第一章　概论

第一节　乳腺外科历史概览

人类对乳腺癌的认识可追溯到远古，西方从公元前400年的Hippocrates（见图1-1-1）即有对乳腺疾病认识和治疗的记载，经历了漫长的认识过程。直到近代，特别是19世纪至今的200余年来，随着现代科学技术的进步，对乳腺疾病的认识和治疗方式、方法快速发展。撰写本章的目的就是要以史为鉴、以史为镜，尊重历史，尊重乳腺外科科学发展的连续性、继承性和批判性，追寻历史发展轨迹，寻找和展望未来的发展方向。

一、我国古代对乳腺疾病的认识

中国从有文字记载以来，就有关于肿瘤的记载。我国殷墟甲骨文中已有“瘤”字，以后历代的医学典籍中都有乳腺肿瘤的记载。不但讨论了外因病邪，还特别强调内因“邪之所凑，其气必虚”。认为肿瘤是由于五脏六腑的蓄毒和体内气血亏虚，运行失常而成。《巢氏诸病论》（见图1-1-2）（公元610年）卷40有“诸乳候13篇”，较系统论述乳腺疾病的证候和治疗方法。1617年（明朝）陈实功撰《外科正宗》（见图1-1-3）收集自唐以来治疗外科疾病的方法和方药，对急性乳腺炎（乳痈）和乳癌（乳岩）有较确切的描述。称乳癌是“由于忧思郁结、精想在心、所愿不遂、肝脾进气，以致经络阻塞、结聚成结”。《医宗金鉴》（1742年清朝吴谦等编撰）（见图1-1-4）则说“乳癌由肝脾两伤，气郁凝结而成”。《医宗必读》（1637年明朝李中梓撰）（见图1-1-5）说“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”。均比较强调内因，治法也因此以理气解郁和软坚散结为主。祖国医学对女性乳腺的哺乳功能，生育、哺乳和情绪改变对乳腺良性疾病发生的影响具有深刻的认识；对乳腺炎性疾病，特别是急性乳腺炎的预防、治疗形成了完整的理论和治疗体系，并有良好的疗效。部分方法和药方沿用至今。但对乳腺癌的认识和治疗效果具有一定历史局限性。至今，中医中药仍然是乳腺增生性疾病治疗的重要方法，也是包括乳腺癌在内的其他乳腺疾病的辅助治疗手段。

二、西方对乳腺疾病认识的发展

在西方医学中，远在几千年前，几乎在医学史的开始年代，即有关于乳腺肿瘤的记载。在古埃及、古罗马和古希腊等古医书中对乳腺疾病均有记载。古埃及草纸时代（公元前1500年）已应用砷化物制成的油膏治疗有溃疡的肿瘤。

西方早期医学认为乳腺肿瘤是毒性黑胆汁积聚而成，治疗也都是设法纠正这种“体液失调”。Celsus（公元前11年）（见图1-1-6）将乳腺癌分为三期：恶化（cacoethis）、硬化（sclerosis）和溃疡（ulceration），并指出溃疡期手术可能加快病情进展，称手术越烈、生长越快（the more violent，the operation，the more angry grow）。早期乳腺肿瘤以切割和烧灼方法治疗。在中世纪，欧洲已经开始应用手术治疗乳腺癌。西方学者曾一度认为所有的乳房肿块最终都会演变成恶性。现代西方医学有关乳腺病的研究是在文艺复兴和第一次工业后，随着现代医学科学研究的不断深入，对乳腺疾病的认识和检查、治疗方式、方法亦快速进展。逐步形成了现代乳腺疾病诊断治疗的理论和技术体系。

英国外科医生SirAstleyPaston Cooper（1768—1840）（见图1-1-7）对乳腺生理学、病理学和外科学进行深入研究、整理，对乳腺疾病形成很多有开创性的认识，在其退休以后于1829年发表了《Illustration of Diseases of the Breast》一书，其中的很多论点一直到20世纪中叶仍有重要影响。此后，John birkett（1815—1904）于1850年出版了《The diseases of the Breast and Their Treatment》（见图1-1-8）。George Lenthal Cheatle（1865—1951）（见图1-1-9）用30余年时间潜心研究大量正常和疾病的乳腺切片，提出了乳腺单纯增生和乳头状瘤属良性疾病，Paget’s病属恶性肿瘤等原创性发现。其1931年出版的著作《Tumours of the breast. Their Pathology，Diagnosis and treatment》被誉为“第一部现代乳腺病理教科书”。在美国，Joseph Colt Bloodgood（1867—1935）（见图1-1-10）先后从师于著名的病理学家和外科学家Osler、Welch和Halsted（见图1-1-11），到1923年他在外科病理实验室已收集33000个病例资料，他是乳腺病理活检和术中冰冻切片诊断的倡导者，是首批发现放射疗法对肿瘤具有治疗作用的外科医生。特别是对乳腺囊性病发生癌变的研究一直被认为是最早和最具影响力的经典文献。Charles Freeman Geschickter（1901—1987）　（见图1-1-12）在1935年Bloodgood去　世后接掌Gavan实验室，并在激素分泌对乳腺的影响和乳腺疾病的激素治疗方面做出了杰出贡献。他的著作《Diseases of the breast，diagnosis，pathology and treatment》被誉　为西方　乳腺疾病发展　总结的　里程碑　。

细菌的发现推动了乳腺炎性疾病发病和对机体影响的认识，1870年Goodman和Benson研究了98例医院内感染的乳腺炎患者，发现金黄色葡萄球菌是急性乳腺炎的主要致病菌，1928年AlexanderFleming发现青霉素、1932年Gerhard Domagk发现磺胺使急性乳腺炎的治疗效果出现革命性改变，因金黄色葡萄球菌感染引起的急性乳腺炎的治愈率明显提高、死亡率显著降低。早期西方医学在乳腺外科的发展主要是这些潜心研究、长期实践所获得的临床经验和重大发现。

三、现代乳腺癌外科学的发展

乳腺癌是乳腺外科的重大疾病，因此乳腺癌的外科治疗可代表乳腺外科发展的主要方面。可以说现代乳腺外科是从乳腺癌的治疗开始的，伴随着对乳腺癌生物学特性认识的逐步深入、诊断技术的进步和外科手术器械的变革、手术方法和技术的提高，乳腺癌外科治疗方法发生了几次重大变化。历史文献显示，早年手术治疗是乳腺癌治疗的唯一有效方式。在诊断水平落后的19世纪，多数乳腺癌病人就诊时肿瘤已属临床较晚期。当时对乳腺癌的治疗效果不佳，虽经全乳切除术治疗，术后复发率仍高达80%以上，而3年生存率仅5%。Halsted（见图1-1-13）等首先注意到未处理淋巴结转移灶是导致乳腺癌手术效果不良的重要原因，并发现乳腺癌易发生腋窝淋巴结转移。从而在1894年创建了包括全部乳腺、胸大小肌和腋窝淋巴结整块切除的“乳腺癌根治性切除术”，该手术使乳腺癌手术后局部复发率从80%降低到20%左右，长期生存率明显提高。Halsted提出的乳腺癌根治术是以强调肿瘤经淋巴转移为主的扩散为理论依据，所建立的将肿瘤所在器官和相邻组织连同引流区域的淋巴结整块切除的乳腺癌根治术成为乳腺癌外科治疗的经典术式，为全世界外科广泛采用达半个多世纪。同时也对现代肿瘤外科的发展产生重要影响，一度成为其他恶性肿瘤手术治疗所遵循的基本原则。是乳腺外科乃至整个现代肿瘤医学发展的一个里程碑。

在Halsted理论和成功手术治疗的基础上，1949年Handley（见图1-1-14）和Thackray在乳腺癌根治术时进行内乳淋巴结活检，发现内乳淋巴结是乳腺癌转移的主要途径之一，提出乳腺癌的内乳淋巴结转移在乳腺癌播散和预后中可能具有重要意义。研究发现乳腺内的部分淋巴管与胸廓内动脉的穿支伴行，引流至胸骨旁的内乳淋巴结。当时认为在乳房内侧和中央区的乳腺癌，胸廓内的胸骨旁淋巴结属于乳癌转移的第一站。从整块切除乳腺及其局部转移淋巴结的意义上考虑，Halsted的典型乳腺癌根治术遗漏了作为乳腺淋巴引流第一站的内乳淋巴结的切除。由此开始探索在乳腺癌根治术的基础上增加内乳淋巴结切除的乳腺癌扩大根治术。1949年Margottini和Auchincloss首先提出胸膜外清除内乳淋巴结手术。1952年Urban等又提出胸膜内清除内乳淋巴结手术方法。在20世纪50、60年代，乳腺癌扩大根治术在欧美较广泛开展，成为位于乳房内侧和中央区进展期乳腺癌的标准手术之一。伴随该手术的应用，对乳腺癌淋巴结转移途径及其规律等亦有深入研究和了解。Halsted提出的乳腺癌典型根治术和由此理论影响发展的乳腺癌扩大根治术在乳腺癌局部淋巴结转移途径、规律及其意义等方面作出了重要贡献。同时，在当时的情况下，这些手术的开展明显改善了病人的预后。部分乳腺癌病人手术后的长期存活，也为进一步研究恶性肿瘤的自然病程和其生物学行为等提供了前提和条件。从这个意义上可以说，乳腺癌根治术和扩大根治术是以后乳腺癌治疗理论和方法进一步发展的重要基础和前提。

乳腺癌根治术和扩大根治术是肿瘤整块切除理论和外科手术技巧结合的成功实践，并且为其他部位的恶性肿瘤的扩大切除治疗提供了成功的范例。因为乳腺所在部位的特点，与其他器官发生的恶性肿瘤比较，外科医生可以更广泛地施行“根治性切除”，可以较少顾虑地将手术技巧发挥至极点。因此，随着外科手术技术的完善，外科医生曾试图通过进一步扩大手术范围改善病人的预后。探索进一步扩大切除手术范围的各种“乳腺癌超扩大根治术”，但是，均未能达到所期望的结果，未能提高治愈率和长期生存率，而相应的手术并发症却明显增加。随访研究证实，很多乳腺癌病人在手术后发生了远处转移，因此未能达到理想的“根治”效果。提示了用扩大手术范围治疗乳腺癌效果的有限性。后来的随机临床试验表明，扩大根治术并未使病人获益。因此，临床上逐渐放弃了乳腺癌扩大根治术。这些研究结果促使临床医生进行反思，在肿瘤治疗的理论和实践上探索新的方法和途径。

乳腺癌根治切除术的理论基础是较晚期乳腺癌常向胸大肌浸润，除腋窝淋巴结转移外还可发生胸大小肌间淋巴结转移及锁骨下淋巴结转移。为了病变完整切除和便于清扫胸大小肌间和锁骨下淋巴结转移灶需切除胸大、小肌。而切除了胸大、小肌将影响部分上肢功能。但实际在多数乳腺癌病人，并无癌对胸大肌的侵犯；随着临床技术的发展，胸大小肌间和锁骨下淋巴结的清扫不需要切除胸肌即可完成。因此，人们尝试对胸肌无癌侵犯的病人，施行不切除胸大肌又能达到根治性切除术要求的方法，称之为“乳腺癌改良根治术”。乳腺癌改良根治术的要点是切除全部乳房和腋窝、锁骨下淋巴结，其与Halsted提出的乳腺癌典型根治术的主要差别是不切除胸大肌，而使病人术后上肢功能明显改善。

初期有几种术式，具有代表性的手术包括Patey于1948年报道的保留胸大肌切除胸小肌的术式和Auchincloss于1963年报道的保留胸大肌及胸小肌的术式以及劈开胸大肌清扫锁骨下淋巴结等术式。实践结果发现，切除或切断胸小肌以及劈开胸大肌清扫锁骨下淋巴结等方法可能增加损伤胸前神经的危险，而造成术后胸大肌萎缩。随着手术技术的改进和不断成熟，乳腺癌改良根治术方法已经趋于一致，目前多采用同时保留胸大肌及胸小肌的乳腺癌改良根治术式，并注重对胸前神经的保护。随访结果证实，对于没有胸大肌侵犯的乳腺癌病人，改良根治术后生存率与根治术相同，但上肢功能明显改善。成为乳腺癌又一标准术式，并很快在绝大多数病人治疗中取代了典型根治术。因术后上肢水肿等严重并发症发生率减少，使病人术后生活质量明显改善。

乳腺癌改良根治术虽然仍遵循经典乳腺癌根治术的理论，但第一次提出了保护上肢功能的概念，这一术式改良在肿瘤外科治疗理念的发展上有重要意义，说明随着诊断水平的提高恶性肿瘤的手术治疗范围可以改变。可以说是肿瘤个体化治疗理念的先导，为乳腺癌外科治疗进一步合理缩小手术范围提供了重要理论和实践基础，是乳腺癌外科治疗的一个重大进展。乳腺癌改良根治术至今仍然是乳腺癌外科治疗的主要方法之一。

在Halsted提出的乳腺癌典型根治术70年以后，对乳腺癌的生物学行为有了更加深刻的认识。人们发现尽管包括外科治疗技术在内的各种治疗方法显著改善，但乳腺癌总的死亡率并无显著改善，多数病人手术后死于远处转移。20世纪70年代美国外科和病理学家Fisher（见图1-1-15）提出了“乳腺癌是一种全身性疾病”的理论，认为乳腺癌不是遵循“自原发肿瘤→区域淋巴结→血行转移→最终形成远隔器官转移性癌灶”的规律转移，而是在发病早期即可能经血液系统发生远处转移，而远处转移是导致病人死亡的主要原因。并开始质疑是否所有病人均需要行根治性切除术，即切除乳房和清扫腋窝淋巴结。并转而探索在部分较早期乳腺癌施行保留乳房的手术方式。

保留乳房的乳腺癌局部扩大切除手术是乳腺癌外科治疗理念和方法的重大转变。回顾这一重大事件发展的历程，可以看出这不仅是一种手术技术的进步，而是诸多理论技术和方法进步的结果。首先，乳腺癌的临床诊断技术得到显著发展，特别是医学影像学的进步使乳腺癌早期诊断率明显提高，使对临床早期肿瘤较小、无淋巴结转移的乳腺癌开展切除范围更小的手术研究成为可能。其次，乳腺癌的辅助治疗技术取得重要发展。放射治疗学理论和设备的进步使得对乳腺癌局部切除后瘤床局部放射治疗效果明显提高，而对周围组织、器官保护免于放射性损伤的技术措施有长足发展。第三，综合治疗技术日臻完善，针对乳腺癌的化学药物治疗和内分泌治疗取得重要突破，使乳腺癌保留乳房手术后续治疗得到切实保障。使早期乳腺癌病人手术后可以长期存活，为对比研究其临床治疗效果提供了条件。

另外，保留乳房的乳腺癌局部扩大切除手术第一次采用了循证外科的方法验证手术效果。著名的NSABP B-06试验和意大利米兰试验这两个临床多中心随机对照研究均是针对临床较早期乳腺癌比较采用根治性切除术和保留乳房手术的长期结果。2002年10月在新英格兰医学杂志同时发表这两个随访时间长达20年的大规模临床随机对照研究结果，证实在严格掌握手术指征和术后规范治疗情况下，对早期乳腺癌和临床Ⅰ、Ⅱa期乳腺癌保留乳房的手术和根治性手术可取得相同的长期预后，而保留乳房手术后病人的形体美观和上肢功能明显改善，且手术并发症减少，生存质量显著提高。这些临床试验用最新科学研究的事实证明了Fisher提出的关于乳腺癌生物学理论的正确。从而无可争议地明确了保留乳房的乳腺癌手术在乳腺癌外科治疗中的重要地位。使保留乳房的乳腺癌手术成为较早期乳腺癌外科治疗的首选手术方式。

乳腺癌前哨淋巴结探测和活检技术的建立是乳腺癌外科治疗的又一重要进展。对乳腺癌病人清扫腋窝淋巴结的目的包括切除有转移的腋窝淋巴结、进行肿瘤临床分期、协助预测预后和指导辅助治疗等。因此，乳腺癌腋窝淋巴结清扫术一直是乳腺癌手术治疗的重要组成部分。但是，人们发现在可手术乳腺癌中有50%~70%病人并无腋淋巴结转移，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌腋淋巴结转移率约为30%，而早期浸润性乳腺癌仅有约5%有腋淋巴结转移。随着乳腺癌诊断技术的提高，越来越多的病人在疾病的较早期即可得到诊断，较早期乳腺癌多无腋窝淋巴结转移。乳腺癌腋窝淋巴结清扫术可能导致患侧上肢水肿等难以处理的并发症，严重影响病人的生活质量。NSABP B-04试验研究结果已经证实，对无淋巴结转移的乳腺癌行淋巴结清扫术并不增加病人的长期生存率。因此，对无论有无腋淋巴结转移者均行腋窝淋巴结清扫术的必要性提出质疑。问题的关键是如何准确判断每个乳腺癌病人有无腋窝淋巴结转移，而使无腋窝淋巴结转移的病人免予不必要的腋窝淋巴结清扫术。乳腺癌前哨淋巴结探测和活检就是为解决这一问题提出的。

前哨淋巴结的概念最早是由Cabanas 1977年提出来的。他在阴茎淋巴管造影时发现，有一种最先接受肿瘤区域淋巴引流，并最早发生肿瘤转移的特异淋巴结，将其命名为前哨淋巴结（sentinel lymph node SLN）。20世纪90年代，大量的临床研究发现乳腺组织具有类似的淋巴引流的解剖学特征。乳腺的淋巴液引流具有特定的规律性，某区域的淋巴液首先引流到1个或少数特定区域的淋巴结，即前哨淋巴结。在理论上，前哨淋巴结是暂时阻止癌细胞经淋巴转移的第一道屏障，也是乳腺癌淋巴引流区域发生转移的第一站；如果乳腺癌前哨淋巴结无癌转移，在原发肿瘤引流区域中的其他淋巴结也不会发生转移。大量临床研究显示，对无明显腋窝淋巴结肿大的乳腺癌，检测乳腺前哨淋巴结预测腋窝淋巴结有无转移的准确性可达到90%以上，前哨淋巴结有无转移可以准确反映腋窝淋巴结受侵状况。在临床上对乳腺癌病人进行前哨淋巴结定位、活检，并根据前哨淋巴结有无转移来决定是否行腋窝解剖，可使前哨淋巴结阴性的病人免于盲目腋窝清扫术。从而安全地缩小手术范围，消除因腋淋巴清扫带来的并发症，改善上肢功能、提高病人术后生活质量，特别是较早期乳腺癌行保留乳房手术时，经前哨淋巴结活检阴性病人，免除腋淋巴清扫可起到更好的美容效果。是乳腺癌外科的又一重大进步。实现了部分病人外科治疗的个体化。

四、乳房整形外科技术的发展

乳房不但是哺乳器官，也是女性重要的性征器官。在远古时期古埃及就以裸露丰满的乳房作为女性健美的标准，公元4世纪古希腊时代的维纳斯女神雕像（见图1-1-16）那完美的乳房至今是女性魅力的重要象征。建立、保持和恢复乳房的美丽是人类对人性的需求。

最早的乳房整形是用于巨乳缩小术，1897年Pousson为一位患巨乳症的年轻女性用乳房上方半月形切口切除部分乳腺组织进行乳房整形，取得满意效果。此后很多外科医生尝试取乳房外上象限斜切口、乳房下皱襞切口等进行缩小乳房手术。遇到的问题是：当进行乳头乳晕移位时，常发生乳头乳晕坏死。直到1930年Schwarzman通过大量乳房整形手术的临床经验和解剖学研究，纠正了以前认为“乳头乳晕的血供是来自肋间并穿过乳腺中心的血管”的错误认识，提出乳头乳晕的血供来自周围皮肤的血管和真皮下血管网；乳房内侧皮肤和腺体血供来自胸廓内动脉的肋间动脉分支；乳房外侧皮肤和腺体血供来自胸外侧动脉和前肋间动脉。在此基础上创用了乳头乳晕周围及带蒂皮瓣去除表皮、保留真皮下血管网对乳头乳晕的血供。这一进展是现代乳腺整形外科的关键性突破。在此基础上发展了各种乳头乳晕带蒂皮瓣的乳房成形手术（包括不同方向保留单蒂和双蒂的方法），解决了乳房缩小成形术后可以使乳头乳晕处于最佳位置的问题。是乳房缩小成形术走向成熟的标志。

另一类乳房整形手术是增大原有乳房的体积，从而改变乳房外形的手术，统称为隆乳术。已有尝试隆乳的方法包括液状材料注射法、乳房假体植入法和自体组织转移等方法。

注射式隆乳是最早应用试图增大乳房的方法，20世纪初西方就有人用石蜡注射到乳房后方，但1912年Hollander报道了8年前接受石蜡注射隆乳的病人，局部出现硬结和瘘管而被迫行手术切除。1922年Schmorl全面报告了乳房内注射石蜡导致的静脉栓塞、炎症反应、坏死和肉芽肿等病理改变，并在1例石蜡瘤内发现了硬癌。此后仍有人尝试用各种可注射材料隆乳的方法，但迄今没有找到合适的注射材料用于隆乳。在我国一个类似注射石蜡隆乳的悲剧发生在20世纪90年代至21世纪初，很多女性乳房内被注射了一种叫“聚丙烯酰胺”的材料，很快就发现部分用注射聚丙烯酰胺隆乳的女性，乳房出现了各种并发症，常见并发症包括因注射材料不良引起的术后疼痛、纤维性包裹变形；因技术操作不当引起的隆乳剂注入胸肌引起胸肌纤维化和变性；隆乳剂离开乳房后间隙进入乳腺小叶间隙、皮下或乳房以外并形成包裹性团块；注射式隆乳术后细菌和真菌感染以及哺乳期乳汁漏入乳房后间隙等（见图1-1-17）。由于注射式隆乳术后隆乳剂常扩散至整个乳房内形成分隔包裹，一旦出现并发症常规手术难以在不破坏乳房形态的前提下通过一个切口将隆乳剂完全取出，给临床处理带来困难。虽然国家已经禁止了注射聚丙烯酰胺隆乳的方法，但其带来的沉痛教训值得外科医生反思。现在仍有美容机构用自体脂肪颗粒等材料注射隆乳，已发现有脂肪液化、感染、包裹性包块、液化脂肪进入乳房外等并发症。其长期隆乳效果欠佳，不应提倡使用。

固体材料植入隆乳技术的发展。早期曾有尝试各种植入材料隆乳，1951年Pangman报告用聚氨基甲酸酯（Polyether，又称凝胶海绵）在催化剂作用下塑型后植入乳房后间隙隆乳。但因组织相容性不佳，植入体周围形成纤维包裹等，临床应用并不广泛。直至1963年Cronin和Gerow报告使用硅胶假体后，植入假体隆乳的方法才逐渐被医生和病人接受。经半个多世纪的发展，在假体材料、制作工艺、植入方法、植入部位等进行了诸多改进。目前临床上植入硅胶囊假体（见图1-1-18）和充注式盐水囊假体（见图1-1-19）隆乳的应用已较为广泛，也积累了较多相对成熟的经验。植入式隆乳为异体材料植入体内，目前仍有植入物位置不佳、形态不美观；感染、血肿等近期并发症和感觉异常、硅胶囊破裂等远期并发症（见图1-1-20）。应引起临床重视。

第三类乳房整形手术是乳房重建。任何原因导致的乳房缺失都是一个令人沮丧的问题。不但带来形体缺陷，也给患者带来精神创伤。但由于技术和方法等原因乳房重建的历史较短。当硅凝胶囊乳房假体研制成功后，即有探索用于乳房重建。由于当时多数乳房缺失的病人是乳腺癌行根治性乳房切除术后者，局部组织和皮肤大量缺失使假体植入效果不佳。1971年McGraw和Bostwich创立了背阔肌皮瓣重建术解决了假体植入时组织和皮肤量不足的问题，取得了较好的美容效果。1982年Hartrampf（见图1-1-21）首次报告了应用下腹部横行腹直肌肌皮瓣（TRAM）进行乳房重建，其突出的特点是用自体组织能够重建一个近似完美的乳房外形，使重建的乳房接近自然形态和对称性。被称为自体组织重建乳房的里程碑，是乳房重建手术走向成熟的标志。此后围绕该手术原则进行了很多改进，使技术更加成熟，并发症显著减少。并结合显微外科血管吻合技术发展了游离横行腹直肌瓣乳房重建和游离臀大肌瓣乳房重建等。使应用自体组织乳房重建应用更加广泛和普及。

第四类乳房整形手术是乳房成形术。随着保留乳房的乳腺癌扩大切除术的广泛应用，乳房成形术得到快速发展。乳腺癌保乳手术既要彻底切除局部肿瘤，同时肿瘤切除后要尽量保持或恢复乳房原有形态。乳房成形术是针对乳腺癌病灶切除后弥补乳房组织缺陷而形成的系列技术，包括局部组织分离乳房成形术、转移皮瓣乳房成形术、转移带血管蒂大网膜乳房成形术、乳头乳晕成形或重建术、对侧乳房缩小乳房成形术等。乳房成形术的开展使保留乳房的乳腺癌根治术后保留的术侧乳房形态更加美观。进一步扩大了乳腺癌保乳手术的应用范围。

五、乳腺微创外科的发展

腔镜是为有腔部位设计的，在无腔隙的乳腺开展腔镜手术有一定的难度。外科学者通过动物实验和临床研究解决了腔镜在乳腺手术中操作空间建立方法、腔镜下关键解剖标志识别方法、病灶切除方法、重要组织器官保护、安全性评价和并发症防治等关键技术。乳腺腔镜手术用于临床的最早报告是1992年，Kompatscher首先报道用腔镜技术将隆乳术后乳房内挛缩假体取出，成为乳腺腔镜手术的开端。乳腺癌的腔镜手术是乳腺外科技术的重要进步。1993年法国的Suzanme首次报道了对乳腺癌病人采用吸脂建立腔镜操作空间后利用腹腔镜可完成腋窝淋巴结切除，且并发症少，安全性高。1995年Friedlander提出腔镜技术可用于需要做整个乳房切除的较大的导管原位癌和小叶原位癌。同年Friedlander报道了一例采用腔镜结合牵引的方法行乳房切除和一期自体皮瓣移植乳房重建手术，既减少了创伤又明显提高了美容效果。1997年Yamagata和Iwai等经过乳晕入路，在腔镜辅助下采用外部牵拉法建立操作空间，为一例乳腺癌病人成功地进行了乳房部分切除术。1997年上海瑞金医院郑民华教授在国内首次报道了5例腔镜腋窝淋巴结清扫术。1998年Tamaki等采用充气法经腋窝入路，在腔镜辅助下为1例肿块较小的乳腺癌病人进行了乳房部分切除术。1998年Kitamura等首次报道了在腔镜辅助下经腋窝入路的乳房良性肿瘤切除术，强调了其美容效果。1998年Tamaki等报道了7例腋窝入路，在腔镜辅助下行早期乳腺癌的部分乳房切除术加即期乳房重建。2000年Ogawa等首次报告了21例乳腺癌的腔镜内乳淋巴结清扫术，并认为这种手术方式创伤小，清扫彻底，是评价内乳淋巴结转移与否的有效方法。2002年日本Tajima对各种乳腺腔镜手术进行回顾，认为腔镜用于部分乳房切除或乳房全切、腋窝清扫、乳房重建等手术美容效果好，并有术后并发症少，恢复快等优点，应该加以推广。

进入21世纪后乳腺腔镜手术得到了较广泛的应用。我国北京复兴医院和第三军医大学西南医院在2003年相继报告腔镜技术在乳腺外科大宗病例中的应用。2006年Yamashita报告了100例乳腺疾病的腔镜手术的短期随访结果，发现不管是乳腺良性疾病还是恶性疾病，采用腔镜手术与常规手术相比，除了腔镜手术的优势以外，由于技术水平和熟练度的提高，手术时间已经和常规手术没有差别，确定了乳腺腔镜手术在乳腺疾病治疗中的地位。Fukuma认为乳腺腔镜技术不仅能应用于乳房切除、乳房重建、隆乳术以及各种良性乳房疾病的手术，不伴乳房皮肤侵犯的乳腺癌患者也是腔镜手术的适应证。2008年日本学者进行了腔镜辅助乳腺癌保乳手术加一期乳房重建术200例的临床研究，采用乳房后间隙入路，通过腔镜辅助的方式行部分腺体切除，切除之后的缺损采用背阔肌或者大网膜进行重建。该术式各种术后并发症和开放手术并没有明显差异，且均能获得阴性切缘，在短期随访的过程中，无局部复发病例，且患者对术后效果均非常满意。2008年也有行乳腺癌腔镜皮下腺体全切加假体植入乳房再造的小样本研究，短期随访数据证实了该术式的安全性、术后良好的美容效果以及患者满意度。2009年3位日本学者分别报道了腔镜辅助乳腺癌保乳手术加即期乳房重建术的临床研究，3组报道分别有551例、58例和224例患者入组，腔镜辅助空间的建立均采用牵拉法，术后局部复发率和远处转移发生率和常规开放手术相比并无明显差异，但患者对手术满意度明显高于开放手术的方式。

由此，乳腺外科治疗的所有手术均可在腔镜下或者腔镜辅助下完成，相应的技术日趋成熟。但是，早期乳腺癌腔镜手术应用的安全性仍然受到质疑，很多学者相继开展了相应的对照研究和随访报告。2001年Kuehn等比较了53例腔镜辅助下的乳腺癌腋窝淋巴结清扫及常规手术方法切除的结果，发现与常规手术组相比，乳腺腔镜手术组的平均切除淋巴结个数、术后引流量和上肢水肿发生率均无显著差异，而长期并发症如上肢功能障碍、术区疼痛和麻木、淋巴结水肿以及与上肢活动有关的并发症乳腺腔镜组比常规手术组明显减少。2005年Langer首次报道了52例腔镜腋窝淋巴结清扫的长期随访报告，和常规开放手术相比，腔镜腋窝淋巴结清扫并没有增加腋窝的局部复发率，使腔镜腋窝手术的安全性获得更广泛的认同。2007年Hussein用腔镜辅助的方式行50例乳腺癌腋窝淋巴结清扫，和常规开放手术行非随机对照研究，发现腔镜腋窝淋巴结清扫能减少术中出血和术后引流时间及引流量。虽然随访时间尚不足以进行安全性评价，但作者认为该技术是可行且微创的。为了更加明确腔镜手术的肿瘤学安全性，2010年两位日本学者报道了2组腔镜辅助乳腺癌保乳手术加即期乳房重建术的临床研究，其中一组168例采用腔镜转移背阔肌进行重建，另一组24例采用大网膜转移乳房重建。虽然重建方式不同，但是均能达到同常规手术一致的术后生存率，且更好的患者满意度。2012年北京复兴医院骆成玉教授牵头完成的腔镜和常规腋窝淋巴结清扫术的多中心临床对照研究在Mayo Clin Proc发表，证实了腔镜手术的优势，是目前最具影响的临床研究报告。

在技术上乳腺腔镜手术整合了乳腺外科、整形外科和腔镜技术的优势。经过20余年的发展乳腺腔镜手术已经形成了完整的、具有独特方法和技巧的专科手术技术。在乳腺癌淋巴结转移的外科治疗方面，常规手术方法是先切除乳房再行腋窝淋巴结清扫，在切除乳房时对肿瘤的按压等可能增加血行转移。腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术先清扫淋巴结，阻断了术中癌细胞转移通路。同时清扫更简化、方便，有效保护神经、血管、淋巴管，减少了上肢淋巴水肿等并发症。内乳区淋巴结转移是乳腺癌淋巴转移的第一站，传统治疗包括外科手术和放射治疗。乳腺癌扩大根治术因并发症和远期疗效不佳被弃用后，乳腺癌内乳淋巴结转移成为外科治疗的盲区。腔镜内乳区淋巴结清扫术可较常规扩大根治术更全面了解乳腺癌内乳区转移情况和扩散范围；能顺利切除第1肋间以下所有内乳淋巴结，使转移的内乳淋巴结手术切除更加彻底；避免了扩大根治术必须切除第2~4肋软骨的缺点，保持了胸壁结构完整，从而避免了相关并发症的发生；为乳腺癌内乳淋巴结转移提供了创伤最小的手术治疗方法。在乳腺癌病灶外科治疗方面，腔镜下保留乳房的乳腺癌局部扩大切除术。在肿瘤外科治疗原则的指导下，系统改进完全腔镜下保留乳房的乳腺癌局部扩大切除术手术技术。改进的关键技术包括：通过术前术中超声精确标记、定位肿瘤范围，完善了经腋窝入路进行乳腺癌局部扩大切除术的手术方法、解决了腔镜下乳腺癌灶边缘确定和腺体内完整肿瘤切除等关键手术技术难题。使乳腺癌保留乳房的腔镜手术完全达到常规方法保留乳房手术的安全性要求，而疗效和美容效果明显优于常规手术方法。对于需要切除乳腺的病人，经腋窝入路腔镜乳腺腺体切除术，解决了腔镜皮下腺体全切除和乳头乳晕保护等一系列技术难题。实现了乳腺全切除术后胸壁无切口，同期假体植入乳房成形术更可在彻底切除病变腺体同时保持女性乳房美观形态，取得常规手术无法达到的治疗效果。对肿瘤距皮肤较近的病人开展腔镜辅助小切口乳腺癌改良根治术。按肿瘤外科原则设计距肿瘤边缘安全的乳房切口，切口不再向两侧扩大，按常规手术至无法直视下操作时借助腔镜技术顺利完成全部手术，解决了小切口无法直视下完成乳腺复杂手术操作的技术难题。手术后切口仅5~8cm，使病人彻底摆脱巨大丑陋切口，并为乳房重建创造了良好的条件。随着乳腺腔镜技术的成熟，目前已经能够顺利开展经腋窝入路全腔镜下乳腺癌改良根治术，进一步提高了腔镜技术在乳腺癌治疗中的作用，明显扩大了腔镜手术的比例。

在此基础上，发展了一系列腔镜乳腺成形术和整形术，包括腔镜辅助假体植入术、乳腺部分切除术同期腹腔镜大网膜移植乳房成形术和全腔镜乳腺癌改良根治加背阔肌瓣移植乳房重建术等。使部分乳腺疾病在手术治疗时兼顾了形体美观，同期恢复或重建乳房，并具有比常规手术更好的美容效果。至今已开展包括乳腺癌淋巴结手术、乳腺癌根治手术、乳腺一期重建手术、乳腺良性疾病手术和胸壁的其他肿瘤腔镜手术等5类10余种腔镜手术。可以涵盖乳腺外科的各个方面。显著促进了乳腺外科手术技术的进步。

六、我国现代乳腺外科的发展

我国乳腺外科发展源于普通外科，早期仅开展一些简单的手术。20世纪30年代中期在北京、上海等大城市相继开展乳腺癌的外科治疗。1933年北京协和医院成立肿瘤科，金显宅教授任科主任，采用根治术治疗乳腺癌，随后国内少数大医院中相继开展乳腺癌根治术，抗日战争爆发后当时的国民政府迁都重庆，在重庆中央医院（西南医院前身）吴英恺任外科主任，也开展了乳腺癌根治术等。由于历史原因，当时乳腺外科发展经历了漫长的历程。

建国后，激发了赶超世界先进水平的热情。20世纪50年代中期金显宅教授、李月云教授、邝公道教师相继报告了乳腺癌扩大根治术，并组织国内10城市（北京、天津、上海、广州、青岛、杭州、武汉、长春、石家庄、兰州）有金显宅、李月云、黄萃庭等专家参加的多中心2573例乳腺癌根治术和扩大根治术对比研究，其中乳腺癌根治术1792例，乳腺癌扩大根治术502例。随访证实乳腺癌扩大根治术3年生存率略高于乳腺癌根治术（64.4%∶56.2%）。研究结果于1962年发表在《中华医学杂志》英文版，该论文由中国医学代表团代表我国在莫斯科召开的第八届国际肿瘤大会上报告。展示了当时中国外科界的水平和风范。1958年北京人民医院张嘉庆教授发表文章详细介绍了乳腺癌根治术的手术方法和经验。我国著名外科学家黄家驷教授组织，由方先之、兰锡纯、吴阶平、曾宪九、裘法祖参加编写，在1960年出版的《外科学各论》和1964年第二版更名为《外科学》等重要外科著作中，乳腺外科作为一个章节被正式编入。在老一辈外科专家的积极推动和倡导下，乳腺癌的根治性手术和扩大根治术在一些大城市医院和医学院附属医院得到普及，乳腺外科学得到很大的发展。据不完全统计从中华人民共和国成立到1966年全国共发表乳腺外科专业论文100篇，其中1949年至1959年10年间发表乳腺疾病相关中文论文23篇。

“文革”的破坏使乳腺外科的临床工作和研究中断了近十年。

“文革”后我国医学工作者提出把损失的时间抢回来的口号，开始迅速恢复乳腺外科的工作。学者们总结乳腺外科多年来的研究和经验，并相继发表了一批重要的总结性学术论文。伴随着国门开放一批又一批优秀学者出国学习深造，带回了国际先进的乳腺外科治疗理念和方法。很多医院购置了当时先进的乳腺专用X线钼靶机。1979年人民卫生出版社出版了《黄家驷外科学》第三版较详细介绍了乳腺外科的主要疾病、诊断、治疗方法和手术技巧等，成为指导当时乳腺外科临床工作和研究的重要参考书。在金显宅教授的倡导和积极推动下，1984年召开了中国第一届国际乳腺癌学术大会，我国学者第一次在国内与海外学者共同讨论交流乳腺癌临床研究的最新成果，探讨乳腺癌领域的热点和方向。也使我们看到了当时中国与发达国家在乳腺癌外科治疗和研究方面的差距。

在金显宅教授（见图1-1-22）等著名临床专家的积极倡导和努力下，1988年中国抗癌学会乳腺癌专业委员会成立，天津肿瘤医院李树玲教授（见图1-1-23）任第一、二届主任委员。在一大批老专家的努力下，举办了多期乳腺癌诊疗培训班和学术大会，交流乳腺外科的临床经验，结合当时国际临床前沿和中国实际建立和规范乳腺外科的理论和技术，对我国乳腺外科的发展起到了积极的推动作用。天津肿瘤医院、北京人民医院和上海肿瘤医院等相继组建了乳腺外科。到2000年，在天津召开的“全国第六届乳腺癌学术大会”上的问卷调查全国94个参会单位，当时我国有乳腺专科的单位53个，乳腺疾病治疗的专业人员336人；有乳腺组的单位31个，乳腺疾病治疗的专业人员156人。基本可反映当时我国乳腺外科的发展状况，我国多数医院乳腺癌外科治疗技术得到规范和提高，乳腺外科作为独立的临床专科在理论、技术和人才储备等方面已趋向成熟，为进入21世纪后在全国各地乳腺外科的快速发展奠定了基础。邵志敏教授接任中国抗癌学会乳腺癌专业委员主任委员后积极的推动我国乳腺外科学界与国际交流和合作、开展国内多中心临床研究等，起到积极的促进作用。

为了加强我国乳腺癌基础和临床研究的发展，促进国际、国内学术交流，促进我国广大妇女乳腺健康和疾病治疗。由孙燕院士、吴蔚然教授等发起申请，中华医学会于1999年批准成立中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组，由孙燕院士任组长。并得到中华全国妇女联合会、中国妇女发展基金会的大力支持。2000年11月在天津肿瘤医院召开了“第一届学组成立大会和全国乳腺癌学术大会”。乳腺癌学组成立后在孙燕院士的领导下，团结全国同道开展了以下主要工作：①2000年为了配合国家西部大开发战略，中国妇女发展基金会和中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组正式批准第三军医大学西南医院为“乳腺疾病诊疗中心暨培训基地”。基地建立10余年来连续举办全国继续教育学习班，为我国西部地区培养大量乳腺专业进修生，促进了我国西部欠发达地区乳腺疾病诊治水平的提高。②启动和推广“母亲健康快车”项目。2002年11月中华全国妇联、中国妇女发展基金会和中华医学会乳腺癌学组，在第三军医大学西南医院启动“母亲健康快车”项目试点。作为践行“三个代表”、落实科学发展观、构建和谐社会的一项重要内容。充分利用学组专家和依托单位的技术、人才优势，大力开展各项活动。共派出医务人员150余人次、行程5万余公里到重庆、四川、贵州、云南等60多个地、县开展义诊，到贫困山区巡回医疗，进行健康知识宣传和健康咨询、发放宣传手册，并对西部区、乡卫生机构和女性健康、乳腺疾病发病状况进行深入调研，为6万余妇女进行了乳腺疾病检查、治疗。2003年作为唯一专题经验介绍的医疗单位参加了在北京人民大会堂和天安门广场举行的“母亲健康快车”推广工程。受到了国家领导和全国妇联的充分肯定。目前“母亲健康快车”项目已经发展车辆200余辆，遍布全国各省市，受惠妇女近千万人。③学组成立以来每2年定期召开“全国乳腺癌重庆论坛”大会，介绍行业重大方针政策、展示我国乳腺癌基础和临床研究的主要成就，起到指导和支持全国同道乳腺癌研究进步和发展的作用。“全国乳腺癌重庆论坛”已经成为我国乳腺癌学术界影响力最大的学术会议之一。④设立“金显宅乳腺癌研究纪念奖”，表彰在我国乳腺癌基础和临床研究中做出突出贡献的专家学者。这是我国乳腺癌学界最高和唯一的个人荣誉奖。由学组委员投票每2年选出2人获奖。至今已有李树玲教授、吴蔚然教授、张嘉庆教授、沈镇宙教授、孙燕教授、宋三泰教授、郝希山教授、余子豪教授、邵志敏教授、姜军教授、周永昌教授和倪多教授获此殊荣，起到重要的示范作用。⑤创办专业学术期刊。在学组成立之初为了加强学组的学术交流，开始定期内部发行“乳腺癌学组通讯”。2003年更名为“乳腺病杂志”内部发行。经中华人民共和国新闻出版总署批准，《乳腺病杂志》于2007年1月更名为《中华乳腺病杂志（电子版）》，双月刊向国内外发行。作为国内唯一的乳腺癌专业期刊，影响力不断扩大，成为国内重要的专业学术期刊，多次受到中华医学会表彰。

为了规范和指导我国乳腺癌临床诊治、提高临床治疗水平。2005年在孙燕院士倡导、协调和推动下，创办《NCCN乳腺癌临床实践指南（中国版）》。在征得国际NCCN指南委员会同意后，由孙燕院士任召集人，成立《NCCN乳腺癌临床实践指南（中国版）》专家组。根据《NCCN乳腺癌临床实践指南》的变化和中国乳腺癌的特点和临床现状，由江泽飞教授执笔自2006年开始每年组织修订“乳腺癌临床实践指南（中国版）”。为规范、指导和提高我国乳腺癌临床的发展提到了积极的推动作用。

根据外科学的发展要求，中华医学会外科学分会成立内分泌乳腺外科学组。定期召开全国内分泌乳腺外科大会，推广和规范乳腺外科手术技术、探讨学科重大外科问题。并组织制定了包括“乳腺疾病腔镜手术技术操作指南”在内的多个指南，在推动乳腺外科新技术的发展等方面起到积极作用。

国家科技部从“十五”开始，连续设立与乳腺疾病相关的重大临床攻关课题，在乳腺癌早期诊断、早期乳腺癌保乳手术标准化治疗方案、乳腺癌高危人群调查和乳腺癌发病情况抽样调查等方面有了国家层面的重点研究，并取得一系列重要成果，为制定我国乳腺疾病相关政策、决策等起到积极作用。为包括我国“乳腺癌保留乳房手术”等的开展起到了示范和推动作用。

21世纪以来的十余年是我国乳腺外科成熟和快速发展的时期。在全国各地乳腺外科百花竞放。现在，我国乳腺外科队伍已前所未有的发展壮大，国内主要城市和大学都相继建立的乳腺外科，有更多的学术组织和团体出现。乳腺外科技术和临床治疗水平正在向国际先进水平靠近，一大批相关的基础和临床研究成果正在显示出发展和创新活力。乳腺外科学的春天到来了。

（姜　军）

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