第四章　骨科物理检查

第一节　骨科检查基本原则和内容

一、体格检查基本原则

（一）全身状况

人体作为一个整体，不能只注意检查局部而忽略了整体及全身情况。尤其是多发创伤患者往往骨折、脱位、伤口出血表现得比较明显。如果只注意局部骨折、脱位情况，而忽略了内出血、胸、腹、颅内等情况，就会造成漏诊。所以一定要注意外伤患者的生命体征，争取时间而不至于延误病情，做到准确及时的诊断和处理。

（二）检查顺序

一般先进行全身检查再重点进行局部检查，但不一定系统进行，也可先检查有关的重要部分。既注意局部症状、体征明显的部位，又不放过全身其他部位的病变或其他有意义的变化。如膝关节的疼痛可能来自腰髋的疾病，膝、髋关节的窦道可能来自腰椎等。检查者对每一部位要建立一套完整的检查程序和顺序，从而避免遗漏一些资料。

一般按视诊、触诊、叩诊、动诊、量诊顺序进行。

1.先健侧后患侧，有健侧作对照，可发现患侧的异常。

2.先健处后患处，否则由于检查引起疼痛，易使患者产生保护性反应，难以准确判定病变的部位及范围。

3.先主动后被动，先让患者自己活动患肢，以了解其活动范围、受限程度、痛点等，然后再由医生作被动检查。反之，则因被动检查引起的疼痛、不适而影响检查结果的准确性。

（三）充分暴露、两侧对比

检查室温度要适宜，光线充足。充分暴露检查的部位是为了全面了解病变的情况，也便于两侧对比。两侧对比即要有确切的两侧同一的解剖标志，对患者进行比较性检查，如长度、宽度、周径、活动度、步态等。

（四）全面、反复、轻柔、到位、多体位

1.全面

不可忽视全身检查，不能放过任何异常体征，这有助于诊断以防止漏诊。

2.反复

每一次主动、被动或对抗运动等检查都应重复几次以明确症状有无加重或减轻，及时发现新症状和体征。尤其对于神经系统定位，应反复检查。

3.轻柔

检查操作时动作要轻柔，尽量不给患者增加痛苦。

4.到位

检查关节活动范围时，主动或被动活动都应达到最大限度。检查肌力时肌肉收缩应至少5秒钟，以明确有无肌力减弱。

5.多体位检查

包括站立、行走、坐位、仰卧、俯卧、侧卧、截石位等姿势。特殊检查可采取特殊体位。

（五）综合分析

物理学检查只是一种诊断方法，必须结合病史、辅助检查及化验等获得的各种信息，综合分析，才能得出正确诊断。任何疾病在发展过程中，其症状和体征也会随之发生变化。同一疾病在不同阶段有不同的症状和体征。同一症状和体征在不同阶段其表现和意义也各不相同。必须综合考虑病史、物理检查、辅助检查作出诊断。

二、体格检查基本内容

（一）视诊

观察步态有无异常，患部皮肤有无创面、窦道、瘢痕、静脉曲张及色泽异常，脊柱有无侧凸、前后凸，肢体有无畸形，肌肉有无肥大和萎缩，软组织有无肿胀及肿物，与健侧相应部位是否对称等。

（二）触诊

1.检查病变的部位、范围，肿物的大小、硬度、活动度、压痛，皮肤感觉及温度等。

2.检查压痛时，应先让被检查者指明疼痛部位及范围，检查者用手从病变外周向中央逐步触诊。应先轻后重、由浅入深，注意压痛部位、范围、深浅程度、有无放射痛等，并注意患者的表情和反应。

3.有无异常感觉如骨擦感、骨擦音、皮下捻发感、肌腱弹响等。

4.各骨性标志有无异常，检查脊柱有无侧弯可用棘突滑动触诊法。

（三）叩诊

主要检查有无叩击痛。为明确骨折、脊柱病变或做反射检查时常用叩诊，如四肢骨折时常有纵向叩击痛；脊柱病变常有棘突叩痛； 神经干叩击征（Tinel征）即叩击损伤神经的近端时其末端出现疼痛（图1-4-1-1），如逐日向远端推移，表示神经有再生现象。

（四）动诊

包括检查主动运动、被动运动和异常活动情况，并注意分析活动与疼痛的关系。注意检查关节的活动范围和肌肉的收缩力。先观察患者的主动活动，再进行被动检查。当神经麻痹或肌腱断裂时，关节均不能主动活动，但可以被动活动。当关节强直、僵硬或有肌痉挛、皮肤瘢痕挛缩时，则主动和被动活动均受限。异常活动包括以下几种情况：

1.关节强直，运动功能完全丧失；

2.关节运动范围减小，见于肌肉痉挛或与关节相关联的软组织挛缩；

3.关节运动范围超常，见于关节囊破坏，关节囊及支持韧带过度松弛或断裂；

4.假关节活动，见于肢体骨折不愈合或骨缺损。

（五）量诊

根据检查原则测量肢体长度、周径、关节的活动范围、肌力和感觉障碍的范围。

1.肢体长度测量

测量时患肢和健肢必须放在对称位置，以相同的解剖标志为起止点，双侧对比测量。

（1）上肢长度：

肩峰至桡骨茎突（图1-4-1-2）或肩峰至中指尖。

（2）上臂长度：

肩峰至肱骨外上髁。

（3）前臂长度：

肱骨外上髁至桡骨茎突或尺骨鹰嘴至尺骨茎突。

（4）下肢长度：

绝对长度测量自髂前上棘至内踝尖（图1-4-1-3）；相对长度测量自肚脐至内踝尖。

（5）大腿长度：

大转子至膝关节外侧间隙。

（6）小腿长度：

膝关节内侧间隙至内踝下缘，或外侧间隙至外踝下缘。

2.肢体周径测量

（1）上肢周径：

通常测两侧肱二头肌腹周径。

（2）大腿周径：

通常在髌骨上10cm或15cm处测量（图1-4-1-4）。

（3）小腿周径：

通常测腓肠肌腹周径。

3.关节活动范围测量

用量角器较准确地测量，采用目前国际通用的中立位作为0°的记录方法。以关节中立位为0°，测量各方向的活动度。记录方法：四肢关节可记为0°（伸）150°（屈），数字代表屈伸角度，两数之差代表活动范围，“”代表活动方向。脊柱活动范围包括屈、伸、侧屈和旋转（图1-4-1-5）。

（六）神经系统检查

1.肌张力检查

肌张力指肌肉松弛状态下做被动运动时检查者所遇到的阻力。肌张力减低可见于下运动神经元病变及肌源性病变等。肌张力增高见于锥体束病变和锥体外系病变，前者表现为痉挛性肌张力增高，即上肢的屈肌及下肢的伸肌肌张力增高明显，开始做被动运动时阻力较大，然后迅速减小，称 折刀样肌张力增高；后者表现为强直性肌张力增高，即伸肌和屈肌的肌张力均增高，做被动运动时向各个方向的阻力是均匀一致的，亦称铅管样肌张力增高（不伴震颤），如伴有震颤则出现规律而断续的停顿，称 齿轮样肌张力增高。

2.肌力检查

需要结合视诊、触诊和动诊来了解随意运动肌的功能状态。许多疾病使某一肌肉或一条运动神经支配的肌群发生不同程度的肌力减弱。根据抗重力或阻力的程度可将肌力分为0～Ⅴ级（表1-4-1-1）。

3.感觉检查

一般只检查痛觉及触觉，必要时还要检查温觉、位置觉、两点辨别觉等。常用棉花测触觉；用注射针头测痛觉；用分别盛有冷热水的试管测温度觉。用以了解神经病损的部位和程度，并可观察疾病的发展情况和治疗结果。

4.反射检查

应在肌肉放松体位下进行，两侧对比，检查特定反射。常用的有：

（1）深反射（图1-4-1-6）：

肱二头肌（腱）反射（C5～6，肌皮神经），肱三头肌（腱）反射（C6～7，桡神经），桡反射（C5～6，桡神经），膝（腱）反射（L2～4，股神经），踝反射或跟腱反射（S1～2，胫神经）。深反射减弱或消失表示反射弧抑制或中断；深反射亢进通常由上运动神经元病变所致，如锥体束病损，致脊髓反射弧的抑制释放；深反射对称性改变不一定是神经系统病损所致，而不对称性改变则是神经系统病损的重要体征；髌阵挛和踝阵挛是腱反射亢进的表现，在锥体束损害时出现。

（2）浅反射（图1-4-1-7）：

腹壁反射：上方（T7～8），中部（T9～10），下方（T11～12）；提睾反射（L1～2）；跖反射（S1～2）；肛门反射（S4～5）；球海绵体反射（检查方法见本节“十一 脊髓损伤检查”）。

（3）病理反射（图1-4-1-8）：

一般在中枢神经系统受损时出现，主要是锥体束受损，对脊髓的抑制作用丧失而出现的异常反射。常见的有：①Hoffmann征；②Babinski征；③Trömmer征；④Oppenheim征；⑤Gordon征；⑥Rossolimo征。

5.自主神经检查

（1）皮肤、毛发、指甲营养状态：

自主神经损害时，表现为皮肤粗糙、失去正常的光泽、表皮脱落、发凉、无汗；毛发脱落；指（趾）甲增厚、失去光泽、易裂。此外，可显示血管舒缩变化：毛细血管充盈迟缓。

（2）皮肤划痕试验：

用光滑小木签在皮肤上画线，数秒后如果出现先白后红的条纹，为正常。若划后出现白色线条并持续时间较长，超过5分钟，则提示有交感神经兴奋性增高。如红色条纹持续时间较长，而且逐渐增宽甚至隆起，提示副交感神经兴奋增高或交感神经麻痹。