的脊柱压缩性骨折，对于因肿瘤转移而引起椎体病变的患者，还可起到杀死肿瘤细胞的作用。使用导航系统进行该手术，可大大降低医生和患者的X线辐射量。

（五）经皮椎弓根内固定术

计算机辅助导航系统使用C形臂机X线图像，引导经皮穿刺螺钉的置入，通过经皮穿刺小创口直接置入腰椎椎弓根钉和棒，钉棒置入的解剖位置与开放式手术入路的位置相近。在不影响脊柱内固定效果的前提下，大大减小了手术创伤。

（六）人工关节置换术

计算机导航下人工膝关节表面置换术是近几年开展的新技术。其特点是不但能够最大限度地使下肢力线恢复正常，并能更好地恢复下肢的旋转力线，减少仅凭目测和经验而发生错误的可能，提高了人工膝关节置换术的精确性。近来，许多医生正在研究和尝试将计算机导航系统应用于人工髋、肘、踝、肩关节的置换手术中。

（七）股骨和胫骨骨折手术

应用手术导航系统，使带锁髓内针的置入简单、方便。带锁髓内针治疗长骨干骨折已经成为主流手术，但远端锁钉的闭合锁定（尤其股骨）仍为难点，手术时间较长，术中X线辐射量大。而应用计算机导航系统，可以准确闭合复位和检查髓内针的置入位置，提高了闭合锁钉的准确性，有效地缩短了手术时间，避免长时间的X线辐射对患者和医务人员的损害。

此外，该技术还可以应用于股骨颈骨折、转子间骨折、骨盆骨折等内固定手术及股骨和胫骨的截骨矫形术，还可与内镜辅助下的微创骨科手术结合，做到最小的创伤、最精确的定位，是骨科发展的一个方向。

经过10余年的前瞻性研究和术后随访，计算机导航在骨科手术中的应用发展非常迅猛，而且显示了巨大的作用和发展潜力，但还有很多技术未得到实质性进展，包括系统的精确性和安全性，任何一个环节出现错误都将给患者带来不可估量的后果，而且计算机导航的费用非常昂贵。

五、术中定位

术中定位技术一直在骨科手术中发挥着重要的作用，能否准确到达病灶、骨折复位是否满意、内植物位置是否正确等关键方面均依赖于术中定位技术。近年来开展的内镜、穿刺等微创手术，对术中定位的依赖性则更大。目前临床应用的定位手段主要依靠X线照片和可移动电视X线透视系统（C形臂机）。前者为比较传统的技术，虽然可以基本达到定位目的，但存在许多弊端：

1.整个操作过程耗费时间；

2.成像质量没有保证；

3.X线泄漏量大；

4.只能进行静态观察。

可移动电视X线透视系统应用临床后，针对前者的弊端在术中定位技术方面取得了具有革命性的进展，尤其是G形臂机具有双球管，可以同时获得二维影像，使定位技术方便、快捷、准确，为许多复杂手术创造了非常便利的条件。

六、止血带应用

在止血带下进行四肢手术，视野清楚，并能减少组织损伤及出血。但应用不当时可以发生 止血带损伤（tourniquet injury）。受伤区域位于止血带深层，严重者可累及止血带以远的整个肢体；受累结构主要为肌肉及神经。正确的止血带操作技术要求，保证止血带具有一定的宽度，控制压力上肢300mmHg、下肢500mmHg。另外，较新型的止血带均采用双层结构的气囊设计，电动充气并维持恒定的压力，因此，按照要求操作完全可以避免此类损伤的发生。止血带加压后肢体可以重新建立平衡状态，加压90min时建立平衡只需5min，而加压至3h则需15min。通常上肢止血带应用1h、下肢应用1.5h后应放松10min，以免组织缺血时间过长。

（一）适应证与禁忌证

一般情况下，肢体手术均可使用止血带，以减少出血，使手术里野清晰，便于操作，缩短麻醉时间，现广泛使用的是气囊止血带。但患肢有血栓性脉管炎、静脉栓塞严重、动脉硬化及血管疾病者，禁止使用。

（二）可能发生的并发症

1.止血带麻痹

发生的原因有：①压力过大造成神经干挤压伤，特别是神经干贴近骨骼的部位，如上臂中1/3桡神经沟处，应禁缚止血带；②压力过低，使神经干内静脉血滞及出血浸润；③止血带时间过长，如超过1.5～2h，神经干内由于缺血缺氧而损伤。

2.一过性血压下降

多发生在放松止血带之后，系因肢体于血循环停止后，组织缺氧而产生一些血管扩张性物质，止血带放松后，患肢的毛细血管床呈反应性扩张，血液大量流入患肢内，其皮肤发红，伤口渗血多，即可引起血压下降，如放松止血带之前病人已有血容量不足，则更易发生血压下降。此种情况常见于下肢手术，特别是双下肢手术，均应用止血带，且又同时放松时。预防的方法是在放松止血带之前，适当加速输血补液的速度，增加病人血容量，两个肢体同时使用止血带时，不可同时放松。

（三）注意事项

1.止血带的部位

上肢应置于上臂上1/3处，下肢应置于大腿上1/3。气囊之下的衬垫要平整，无皱褶，避免表皮压伤。小腿上1/3及前臂上1/3虽然肌肉丰富，但因系双骨，有骨间动静脉通过，止血效果可能不如单骨者完全，但对手术时间不长、非骨间部位操作，为缩小肢体缺血的范围，仍可作用。如气囊止血带不能消毒，则可使用较宽的胶皮驱血带，慎用橡皮管止血带。

2.驱血选择

气囊止血带充气之前，应抬高患肢并使用驱血带，由肢体末端开始进行驱血，尽量使肢体血液回流安全，使手术野更清晰，完全无血。禁忌用驱血带的情况是患肢恶性肿瘤及感染性病变，可仅抬高患肢数分钟后，将止血带充气，使患肢的血流完全阻断。

3.防止其他损伤

患肢皮肤消毒时，勿使消毒液流入止血带下，以防该处皮肤化学烧伤，止血带充气后，应记录开始止血时间，以免止血时间过长。