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第四章 慢性宫颈炎
慢性宫颈炎是指宫颈间质内有大量淋巴细胞、浆细胞等慢性炎细胞浸润，可伴有宫颈腺上皮及间质的增生和鳞状上皮化生。慢性宫颈炎的病原体主要为葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌及厌氧菌，目前沙眼衣原体及淋病奈瑟菌感染引起的慢性宫颈炎亦日益增多。此外，一些病毒如单纯疱疹病毒也已成为常见病原体。慢性宫颈炎多继发于急性宫颈炎治疗不彻底迁延所致，也可是病原体持续感染宫颈黏膜的结果。
一、该病的发生
你需要了解的问题
1.慢性宫颈炎很常见吗？
慢性宫颈炎的发生多见于分娩、流产或手术损伤宫颈后，病原体侵入宫颈而引起感染，故在经产妇女或多次人流的妇女中较为多见。
2.慢性宫颈炎主要有哪些表现形式？
（1）慢性宫颈管黏膜炎：由于宫颈管黏膜皱襞较多，感染后容易形成持续性宫颈黏膜炎，表现为宫颈管黏液呈脓性分泌物，反复发作。
（2）宫颈息肉：是宫颈管腺体和间质的局限性增生，并向宫颈外口突出形成息肉。检查见宫颈息肉通常为单个，也可为多个，红色，质软而脆，呈舌型，可有蒂，蒂宽窄不一，根部可附在宫颈外口，也可在宫颈管内。光镜下见息肉表面被覆高柱状上皮，间质水肿、血管丰富以及慢性炎性细胞浸润。宫颈息肉极少恶变，但应与子宫的恶性肿瘤鉴别。
（3）宫颈肥大：慢性炎症的长期刺激导致腺体及间质增生。此外，宫颈深部的腺体囊肿均可使宫颈呈不同程度肥大，硬度增加。
3.“宫颈糜烂”都是慢性宫颈炎吗？
除慢性宫颈炎外，宫颈的生理性柱状上皮异位、宫颈上皮内瘤变，甚至早期宫颈癌也可呈现宫颈糜烂样改变。生理性柱状上皮异位即宫颈外口处的宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区，阴道镜下表现为宽大的转化区，肉眼所见的红色区为柱状上皮覆盖，由于柱状上皮菲薄，其下间质透出而成红色。曾将此种情况称为“宫颈糜烂”，并认为是慢性宫颈炎最常见的病理类型之一。但目前已明确“宫颈糜烂”并不是病理学上的上皮溃疡、缺失所致的真性糜烂，也与慢性宫颈炎的定义即间质中出现慢性炎细胞浸润并不一致。因此，“宫颈糜烂”作为慢性宫颈炎的诊断术语已不再恰当。宫颈糜烂样改变只是一个临床征象，可为生理性改变，也可为病理性改变。生理性柱状上皮异位多见于青春期、生育年龄妇女雌激素分泌旺盛者、口服避孕药或妊娠期，由于雌激素的作用，鳞柱交界部外移，宫颈局部呈糜烂样改变外观。此外，宫颈上皮内瘤变及早期宫颈癌也可使宫颈呈糜烂样改变，因此对于宫颈糜烂样改变者需进行宫颈细胞学检查和（或）HPV检测，必要时行阴道镜及活组织检查以除外宫颈上皮内瘤变或宫颈癌。
4.宫颈囊肿也算是慢性宫颈炎吗？
宫颈腺囊肿绝大多数情况下是宫颈的生理性变化。自宫颈转化区内鳞状上皮取代柱状上皮过程中，新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口或伸入腺管，将腺管口阻塞，导致腺体分泌物引流受阻，潴留形成囊肿。宫颈局部损伤或宫颈慢性炎症使腺管口狭窄，也可导致宫颈腺囊肿形成。镜下见囊壁被覆单层扁平、立方或柱状上皮。浅部的宫颈腺囊肿检查见宫颈表面突出单个或多个青白色小囊泡，容易诊断。宫颈腺囊肿通常不需处理。但深部的宫颈腺囊肿，宫颈表面无异常，应与宫颈腺癌鉴别。
常见认识误区解读
1.为什么我按照医生的方案进行了治疗，可白带还总是时好时坏，而医生总是说慢性宫颈炎又反复了，是不是医生的治疗不对？
由于宫颈管黏膜皱襞较多，感染后容易形成持续性宫颈黏膜炎，表现为宫颈管黏液呈脓性分泌物，即便经过正规的治疗也很容易反复发作。
2.慢性宫颈炎是否会影响怀孕？
宫颈位于阴道和子宫之间，既是内生殖器重要的防护屏障又是生殖生理和生殖内分泌功能的重要环节。排卵期子宫颈黏液增多，清亮透明，利于精子穿过。慢性宫颈炎时，宫颈黏液变黏稠，含有大量白细胞，不利于精子的活动和穿过，可影响受孕，同时，宫颈炎使阴道内环境改变，毒素及炎症细胞增多，不利于精子的生存和运动，进而导致不孕。此外慢性宫颈管内膜炎导致的宫颈息肉也可堵塞子宫颈管，影响精子穿过，而宫颈炎症导致的子宫颈口狭窄也可造成不孕。
二、临床表现与诊断
你需要了解的问题
1.慢性宫颈炎有哪些表现？
慢性宫颈炎多无症状，少数患者可有阴道分泌物增多，淡黄色或脓性，性交后出血，月经间期出血，偶有分泌物刺激引起外阴瘙痒或不适。妇科检查可发现宫颈呈糜烂样改变，或有黄色分泌物覆盖宫颈外口或从宫颈外口流出，也可表现为宫颈息肉或宫颈肥大。
2.慢性宫颈炎可以有下腹痛吗？
慢性宫颈炎一般以白带增多为主要症状。但有时患者也会出现下腹或腰骶部经常疼痛，有时疼痛可出现在上腹部、大腿部及髋关节，每于月经期、排便或性生活时加重，尤其当炎症向后沿子宫骶韧带扩展或沿子宫阔韧带底部蔓延，形成慢性子宫旁结缔组织炎，子宫颈主韧带增粗时疼痛更甚。每触及子宫颈时，立即引起髂窝、腰骶部疼，有的患者甚至可引起恶心，影响性生活。
3.如何诊断慢性宫颈炎？
除了患者有上述的临床症状外，慢性宫颈炎的患者妇科检查也有特殊的表现：宫颈充血水肿不明显，主要表现为不同程度的宫颈肥大，外口内分泌物偏黄色或可伴有宫颈息肉、宫颈腺体囊肿等。实验室检查方面主要包括：①酶联免疫吸附试验（ELISA）及核酸检测、分泌物检查、病菌培养及细菌对药物的敏感试验、宫颈刮片做宫颈脱落细胞学检查；②阴道B型超声检查；③当怀疑存在宫颈癌前病变或宫颈癌时，可行阴道镜定位活组织病理检查。一般根据临床表现可初步作出慢性宫颈炎的诊断，但应注意将妇科检查所发现的阳性体征与宫颈的常见病理生理改变进行鉴别。
常见认识误区解读
1.什么我只是白带中有点血丝，可医生却说我有宫颈息肉，还说也是宫颈炎？
宫颈息肉是妇科常见病，是慢性宫颈炎的一种。它是因为炎症刺激使子宫颈内膜组织增生，子宫有排除异物的倾向，使增生的黏膜逐渐自基底部向宫颈外口突出而形成的息肉样改变，故也叫做宫颈内膜息肉。多属良性，有极少数会恶性变。宫颈息肉易被忽略。因为1/3以上的患者缺乏明显症状，只是医生检查时才发现。即使有症状大多也轻微，主要是少量点滴出血、鲜红色，或在性生活后少量出血，有时被误认为是“回经”。少数人的出血量可与月经相似。部分患者平时可有黄色白带，多数有异味，或白带中带有血丝；还可表现为绝经后阴道流血。当用阴道窥器暴露宫颈时，所见的息肉外形大小不等，形状不一，如水滴样，圆形，扁圆形，其表面光滑、鲜红或稍呈暗红色，有的带蒂或是蒂深入到颈管内，质地较脆，碰到时容易出血。宫颈息肉虽然多数是良性的，但一旦发现就应摘除，并送病理检查。由于息肉易于复发，摘掉后还可再长，因此应定期复查，并应积极治疗阴道炎。不应忽略的是应定期做宫颈刮片检查，以除外恶性变。
2.为什么医生说我是宫颈炎，却让我做防宫颈癌的筛查？
慢性宫颈炎和宫颈癌有一些共同症状，如性交后出现阴道点滴出血或白带带血丝。而宫颈息肉也应与宫颈的恶性肿瘤以及子宫体的恶性肿瘤相鉴别，因后两者也可呈息肉状，从宫颈外口突出，鉴别方法行宫颈息肉切除，病理组织学检查确诊。除慢性炎症外，内生型宫颈癌尤其腺癌也可引起宫颈肥大，因此，对于慢性宫颈炎者，均需行宫颈细胞学检查，必要时行宫颈管搔刮术进行鉴别。只有排除癌症，才能进行宫颈炎的治疗。
3.医生诊断我为慢性宫颈炎，但我为什么会有大小便的不适？
慢性宫颈炎可通过淋巴道播散或直接蔓延波及膀胱三角区或膀胱周围的结缔组织，因而膀胱一有尿液即有尿意，出现尿频或排尿困难症状，但尿液清澈，尿常规检查正常。有些病例，炎症继续蔓延或经过连接子宫颈及膀胱三角区、输尿管的淋巴径路，发生继发性尿路感染。肠道症状的出现较膀胱症状为少，有的患者在大便时感到疼痛。
三、治疗
你需要了解的问题
1.如何治疗慢性宫颈炎？
因慢性宫颈炎的症状常为其他妇科病所掩蔽，故多在例行妇科检查时始发现。不同病变采用不同的治疗方法。当宫颈感染的病原体比较明确时，可以针对性选择口服和局部抗病原体的药物进行治疗。对表现为糜烂样改变者，若为无症状的生理性柱状上皮异位无需处理。对糜烂样改变伴有分泌物增多、乳头状增生或接触性出血，可给予局部物理治疗，包括激光、冷冻、微波等方法，也可给予中药保妇康栓治疗或其作为物理治疗前后的辅助治疗。但治疗前必须经筛查除外宫颈上皮内瘤变和宫颈癌。对持续性宫颈管黏膜炎症，需了解有无沙眼衣原体及淋病奈瑟菌的再次感染、性伴是否已进行治疗、阴道微生物群失调是否持续存在。针对病因给予治疗。对病原体不清者，尚无有效治疗方法，可试用物理治疗。宫颈息肉可行息肉摘除术，术后将切除息肉送病理组织学检查。宫颈肥大一般无需治疗。
2.慢性宫颈炎的物理治疗都有哪些？
（1）电熨：此法利用通电产生的高温造成炎症组织的凝固坏死。
（2）冷冻治疗：是利用制冷剂，快速产生超低温，使炎症组织冻结、坏死、变性而脱落，创面经组织修复而达到治疗疾病的目的。
（3）激光治疗：使用CO 2激光器治疗，使炎症组织炭化、结痂，痂皮脱落后创面由新生的上皮覆盖。
（4）微波治疗：微波是一种新型的物理疗法，当微波电极触压局部病变组织时，即在瞬间产生很小范围的高热而达到凝固的目的。
（5）波姆灯治疗：波姆灯光疗仪是新的治疗宫颈炎症的仪器，术后使用抗生素10天，禁盆浴2周，禁性生活1个月。术后1~2个月复查。
（6）红外线凝结法：是用红外线照射，局部组织凝固、坏死、脱落，形成非炎性表浅溃疡，肉芽组织生长后终为新生鳞状上皮覆盖而治愈。此法副作用少，术后阴道流液较少，痂膜薄而脱落快。
3.慢性宫颈炎物理治疗需要注意哪些问题？
慢性宫颈炎进行物理治疗时应注意以下事项：①治疗前，应常规行宫颈癌筛查；②有急性生殖道炎症列为禁忌；③治疗时间选在月经干净后3~7日内进行；④物理治疗后有阴道分泌物增多，甚至有大量水样排液，术后1~2周脱痂时可有少许出血；⑤在创面尚未完全愈合期间（4~8周）禁盆浴、性交和阴道冲洗；⑥物理治疗有引起术后出血、宫颈管狭窄、不孕、感染的可能，治疗后应定期复查。观察创面愈合情况直到痊愈，同时注意有无宫颈管狭窄。
常见认识误区解读
1.我发现白带不好，于是又是吃消炎药，又是局部每天清洗，结果却越来越不舒服？
目前，市面上大多数的消炎药都是广谱杀菌的抗生素。过多使用这类药品的直接后果就是破坏了阴道内菌群间的制约关系，并会诱导阴道内条件致病性病原菌产生耐药性，还常常造成阴道内少量定植的念珠菌异常生长旺盛。随着消炎药治疗周期不断延长，剂量不断增加，诱导出的耐药性病原体会更多，宫颈炎也就很难得到有效的治疗了，患者阴道局部症状也会越来越重。
频繁地使用所谓的阴道清洁剂清洗阴道这种做法更是欠妥。因为正常妇女的前庭大腺分泌的一种黄白色液体，可润滑阴道口。经常用高锰酸钾等阴道清洗剂不仅会刺激和腐蚀外阴皮肤和阴道黏膜，还会吸收该处水分，造成阴部皮肤干燥。另外，健康女性阴道内还生存着大量有益的阴道乳杆菌，使得阴道呈弱酸性，抑制其他致病细菌的生长。如果长期使用高锰酸钾溶液等阴道洗剂，就会杀死大量有益的阴道杆菌，使阴道失去酸性环境，导致阴道菌群的紊乱，更易发生宫颈炎。
2.我本来去做人流，但医院的医生却说我有宫颈炎，不给我做人流，对吗？
宫颈炎有急性和慢性两种。急性宫颈炎常与急性子宫内膜炎或急性阴道炎同时存在，但以慢性宫颈炎多见。主要表现为白带增多，呈黏稠的黏液或脓性黏液，有时可伴有血丝或夹有血丝。由此可见，一般宫颈炎症发作期是不宜使用人工流产术，通常要控制炎症或身体其他方面的病症后才能实施人工流产术。
但如果是轻度的宫颈炎可在人流术后再一起抗炎对症等治疗。如宫颈炎较重可消炎两三天后待炎症控制后就可以手术。人工流产手术时手术器械通过宫颈进入宫腔进行操作，如果术前不对宫颈炎进行治疗，就很有可能随手术器械将潜藏在宫颈管内的细菌带入宫腔。经过手术，宫腔内存在有手术创面，恰好为细菌的生长繁殖提供了有利条件，从而造成术后宫腔感染。
四、预防
1.一旦发现阴道分泌物增多、颜色异常、阴道瘙痒等不适，要及时去正规医院就诊，及时查明阴道感染的病因，并积极进行正规的治疗，以避免阴道的病原体感染宫颈组织。
2.平时注意采取严格的避孕措施，以免意外怀孕而不得已进行人工流产手术，造成宫颈的损伤、继发感染。
3.在进行任何宫颈和宫腔操作前，请医生仔细检查有无阴道和宫颈的炎症。如有，一定要先行治疗，待炎症控制后再行手术，也可减少宫颈损伤感染的机会。
（杨 毅）