第八章　宫外孕

正常妊娠时，卵子与精子结合形成受精卵后会在子宫体腔定居，即宫内孕。如果受精卵因为某些原因没有定位在正常的子宫腔内位置时，例如停留在输卵管里或者到达宫腔外的其他位置，医学上我们称之为“异位妊娠”，俗称“宫外孕”（图8-1）。宫外孕不仅不能发育成为胎儿，还可能由于导致腹腔内出血甚至休克，从而危及到母体的生命安全。

宫外孕发生的确切原因尚不清楚，考虑可能与以下因素有关：

可分为输卵管黏膜炎和输卵管周围炎，两者均为输卵管妊娠的常见病因。输卵管黏膜炎严重者可引起管腔完全阻塞而致不孕，轻者输卵管黏膜粘连和纤毛缺损影响受精卵的运行受阻而在该处着床。输卵管周围炎病变主要在输卵管的浆膜层或浆肌层，常造成输卵管周围粘连，输卵管扭曲、管腔狭窄、管壁肌蠕动减弱，影响受精卵的运行。

输卵管绝育术后若形成输卵管再通或瘘管，均有导致输卵管妊娠可能；因不孕接受过输卵管分离粘连术，输卵管成形术，如输卵管吻合术、输卵管开口术等；曾患过输卵管妊娠的妇女，再次发生输卵管妊娠可能大，不论是输卵管切除或保守性手术后，再次输卵管妊娠的发生率约为10%~20%。

随着IUD的广泛应用，异位妊娠发生率增高，其原因可能是由于使用IUD后的输卵管炎所致。另一方面，由于放置宫内节育环的异物反应，引起宫内白细胞及巨噬细胞大量聚集，改变了宫内环境，妨碍了孕卵着床，但不能完全阻止卵子在输卵管内的受精和着床，因此使用IUD者一旦妊娠，则异位妊娠机会相对增加。

输卵管发育不良常表现为输卵管过长，肌层发育差、黏膜纤毛缺乏。输卵管功能受雌、孕激素的调节。若雌孕激素分泌失常，可影响受精卵的正常运行。此外，精神因素也可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵的运送。

卵子在一侧输卵管受精，受精卵经宫腔或腹腔进入对侧输卵管称受精卵游走。移行时间过长，受精卵发育增大，即可在对侧输卵管内着床形成输卵管妊娠。

从最早的人工授精到目前促排卵药物应用，以及体外受精―胚胎移植（IVF-ET）或配子输卵管内移植（GIFT）等，均有异位妊娠发生，且发生率为5%左右，比一般原因异位妊娠发生率为高。其相关易患的因素有术前输卵管病变、盆腔手术史、移植胚胎的技术因素、置入胚胎的数量和质量、激素环境、胚胎移植时移植液过多等。

输卵管因周围肿瘤如子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫，特别是子宫内膜异位症引起输卵管、卵巢周围组织的粘连，也可影响输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。也有研究认为胚胎本身的缺陷、人工流产、吸烟等也与异位妊娠的发病有关。

你需要了解的问题

目前宫外孕发生的确切原因尚不清楚，在多达30%~40%的宫外孕妇女并无明确因素解释宫外孕发生，可能还与内分泌、精神紧张及胚胎本身的缺陷有关。

实际上医学上的“异位妊娠”与俗称的“宫外孕”的含义稍有差别。异位妊娠根据受精卵种植部位的不同分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、剖宫产瘢痕妊娠（图8-2）。而宫外孕仅指子宫以外的妊娠，不能包括发生在宫颈、宫体或近年来由于剖宫产率上升而逐渐增多的剖宫产瘢痕妊娠。

宫外孕的典型临床表现包括停经、腹痛及阴道流血。

除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6~8周停经。约有20%~30%患者无明显停经史，或月经仅过期两三日。

大部分宫外孕患者以腹痛为主诉，疼痛可能是突然发作，但也可能经常的隐隐作痛。可出现肛门坠胀感，严重时可出现全腹疼痛，恶心呕吐，甚至引起肩胛部放射痛。

胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色黯红量少，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经，阴道流血可伴有蜕膜碎片排出。

由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。

你需要了解的问题

虽然典型宫外孕的三联症为停经、腹痛及阴道出血，但相当一部分宫外孕患者并非三个典型症状都有。反之有明确三联症表现的患者也未必一定是宫外孕。例如流产的患者，会在停经后出现少量阴道流血，伴下腹正中阵发性胀痛，有时可见绒毛排出。检查HCG阳性，超声提示宫腔内有胎囊，或排出组织物见到绒毛。

宫外孕的诊断需要结合临床表现及以下辅助检查：

是目前早期诊断异位妊娠的重要方法。包括尿HCG和血β-HCG的测定。需注意尿HCG阴性不能除外宫外孕。血β-HCG测定灵敏度高，在停经3~4周即可显示阳性。宫外孕血β-HCG一般较正常宫内妊娠低，孕6周前每48小时血β-HCG升高<50%~60%或者血β-HCG持平或下降，要高度警惕宫外孕的可能。血β-HCG阴性可以排除异位妊娠的诊断。

<25ng/ml（放免测定）就需要警惕宫外孕，血清P水平<10ng/ml，常提示异常妊娠，其准确率在90%左右。

B型超声检查对宫外孕的诊断尤为常用，阴道B超检查较腹部B超检查准确性更高。

在不能排除异位妊娠时，可行诊断性刮宫术，获取子宫内膜进行病理检查。刮出物中若有绒毛，基本可以排除宫外孕可能，若无绒毛，诊刮后24小时血β-HCG继续升高，可以推断为异位妊娠。

后穹窿穿刺辅助诊断宫外孕被广泛采用，常可抽出血液放置后不凝固，其中有小凝血块。若未抽出液体，也不能排除宫外孕的诊断。

大多情况下，异位妊娠患者经病史、妇科检查、血β-HCG测定、B超检查后即可对早期异位妊娠作出诊断，但对部分诊断比较困难的病例，在腹腔镜直视下进行检查，可及时明确诊断，并可同时手术治疗。

你需要了解的问题

部分宫外孕患者的临床表现并不典型，如早期未破裂患者可无明显不适。并且当血β-HCG水平不是很高时，超声可能无法显示胎囊的位置。此时仅仅靠一次检查化验尚无法明确判断宫外孕的诊断，临床上常需要进一步密切监测病情变化，或者动态监测血β-HCG的变化，从而帮助我们进一步明确，当然最明确的诊断方法即是腹腔镜检查。

宫外孕是妇科常见的急腹症之一，根据病情的轻重缓急，应采取相应的处理。

由于宫外孕常造成腹腔内大出血，危及生命，应尽快手术清除妊娠组织以止血。一般采用输卵管切除术，对于有保留生育要求的年轻女性，输卵管壶腹部妊娠可行开窗术。首选腹腔镜手术。

适合于早期未破裂型要求保留生育功能的患者。目前应用药物最多是甲氨蝶呤（MTX），利用药物停止妊娠组织的成长，并使其慢慢地被自体吸收。

适用于早期未破裂型无腹腔内出血的患者，患者无明显不适表现，血β-HCG<1000IU/L并自行下降。

你需要了解的问题

同样是宫外孕的患者，病情分轻重缓急。对于无腹腔内出血或仅有少量内出血、无休克、病情较轻的患者，可采取非手术治疗，给予药物或者期待治疗，但亦需警惕在保守治疗过程中宫外孕的再次破裂出血。

甲氨蝶呤能够阻碍胚胎发育而促其死亡，杀胚迅速，疗效确切，而且副作用相对小，也不增加以后妊娠的流产率和畸胎率，是一种治疗早期宫外孕安全可靠的方法。

一旦怀疑宫外孕，应提高警惕，必要时住院观察，根据病情变化，及时制订治疗方案，争取良好结局。如果宫外孕处理得当，既保留了患者生育机能，又保留了器官，且不影响患者的生活质量和生命安全，因此，早期诊断至关重要。月经规律的育龄妇女，月经停止来潮或有不规则阴道出血或伴下腹痛，应及时到医院就诊，防止误诊误治，给患者造成不必要的损失，甚至付出生命的代价。

发生过异位妊娠的女性以后还能否再妊娠，尤其是能否宫内妊娠，视患者自身的不同情况而异。患者既往的生育力、是否有不育史、对侧输卵管是否健康，是影响生殖预后的重要因素。有统计显示，输卵管妊娠后手术治疗、药物治疗及期待治疗在2年后的宫内妊娠率分别是64%、67%和70%。总的来说，40岁以下女性患者在前次宫外孕治疗结束2年后的妊娠率能达到90%。

你需要了解的问题

很多人以为宫外孕是非常罕见的病，但2005年的一项统计标明，近3年来，全球女性宫外孕的发病率比20世纪末在20年里增长了3~5倍。现在已经成为了一个全球性的问题。因此，宫外孕并不少见。

宫外孕后有部分患者会出现不育，小部分患者会再患宫外孕。既往有无生育能力低下或不育史是影响今后宫内妊娠率和再次异位妊娠率的重要因素。对侧输卵管不健康者（如管腔狭窄、扭曲变形等）较对侧输卵管健康的患者，宫内妊娠率明显降低，再次宫外孕发生率上升。但并不意味着得了一次宫外孕就不能再有正常宫内妊娠了，有统计显示，输卵管妊娠后手术治疗、药物治疗及期待治疗在2年后的宫内妊娠率分别是64%、67%和70%。有宫外孕病史的女性再次妊娠时注意监测随诊，除外再次宫外孕的可能。

1.怀孕以及正确避孕　选择双方心情和身体状况俱佳的时机怀孕。如暂不考虑做母亲，就要做好避孕。良好的避孕从根本上杜绝了宫外孕的发生。

2.及时治疗生殖系统疾病　炎症是造成输卵管狭窄的罪魁祸首，人工流产等宫腔操作更是增加了炎症和子宫内膜进入输卵管的几率，进而导致输卵管粘连狭窄，增加了宫外孕的可能性。子宫肌瘤、子宫内膜异位症等生殖系统疾病也都可能改变输卵管的形态和功能。及时治疗这些疾病都可以减少宫外孕的发生。

3.注意经期、产期和产褥期的卫生，防止生殖系统的感染。停经后尽早明确妊娠位置，及时发现异位妊娠。

宫外孕是威胁生命的妇科急腹症之一，一旦怀疑宫外孕，要即刻到妇科急诊就诊，要详尽地告知医生与妊娠相关的病史及症状，帮助医生以最快速度明确诊断，及早进行治疗。