慢性萎缩性胃炎（CAG）的特征是胃黏膜上皮遭到反复损害后导致的黏膜固有腺体的萎缩甚至是消失。慢性萎缩性胃炎是胃炎的一个慢性演化过程，久病必瘀，活血化瘀为慢性萎缩性胃炎的必用治则，或主或次，随证而施。

胃脘部的痞满、作胀、疼痛乃是CAG的三大临床主症。一般而言，痞满致因乃伤寒误下、伤食、痰湿、气郁、中虚等，使中焦脾之清阳不升，胃之浊阴不降，壅塞而成痞满，其中又以痰湿、中虚为患居多；作胀乃痞满之渐，因伤湿、气郁等致使中焦气机郁滞不通，胃气不降，甚可上逆而病，常伴嗳气、呃逆、恶心等症状；疼痛主要责之气郁、饮食、受寒、中虚，无论是情志不遂、饮食不节，还是六淫犯胃、劳倦伤脾，最终导致胃气阻滞，不通则痛。

然而CAG的形成乃是一个慢性化过程。叶天士云：“初病在气，久必入血”。CAG必然存在着血瘀之证，而作为CAG的临床三大主症亦必由瘀血所为。长期的病变过程中，外感六淫、情志不遂、饮食不节、劳倦中虚等众多因素，可致寒热转化、错杂，虚实转换、兼夹等，瘀血可由内而生，所以CAG的痞满是以瘀血滞中，或夹他因致使中焦运化、纳降失常。如《金匮要略》云：“腹不满，其人言我满，为有血瘀也”。《诸病源候论》亦云：“血气壅实不通而成否也”。《古今医统大全》曰：“故致心下痞满，宜理脾胃，以血治之，若全用气药通利，则痞益甚，而复下之，气愈下降，必变为中满鼓胀，非其治也”。《病机汇论》更云：“治痞独益中州脾土，以血药治之，其法无以加矣，然古方用归、地等血药者甚少，何也？血属于阴，凝聚则干犯气家往来之路，若用血药非其治矣，以姜、桂等辛甘散之，此血病犯气之治耳。若行气太过而血液枯干，不能流行，则四物、归脾辈反有消痞之妙，人所不知也”。可以看出，古人认为痞满、脘胀病机相同，不同的是中焦气机受阻较甚，表现为脘胀、嗳气等。慢性萎缩性胃炎之胃脘疼痛以隐痛为主，证候存在时间长，林佩琴在《类证治裁》中论述：“初痛邪在经，久痛必入络……初痛宜温散行气，久痛则血络亦痹”。还有一些CAG的常见症状，如口渴、面色少华等，口渴乃瘀血内郁，胃津不得布散上承，正如《血证论》所述：“瘀血在里，则口渴。所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，则以发渴，名曰血渴，瘀血去则不渴矣”。面色少华是为瘀血内阻，胃腑纳降失常，脾气失运，气血无以新生，不得荣养所致。

CAG血瘀证是在长期病变过程中逐渐形成的，所以临床症状多且较复杂。然胃脘疼痛，不若消化性溃疡等那样痛有规律且剧烈，只是其痛有定处，久延难愈，易于反复；脘部痞满，则表现为久治不解；烦渴则多喜热饮，饮水不解，以养阴、清热之法久治难除；不思纳谷为瘀血碍胃，不能受纳使然，多具食欲差、食后作胀等特点；大便不调，或干或溏，此外还可见面色少华、毛发不荣、手足心热、夜寐不安、便血或呕血等。舌象、脉象可作为临床诊断血瘀证的重要依据。如《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》中说：“病人胸满，唇痿舌青……为有瘀”，《通俗伤寒论》亦指出：“因热而瘀者，舌必深紫而赤，或干或焦，因寒而瘀者，舌多淡紫带青或黯或滑”。可以认为青紫舌与瘀点瘀斑是血瘀证的主要舌象特征之一。从舌下脉络的颜色、脉之延伸及充盈度、脉络的增粗及扭曲度和脉络的分支密度等几个方面观察，分三个等级来判断血瘀证的轻、中、重不同程度，为临证治疗提供了使用活血化瘀药物的依据。CAG血瘀证从脉象来判断，多表现为脉细涩、沉弱等。

CAG是由慢性浅表性胃炎及其他慢性胃病发展转变而成的。在胃镜下直观可见到胃的蠕动减弱，黏膜皱襞变浅，甚至皱襞消失，黏膜苍白无光泽，或有颗粒样增生，血管网络显现，或能分清动、静脉；黏膜或红紫白相兼，形成花斑样，或见黏膜糜烂、出血、溃疡，或见陈旧性出血点等，病理则可观察到炎性浸润、胃腺萎缩、肠上皮化生、异型增生或伴胃腺囊形成，是目前诊断CAG血瘀证的重要指标之一。

近几年来血液流变学的发展十分迅速。大量研究已证实，血液流变异常，血液的高黏、高凝状态是血瘀证产生的内在机制，可作为血瘀证客观指标之一。曾有人通过对CAG组进行全血黏度、血液黏度、红细胞电泳时间、纤维蛋白质、血沉方程K等项目检测，均显示较正常对照组增高（ P＜0.01）。尤其是全血黏度及血液黏度明显异常，从而说明了CAG患者存在显著的血液高黏状态，影响微循环灌注而致瘀象，而且还表明血液流变异常与萎缩性胃炎轻重程度呈正相关。

此外，甲皱微循环的研究还表明，大部分血瘀证病人的甲皱检测，微血管呈8字形、扭曲性、菊花形管袢等均超过30%。

上诉众多症状、体征、检查结果，不是每个CAG患者必须全部具备，但见一症便是，不必悉具。因为疾病的每个证型是一个动态的证候群，CAG血瘀证亦同样如此，它是随CAG的形成、发展而由渐及盛、由轻至重、由浅入深的。CAG血瘀证最初是由多种致病因素引起胃腑气机郁滞而血运不畅，血运不畅可以表现为血郁、血瘀。“郁”者乃不畅之义，“瘀”者为“积血”也，血液停留堆积之义：前者病证较缓，后者比较急，可致血积，不循经络而致出血，亦可因瘀久阴血干枯与痰相搏而成恶变。

在临证之际，除了CAG血瘀证缓急之外，尚需辨别血瘀证之寒热虚实。临证如遇见胃脘痞疼痛，得热则舒，伴畏寒、肢冷、苔薄白、舌质淡有紫气、舌下脉络瘀滞、脉细涩等为寒凝；如胃中痞胀疼痛喜冷，伴潮热、口干、便结、溲赤、苔黄或少、舌质偏红或少津、舌下脉络增宽延伸、脉细滑数等为热瘀；如胃中痞满作胀，或疼痛拒按，大便干结，舌苔厚，舌下脉络延伸、增粗、扭曲、瘀紫、脉弦滑而为实证；如胃痛隐隐或痞胀不甚，虽不喜按，但按之无碍，便干，或便下无力不爽，脉来细弱等为虚证。而临床实际中，大多又为虚实兼夹，寒热错综，诊治时当抓住主要矛盾，兼顾其他。

一般单纯CAG病人的临床表现主要是胃脘痞满隐痛、嗳气纳呆、面色少华、大便不调等，病机表现为虚实夹杂，以瘀以虚为主，常见证型为气虚血瘀、气虚肝郁血瘀、阴虚血瘀等。但CAG的伴随病变较多，如胃溃疡、胆汁反流、Hp感染等。笔者认为对伴随病变的治疗非常重要，有时甚至需要优先治疗，排除干扰，否则CAG往往难以根治。

活血化瘀是CAG的治疗大法，而活血化瘀药又是其治则的具体体现，根据临床症状、瘀证之轻、中、重不同将活血化瘀药分为三大类。一为和血类：如当归、赤芍、丹皮、丹参、鸡血藤、生地等；二为活血化瘀类：川芎、蒲黄、红花、五灵脂、三七、延胡索、刺猬皮、月季花、凌霄花、降香、乳香、没药、莪术、九香虫、急性子等；三为破血逐瘀类：如三棱、血竭、桃仁、地鳖虫、水蛭、虻虫、穿山甲等。临床运用应根据患者的体质强弱、病症转变与伴发病变的主次等方面灵活运用，或多或少，或轻或重。但活血化瘀类、破血逐瘀类药物大多辛温走窜，不可多用久用。

单兆伟教授在CAG的临床研究中，形成了以活血化瘀法为核心的辨治CAG的经验，兹详述如下：

气虚血瘀乃由病久或出血后，抑或误用攻下等所致。症见胃脘痞满，似胀非胀，时而隐隐作痛，面黄少华，疲乏倦怠，舌淡有紫气，舌下脉络淡滞，寸口脉细涩。此乃临床常见症之一，是为病久中焦脾气虚弱，运血不能而致之血瘀证。方选补中益气汤合丹参饮加味。如兼有气滞者，可加佛手、枳壳等；如兼胃热者，可加黄芩、仙鹤草、蒲公英等；如兼痰湿者可加厚朴、法半夏、炒薏苡仁、石菖蒲、草果等。

中阳不足多为气虚日久及阳，或过用苦寒、泻下等剂所致。症见脘痛或胀满，遇冷加重，得温稍缓，食少便溏，畏寒肢冷，神疲乏力，面色㿠白，舌质淡而有紫气或瘀点瘀斑、舌下络脉紫滞，寸口脉沉细而弱。此乃中焦脾胃阳虚，温煦无能，运化不力而致瘀。予小建中汤或理中汤合生化汤、失笑散加减治之。如兼湿象者，可加薏苡仁、炒扁豆等；如兼大便次数增多，可加煨葛根、荷叶等；疼痛甚者，可加九香虫。

胃阴亏耗由火郁日久，湿热暗劫或过用温燥之品所致。症见脘中隐隐刺痛或有火灼感，饥不欲食，口干舌燥，但不多饮，或手足心热，便干，形瘦，夜寐不实，舌质红干或见紫斑、舌下脉络细而延伸，色呈黯滞，寸口脉细数。是为中焦胃阴被耗，濡养不能，血枯为瘀。方择益胃汤合通幽汤化裁。化瘀不宜太过、太燥，宜选丹皮、生地、仙鹤草、红花等。如兼见湿热，可合用薏苡仁、黄芩等；出血，可加仙鹤草、三七等；兼气虚者，可加西洋参。

肝郁气滞是临床常见证型之一，乃由情志不遂，或土虚木乘而致疏泄不能，气滞而致血瘀。临床表现为脘胁胀满疼痛，时而刺痛，嗳气，纳呆，喜叹气，苔薄白或黄，舌质黯或有紫斑，舌下脉络延伸扭曲紫滞，寸口脉细弦。选方可以四逆散、柴胡疏肝散合失笑散、丹参饮，或加莪术、九香虫等。还应酌加清肝养阴之品，以防气郁化火，伤阴动血，乃治未病之义也。如兼湿热者，可加黄芩、仙鹤草、生苡仁等；如兼气虚者，柴胡宜用醋或鳖血炒，并酌加理气之品，加四君子汤；如兼胃阴不足者，不用柴胡疏肝散，可采用“忌刚用柔”法，以花类理气疏肝药，如佛手花、绿梅花、合欢花等，适加百合、麦冬、石斛等养胃之品；如胃中嘈杂不适，泛酸者，可加煅乌贼骨或煅瓦楞子。

因长期恣食炙煿、辛辣，或湿浊蕴久化热，脾胃运化失司，湿热中阻，胃腑气滞血瘀，致使脘部痞满疼痛，口中黏腻或苦，纳呆或恶心欲吐，口干不多饮，便干或便溏臭秽，溲赤，苔黄腻或垢，舌质偏红有紫斑，舌下脉络延伸、增粗、扭曲，脉滑数，治用黄芩滑石汤合没药散加减。大便干结较甚，加决明子、莱菔子；泛酸者可加煅瓦楞子、乌贼骨；如伴便血或呕血者，可加三七、仙鹤草、茜草、煅乌贼骨、白及等；便稀较甚，可加香连丸。

此外，还有食滞、痰浊阻滞胃络以及胃络损伤出血而致血瘀等诸证，临床宜分别治之。总之，由于血瘀证存在于CAG整个疾病发展过程中，而活血化瘀药物对增生性病变有不同程度的软化和消散作用，并可在调节机体反应性的基础上直接或间接地达到抗菌的目的，还能改善微循环，加快血液流速，改善组织营养，促进炎症吸收等作用。而这些作用确能促进CAG病理组织的逆转。所以，笔者在临床治疗CAG中始终注重活血化瘀药的使用，或佐益气，或佐疏肝，或佐养阴，或佐清热，或佐化浊等。