急性HCV感染后病程超过6个月的患者如仍有肝炎的症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性丙型肝炎（CHC）。临床工作中大部分患者发病日期不明，无急性肝炎病史，确切的HCV感染自然史很难评估。目前，国内外均以肝穿刺活检病理学病变作为病变诊断的基础以及发展的金指标。急性丙型肝炎的组织病理学研究尚未深入且特征不显著，以及丙型肝炎本身易形成慢性化，故CHC的组织病理学变化成为丙型肝炎组织病理学的经典特征。

CHC的组织病理学特点与其他类型慢性肝炎难以区别，但多数病例仍具有类似于急性丙型肝炎的特点。无症状患者甚至ALT正常者肝组织也可有明显异常，部分也可发展为肝硬化。

近年来，肝活检病理组织学检查日益增多，病例总结发现75%的CHC病例有小泡性或大泡性脂肪变性，在其急性期也可以观察到肝细胞脂肪变性，并被视为甲型与乙型肝炎的鉴别要点。一般认为，小泡性脂肪变性的空泡直径为3～5μm，均匀分布于肝细胞胞质内，细胞核仍然居中，常见于急性妊娠性脂肪肝、药物和毒物所致肝损伤等。大泡性脂肪变性的空泡直径大于25μm，可占据整个肝细胞，细胞核被挤到边缘。在CHC患者肝脏病理表现中以大泡性脂肪变性为主。国内有研究发现，中度以上的脂肪变性仅见于CHC病例，而在对照组慢性乙型肝炎中（CHB）则并未发现。然而，国外有人发现，在CHC中轻度的大泡性脂肪变性较CHB更显著。脂肪变性的确切机制尚不清楚，可能是HCV蛋白与宿主蛋白相互作用，导致胞内脂肪代谢障碍的结果。

各种类型的慢性肝炎肝组织病理改变错综复杂，除有小叶内肝细胞不同程度的变性、坏死外，汇管区及汇管区周围炎症较明显，均有不同程度的淋巴细胞和浆细胞浸润，但CHC汇管区的炎症反应较为突出。汇管区淋巴细胞聚集，并形成伴有或不伴有生发中心的滤泡样淋巴细胞聚集现象。汇管区周围界板被破坏，肝细胞内出现含铁血黄素或肝细胞碎屑样坏死。

CHC较其他类型的病毒性肝炎胆管损伤明显，且发生率较高，胆管的损伤表现为胆管上皮细胞肿胀，变圆或萎缩，细胞核极性消失和细胞排列呈假复层，基底膜发生断裂。进一步研究发现，胆管的损伤主要表现为管腔扩张，或形成乳头状，偶尔可形成胆管憩室，其形成可能是由于汇管区肝细胞碎屑样坏死时，塌陷入汇管区的肝细胞发生胆管化生所致。伴有肝内门静脉周围淋巴细胞聚集，有时可见浆细胞和中性白细胞浸润，形成炎症反应区。CHC所致的胆管损伤有时与原发性胆汁性肝硬化的胆管损伤难以区别，因为两者都可见到碎屑样坏死及小叶间胆管损伤，但在CHC汇管区炎症常更广泛，不局限胆管周围，也不形成肉芽肿性病变。以胆管的损伤和滤泡样淋巴细胞为主形成的汇管区炎对CHC的诊断和预后判定有重要价值。但尚需要排除其他因素引起的汇管区炎，如肠道感染、胆道感染等。一定要详细分析汇管区炎性细胞类型，胆管的形态改变，肝小叶内肝实质及间质病变关系，才能正确判定病变的类型。

肝小叶内淋巴细胞的浸润没有特异性，任何原因引起的肝细胞坏死都可以出现坏死灶的炎症细胞浸润，一般炎症细胞浸润的程度与小叶内肝细胞变性和坏死程度相平行。但在CHC病例中，肝窦炎性细胞周围的肝细胞常无明显的损伤，其小叶内肝细胞的变性坏死与小叶内炎性细胞的浸润无明显的相关性，与汇管区或纤维间隔相邻的肝细胞可发生碎屑样坏死外，小叶内尚可见典型的呈多发性灶性溶解坏死或细胞凋亡，淋巴细胞和浆细胞浸润，并见Kupffer细胞增生肥大，短时间内吞噬并清除凋亡小体及细胞碎片。

除上述四种常见的病变外，有学者在CHC病灶区肝细胞胞质中发现有不规则嗜酸性物，即Mallory小体样物，表现为HE染色呈紫红色，Misson三色染色呈浅绿色。免疫组化标记泛素表达阳性，电镜下由无数不规则中间丝所构成。这种病变在CHB中并未发现，它是胞浆中一种形态不规则的结构，又称酒精性透明小体，常见于酒精性肝病。Mallory小体样物出现于CHC肝细胞中，其原因尚不清楚，可能与HCV的细胞毒作用有关。

早在1981年，Knodell等根据重复肝穿刺病理观察结果，对汇管区周围及桥接坏死、小叶内变性坏死、汇管区炎症及纤维化程度分别予以不同分值，提出了组织活动指数（histologic activity index，HAI）计分系统以总分值表示病变活动程度。之后又提出了改良的Knodell系统，即Ishak系统来评价病变程度。Knodell系统采用了4个与坏死（细胞/组织死亡）和炎症坏死的部位及程度相关的独立标准进行评分，4个指标各自的得分之和为总得分，范围从0～22。Ishak系统将病变分为汇管区及其周围、小叶内炎症及纤维化3部分，各依其炎症程度和纤维化程度划分为4级和4期，对于治疗前后的有效性通常伴随着碎屑样坏死和小叶内肝损伤程度的减轻、结构的改善以及汇管区炎症的消退来判定。Ishak系统是HAI的改良版本。该系统炎症坏死的分级评分范围为0～18，另外还对纤维化程度进行了7个分期。HAI评分系统目前虽仍在使用，但在大部分情况下已被后来出现的Ishak和Metavir系统取代。Metavir系统是由一个法国的研究小组为研究慢性丙型肝炎的组织学分级而开发的。该系统包括4级组织学活性评分和5期纤维化/疤痕化评分，见表6-1。

我国仍采用2000年全国肝病会议中华医学会肝病学分会联合感染病学分会制订的病毒性肝炎指南，根据其病理改变在各种不同类型的慢性肝炎中表现的程度不同，肝组织内炎症活动的程度，肝细胞的坏死，特别是碎屑样坏死与融合性坏死的程度，可对慢性肝炎肝脏的炎症活动度分为轻、中、重三组，对其所伴有的肝纤维化程度分为0～4期。对慢性肝炎的病理报告应包括分级、分期及可能的病因诊断。

无症状的HCV携带者，他们的血清学和组织学检查可都正常。同时，对许多ALT正常的患者以及无症状的HCV携带者进行检测，发现肝组织呈现慢性化特征的患者可达90%，其组织学改变以小叶内窦壁细胞增生活跃、汇管区淋巴细胞聚集和脂肪变性多见。部分也可发展为肝硬化，甚至肝细胞性肝癌。据此，有学者认为，从急性丙型肝炎发展到CHC的不同阶段，对HCV核苷酸序列的动态观察提示病毒基因变异程度明显提高，其机制可能为病毒逃避机体免疫监视的反应。

轻度CHC包括原来慢性迁延性丙型肝炎、慢性小叶性肝炎及慢性活动性肝炎三种类型，其主要病变：

较常见，其程度亦较乙型肝炎明显。丙型肝炎时肝细胞脂肪变性常呈小泡性脂肪变，而大泡性脂肪变更具有特征性。

灶性坏死及嗜酸性小体与乙型肝炎相比表现轻微。

肝窦内淋巴细胞聚集，常聚集于肝窦中，其检出率显著高于乙型肝炎。而窦壁细胞和Kupffer细胞数量明显增多与活化。

常见汇管区有大量的淋巴细胞聚集，有时形成滤泡样结构，甚至形成生发中心，炎症不累及周围肝实质，故肝小叶的结构保持完整。

中度以上的CHC肝细胞的碎屑坏死都较轻度慢性肝炎明显。乙型肝炎中常见的肝窦炎细胞浸润与小叶内肝细胞的变性、坏死相关，而丙型肝炎尽管肝窦中亦有较多的炎细胞浸润，但其周围的肝细胞却未见明显的损伤。这些事实提示，HCV感染时肝细胞损伤的机制可能不同于乙型肝炎。有人认为，丙型肝炎时肝细胞的损伤可能主要是由于HCV的直接作用，而乙型肝炎则通过淋巴细胞的免疫杀伤作用而损伤肝细胞。丙型肝炎汇管区的炎症反应明显，有大量的淋巴细胞、浆细胞浸润，并渗入邻近肝小叶的周边区，破坏界板，引起所谓的碎屑样坏死，但碎屑样坏死的程度一般较乙型肝炎轻。少数丙型肝炎的胆管可见明显损伤，胆管上皮细胞之间可见淋巴细胞浸润。

HCV与HBV的混合感染或重叠感染经血清学研究证实已有不少报道。在我国，HCV与HBV重叠感染率高达15%～65%，对重叠感染的肝组织的病理学观察，未见肝组织有特异性表现，因此，诊断主要依靠血清学检测。免疫组化对重叠感染的诊断有一定帮助，尤其是对HBV和HCV重叠感染的诊断。可出现丙型肝炎相对特征性病理改变，即肝小叶内大泡性脂肪变及肝窦淋巴细胞聚集较明显，中度以上的慢性肝炎均有汇管区的明显扩大，边界部分较齐，部分碎屑样坏死较重，常见融合坏死或少数桥接坏死范围较广，累及多数小叶，汇管区小叶中心型桥接坏死亦较多见，汇管区淋巴细胞聚集及小胆管损伤均较明显，可见纤维间隔形成，致小叶结构紊乱，或出现早期肝硬化病变。

儿童CHC的组织学改变同成人基本相同，所见到的组织学改变中，可出现相对特征性的病变是大泡性脂肪变性、汇管区淋巴细胞浸润、胆管上皮细胞的变性、肝窦壁细胞明显活跃、以及Kupffer细胞增生和肝细胞内Mallory body样物等。所不同的是，肝组织进展性病变较少，汇管区淋巴细胞浸润以及胆管的损伤较轻。