第二节　运动诱发电位

运动诱发电位（motor evoked potential，MEP）是电或磁刺激脑运动区/大脑运动皮层并在脊髓远端、外周神经或肌肉记录到的电信号，能直接反映脊髓下行传导束或外周运动神经的功能状态（图1-6-2-1）。自1985年Barker等发明无痛、非侵入性的经颅磁刺激技术（TMS 图1-6-2-2）之后，MEP已逐渐应用于临床。现已有不少颈椎病、腰椎间盘突出和脊柱脊髓伤等的研究报告中涉及MEP技术的应用成果，而且在脊柱外科术中神经功能监护领域，MEP有着传统SEP不可替代的作用。通过MEP直接检测人类中枢运动传导通路功能，是近20年来神经电生理测定的最新进展。

一、磁刺激MEP的优点及安全性

经颅磁刺激MEP是一种无创性电生理检查。患者进行磁刺激时，仅有头部轻击感和肢体抽动，而无明显不适。因此，磁刺激MEP具有操作方便、无损伤、穿透力强、稳定可靠等优点，已被大多数学者所认可。不过，适当限制刺激强度和频率（刺激强度小于2T，频率小于0.3Hz）是必要的，尤其对于脑梗死或癫痫患者。此外，由于磁刺激是一种变化迅速的磁场，如果人体中有金属植入物可能会引起机械性反应，植入起搏器的心脏病患者可能会损坏电子部件，因此建议将此类患者归入磁刺激MEP检查的禁忌证。

二、MEP检测方法

磁刺激线圈的放置，通常以头颅解剖标志或脑电图EEG10/20系统为参考，上肢的最佳刺激位置是头顶偏向运动区（线圈中心位于对侧头顶C3或C4点前2cm）；而兴奋下肢则将线圈置于头顶（Cz点）即可。记录采用针电极或表面电极。通常在上肢的小指展肌、拇短展肌或第一骨间肌以及下肢的胫前肌和趾短展肌记录。近来也有作者开始在肢体近端肌肉如肱二头肌、三角肌和股四头肌作序列记录，以便确定脊髓病变或损害水平。下肢肌群的MEP电位较小，有时必须在肌肉轻度收缩状态下（易化作用）才能测出。这种易化作用的发生机制还不清楚，有人提出可能与中枢皮层的自主兴奋性增强有关。

三、MEP的正常值

MEP检查的主要观察指标

1.各波潜伏期；

2.中枢运动传导时间（CMCT）；

3.相对波幅或绝对波幅。

国外报告采用Cadwell Med10型磁刺激仪对42名正常人进行刺激，在小指展肌（ADM）收集的结果为头至ADM潜伏期为（22.4±1.4）ms，颈至ADM潜伏期为（9.8±1.2）ms，CMCT为12.6ms，正向绝对波幅范围在0.8～2.5mV之间。国内汤晓芙等采用Dantac公司的MagⅠ型磁刺激器，对67名健康人（男31名，女36名）的检测结果是，皮层至ADM潜伏期为（20.35±1.54）ms，CMCT为8.8ms±1.35ms。如果考虑到欧美人与中国人的身高差异，这两种结果是很相似的。相对而言，CMCT受身高影响较小，与性别、年龄无相关性，双侧差异也不明显，是一种较稳定、准确的指标。

四、MEP在脊柱外科的临床应用

与CT、MRI等影像学检查技术不同，磁刺激MEP反映中枢或外周神经运动传导通路的功能状态，它能提供病变对正常神经功能损害程度的报告，而不是病变组织的解剖学改变。

1.颈椎病

由于退变的颈椎间盘及骨赘主要累及脊髓腹侧，因此运动功能障碍往往较感觉障碍更明显，出现更早。而SEP只能反映逆行的感觉传导束的变化，在检查颈椎病患者时可出现假阳性结果。近年来许多作者纷纷采用磁刺激MEP检查颈椎病患者，发现其敏感性较SEP检查高（84%：36%），与临床表现及影像学检查相关性好。有学者曾对19例脊髓型颈椎病患者进行MEP测定，结果发现MEP异常占18例（94.7%），表现为潜伏期延长、波幅降低和CMCT延迟等。统计分析显示，CMCT延迟与临床功能障碍（JOA评分）显著相关。汤晓芙测定14位患者MEP发现，阳性率72.1%（8例），其中7例为CMCT延长，1例为双侧C7刺激无电位。10例在手术后4周左右复查，发现1例CMCT恢复正常，另1例C7刺激已由无电位恢复到正常电位。由此可见，磁刺激MEP诊断脊髓型颈椎病具有重要意义。

2.脊髓肿瘤

由于SEP和MEP能直接反映脊髓感觉和运动传导束的功能状态，因此对脊髓肿瘤的诊断意义重大。肿瘤解剖位置不同，对脊髓各组传导束的影响也有区别，例如椎体肿瘤早期往往先影响运动传导束，而神经鞘瘤则以一侧传导束受损为主等，这些影响在电生理检测中的表现往往早于临床表现。有学者曾对6例颈椎及颈髓肿瘤和4例脊髓空洞症进行MEP检查，并按病灶位置分为髓内病变和髓外病变两组。在髓内病变组，上肢拇短展肌（APB）和下肢胫前肌（AT）CMCT的敏感性无差异。而在髓外病变组则有所不同，AT肌CMCT敏感性高于APB肌CMCT。由于支配下肢肌群的脊髓神经纤维较支配上肢肌群的纤维更靠外侧，更容易受到髓外压迫性病损的影响。电生理检测异常较临床症状出现更早，所以能较早了解脊髓可能要发生的情况。

3.腰骶神经根病变

近年来一些研究表明磁刺激MEP对腰椎间盘突出引起的腰骶神经根损害也极有诊断价值。与H反射相比，尽管其敏感性稍差，但是特异性较高；而且还能明确病变位于神经根外侧或内侧。与经颅磁刺激方式相比，腰骶部磁刺激MEP对腰骶神经根病的诊断意义更大，因后者刺激集中，信号明显，而前者传导通路长，记录困难。杨哲等采用磁刺激腰骶神经根诱发MEP，并与磁刺激诱发F波结合推算出运动神经根传导时间（MRCT）来评估腰骶神经根功能，认为单侧神经根受损者MEP的敏感性（85%）明显高于SEP（45%）和运动神经传导。

4.脊柱脊髓损伤（SCI）

MEP能直接反映脊髓下行传导束或外周运动神经的功能状态，能准确反映SCI后脊髓神经功能的损害程度，已被广泛用于临床。在急性SCI早期，尤其是脊髓休克期判断完全或不全损伤一直是临床十分关注的问题。然而，目前的研究结果表明，由于对SCI过分敏感，外周记录的MEP并不能作为SCI早期预后判断的可靠指标。在临床使用中作者发现，在急性SCI早期，临床体检或EMG检查未发现下肢肌肉主动收缩的患者经磁刺激后也没有引出MEP，但并不说明这块肌肉没有恢复神经支配的可能。Macdonell和Mckay等的研究结果也是如此，他们认为肌肉中的神经支配信号并不能较运动更早恢复。解决的办法是需要椎管内直接记录脊髓电信号，即scMEP，据认为scMEP较mMEP对损伤更加耐受。动物实验证实，硬膜外记录或精确的细胞外记录MEP可以成功地作为运动功能的早期预后指标。但是椎管内记录是一种更为复杂的有创技术，可能不易为患者接受。

5.术中监护

目前术中监护主要有两种类型，经颅磁刺激MEPs和经颅电刺激MEPs。两种刺激都需要在四肢肌肉进行记录，所以麻醉师在术中一定要控制肌松剂的使用。经颅磁刺激MEP和经颅电刺激MEP术中监护的标准是“存在-消失”，MEP“存在”表示手术可正常进行，MEP “消失”则表示异常，须立刻通知术者，术者决定是否停止手术。

（吴克俭　乔明）