2　临床麻醉监测指南（2014）

于布为　王国林　王泉云　邓小明　刘进　许学兵　吴新民（负责人）　佘守章（执笔人）　林财珠　岳云　周海燕　孟凡民　郭曲练　曽因明　衡新华

一、前　　言

临床麻醉学是最具风险的医学领域之一。研究显示麻醉期间未及时全面地监测患者是围手术期麻醉并发症的主要原因（10%）之一［1］。我们没有任何策略可以保证麻醉医师完全防止麻醉或手术的不良后果，但是麻醉医师可以通过加强监测，针对监测结果及时采取措施来减少不良反应或意外事件的发生［2～4］。美国麻醉学医师协会（ASA）于1986年首先制定了麻醉期间的监测标准，此后全球各国麻醉学会都结合自己国家的国情制定了相应的监测标准或监测指南，并多次进行修改［5～6］。中华医学会麻醉学分会第一次于2009年颁布了临床麻醉监测指南，经过五年的试行取得了较大的成绩，达成了较为一致的共识。2014年，为了更进一步提高中国临床麻醉质量，保障患者安全，减少麻醉意外的发生，降低麻醉死亡率，紧跟国际发展的需求，中华医学会麻醉学分会组织专家组参考其他国家麻醉监测标准或指南［7～11］，结合目前我国经济条件、医疗设备现状和麻醉医师队伍结构更新临床麻醉监测指南，为临床麻醉实施提供依据。

二、临床监测的定义

临床监测（clinical monitoring）是通过医疗设备对患者生命指标及生理参数进行快速、动态、反复，甚至是连续的物理检测或化学检验，以数据或图像形式呈现出来，为临床医师诊断和治疗提供依据的一门技术。临床麻醉监测实时监测麻醉期间患者生命体征的变化，帮助麻醉医师作出正确判断和及时处理，维持患者生命体征稳定，保证手术期间患者的生命安全［12］。

三、临床麻醉监测指南

鉴于中国各级医院麻醉科监测设备配备现状，中华医学会麻醉学分会专家组提出的监测指南将成为医院科室建设和评定的参考标准；本指南适用于全身麻醉、区域阻滞、手术室外麻醉、镇静监测管理以及术后恢复等所有麻醉医师参与的临床麻醉活动（表2-1）。

四、麻醉期间生命体征监测

（一）麻醉医师

1.在麻醉管理过程中，包括全身麻醉、局部麻醉、监测麻醉、静脉局部麻醉以及体外循环期间，要求具有执业资格的麻醉科人员在岗观察麻醉患者。

2.麻醉医师交接班过程应有足够的时间，接班麻醉医师须充分了解进行中的麻醉和患者的病情，必要时应将相关情况记录在案。

3.特殊情况（例如另外的患者需要紧急抢救或更换氧气气源等）麻醉医师可以暂时委托具有相应资质的医师监护患者；必要时麻醉医师可以要求手术医师暂停手术操作。

4.在一些存在明显对麻醉医师有害因素的条件下（如放射线），麻醉医师可以间断地在安全的可视距离内监测患者。

5.麻醉医师在麻醉前必须确保麻醉设施和基本监测设备处于正常工作状态（包括报警功能），必须了解影响监测设备正常工作的常见原因，合理解释监测参数，综合分析监测结果，并确保一旦需要，可以得到更进一步的监测设备。麻醉医师对监测数据产生怀疑而又无法解释时，应更换另一台监测设备进行监测。及时维护和更新麻醉设施和监测设备是管理机构的责任。手术室内必须配有呼吸囊以备不时之需。

6.麻醉后转运期间应严密关注麻醉患者生命体征的变化，保持连续SpO2的监测。

（二）基本监测

在麻醉期间，所有患者的氧合、通气、循环状态等均应得到连续的监测评估，必要时采取相应措施维持患者呼吸和循环功能正常。

1.氧合

氧合监测的目的是保证患者组织器官氧供正常。

（1）吸入氧气浓度：

麻醉期间，应该根据患者的情况吸入不同浓度的氧，必须保证供气源正确。

（2）脉搏血氧饱和度：

低通气、气道梗阻、循环异常、设备故障等最终会引起机体缺氧。

麻醉期间，麻醉医师必须认真观察患者皮肤、指甲或黏膜颜色以及手术野血液颜色来判断患者氧合状态，必须持续监测脉搏血氧饱和度（SpO2）；使用SpO2监测仪时，应开启脉搏音和低限报警功能。

血氧含量与血红蛋白和血氧饱和度密切相关，SpO2通常能及时、可靠地反映机体的氧合状态。成人SpO2正常值为≥95%，SpO290%～94%为失饱和状态，<90%为低氧血症。吸入氧浓度过低、呼吸道梗阻、通气不足、肺内分流量增加、循环功能障碍等均可导致低氧血症。

如果没有合适的部位放置指夹式脉搏血氧饱和度探头，建议选用膜贴式脉搏血氧饱和度传感器；如也没有膜贴式脉搏血氧饱和度传感器，必须加强临床观察，并间断进行动脉血气体分析。

推荐使用吸入气氧浓度（FiO2）监测；不同时期给予不同给氧方式与吸入氧浓度，如非全麻鼻导管给氧时，可选择纯氧，流量调至3～5L/min；长时间气管插管全麻患者，麻醉机吸入氧浓度应调至40%～60%。

2.通气

（1）所有麻醉患者必须观察胸廓运动和呼吸频率，全麻患者还需观察呼吸囊运动、听诊呼吸音，评估气道是否通畅，通气是否正常；

（2）机械通气时，必须连续监测气道压、潮气量、呼吸频率、SpO2和呼气末二氧化碳分压（PETCO2），并使报警（包括气道高压、低压报警）功能正常。建议采用声光联合报警。正压通气时，气管压不宜低于10cmH2O（防止通气不足或通气管路漏气）；不能高于35cmH2O（防止压力性肺损伤）。

3.循环

（1）所有麻醉患者必须从麻醉前到离开手术室或检查室时均应连续监测心电图，观察心率、心律和心肌是否缺血；

（2）所有麻醉患者，可触诊脉搏、听诊心脏、通过监测脉搏血氧饱和度观察脉搏波形来协助判定循环容量；

（3）所有麻醉患者必须进行无创血压监测，测量间隔时间不超过5min。低血压（通常收缩压<80mmHg）反映麻醉过深、有效血容量不足或心功能受损等；高血压（通常收缩压>180mmHg）反映麻醉过浅、容量超负荷或高血压病等。

（三）扩展监测

长时间、复杂大手术及高龄和高危患者手术时应该使用扩展监测，以保证手术患者围手术期的各器官功能正常和内环境稳定。

1.体温

（1）在预期体温可能出现明显改变或怀疑体温已经发生明显改变的长时间体腔暴露或失血量较大需大量快速输血输液手术、体外循环心内直视手术、低温麻醉、热灌注治疗等情况下，必须进行体温监测；

（2）新生儿体温变化快，婴幼儿体温调节不健全，对长时间小儿手术和高龄患者手术必须进行体温监测，并采取保温措施；

（3）对有恶性高热病史或家族史的患者进行麻醉时必须进行体温监测；

（4）全麻术中温度测定：最常监测食管和鼻咽温度，其与大脑温度接近；监测膀胱和直肠温度可用于反映低灌注器官的温度，利于椎管内麻醉及镇静患者使用，但要注意导尿、膀胱冲洗及直肠内粪便的影响；皮肤是最常用的监测外周温度位点，休克患者中心体温与外周肢端皮肤温度差值对判断休克严重程度有帮助。中心体温的正常范围是36.8～37.2℃，除非临床需要人工低体温，手术中的中心温度不应低于36℃。

（5）注意识别发生低体温的高危患者：ASAⅢ～Ⅳ级、中心体温<36℃、计划采用硬膜外阻滞复合全身麻醉、行外科大手术或出血或输液多的患者、有心血管并发症的患者须进行体温监测避免低体温发生，必要时采取保温措施。

2.尿量

可以一定程度上反映肾脏及内脏器官灌注（与有效血容量和微循环有关）情况。术中尿量应维持在1.0ml/（kg·h）以上，必要时测定尿比重，了解肾脏功能。长时间、复杂手术、失血量较多手术、高危和高龄患者手术须行尿量监测。

3.有创动脉压

通常经桡动脉置管，也可以经足背动脉置管连续测定有创动脉压，能实时了解动脉血压变化，也可以了解心肌收缩力和外周血管阻力，动脉压力波形随呼吸的变化情况有助于判定血管内容量。

4.呼末二氧化碳分压

全麻患者应连续监测呼末二氧化碳分压（PETCO2），当采用PETCO2监测时，应确保报警功能处于正常状态。PETCO2的正常值为35～45mmHg，PETCO2监测和呼吸CO2波形可用来评价整个气管及呼吸回路的通畅情况、通气功能、重复吸入情况及循环功能。必要时测定动脉血二氧化碳分压，帮助判定通气功能，在监测过程中注意PETCO2和PaCO2差值变化。

5.中心静脉压

临床监测中心静脉压（CVP）用来评估循环血容量及右心功能。对于危重患者、各类心血管手术及心功能受损的患者、嗜铬细胞瘤手术、上腹部大手术等血流动力学变化显著或失血量较大需大量快速输血输液的患者，须行CVP监测。

CVP正常范围为4～12cmH2O（3～9mmHg），小于4cmH2O（3mmHg）表示循环血容量不足，大于15cmH2O（11.25mmHg）提示右心功能不全或容量超负荷。测定CVP应注意及时完成零点校正，CVP的动态变化比单次测定值重要，必要时进行容量负荷试验。

6.失血量监测

机体正常的血容量对维持生命至关重要。外科手术时难免会有血液丢失，围手术期机体失血量的评估极为重要，是围手术期临床监测中不可缺少的一项内容。失血量监测主要测定引流量和敷料重量，也可以根据血红蛋白水平或红细胞压积水平变化评估失血量。

（1）失血量的评估

（2）失血量的测定

A.引流量、敷料重量测定法：失血量（ml）=术中吸引瓶内引流量+纱布含血量-手术冲水量-其他引流液体量（如羊水、尿液、腹水、囊液）。

引流瓶中引流量应该经量杯测定，纱布或敷料含血量即通过湿纱布或湿敷料重量与干纱布或干敷料重量差值换算得出，其血量按1g重量相当于1ml计算；

B.血细胞比容测定法：血细胞比容（Hct）正常男性为40%～50%，女性37%～48%。术中失血，由于机体自身的代偿机制或输液治疗，使血液稀释，血细胞比容常降低。根据Hct推算出的失血量可按下列公式计算：

EBV代表估计血容量=K1×身高（米）+K2×体重（kg）+ K3；其中男性K1=0.03669，K2=0.03219，K3=0.6041；女性K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833。

C.血红蛋白测定法

a.收集术中含血液的纱布、敷料等，清洗后测其血红蛋白（Hb）值，按公式计算：

b.通过测定患者体内血红蛋白水平变化值，按公式计算：

EBV代表估计血容量同上。Hbi（g/L）是手术前或上次测量的血红蛋白浓度；Hbe（g/L）是失血后测量的血红蛋白浓度；Hbt（g）是两次观察期间输入的异体血或术中回收自体血的血红蛋白浓度。其中1个单位红细胞以含血红蛋白27g计，回收自体血产生的血红蛋白值（g）=输入容量（L）×测得的回收自体血血红蛋白含量（g/L）。

麻醉医师监测失血量应根据患者术前的整体状况（包括年龄、性别、肤色、口唇颜色）、术中生命体征的变化（包括MAP、HR、SpO2尿量）及其Hb、Hct、血糖、凝血功能、电解质及其他特殊监测（CVP、SV、CO、EDV、PAWP、SVV、pHi）的结果等多方面进行失血量的综合评估。

7.神经肌肉传导功能监测

术中多次给予大剂量非去极化肌松药患者，特别是肝、肾严重疾患及重症肌无力患者、神经外科、显微外科等要求绝对无体动的精细手术、需要拔出气管内导管但不宜用拮抗药或存在电解质失衡患者以及手术结束无法确定肌松药肌松作用已完全消退患者应进行神经肌肉传导功能监测。

8.心排血量监测

心排血量（cardiac output，CO）是指心脏每分钟将血液泵至周围循环的血量（SV×HR），可反映整个循环系统的功能状况，如心脏机械做功、循环容量和外周血管阻力，了解心脏前负荷、后负荷及心肌收缩力，指导对心血管系统的各种治疗，包括药物、输血、补液等。心排血量测定有无创和有创监测两大类。对于重要器官移植、复杂心脏手术或大血管手术和合并心脏功能受损患者手术及高龄>80岁患者手术应进行心排血量监测。

静息状态下CO正常范围是4～6L/min，心指数（心排血量/体表面积）正常范围为2.5～3.5L/（min· m2）， SV为60～90ml。

9.脑功能监测

人脑的功能是最复杂和最精密的。围手术期监测脑功能状态是了解镇静深度和意识状态，防止患者术中知晓及避免过深麻醉。目前临床上监测脑功能状态变化是神经电生理监测，包括自发脑电和诱发脑电，如脑电图（EEG）、定量化脑电图（qEEG），双谱指数（BIS）、脑电功率谱（PSA）、脑功能状态指数（CSI）、Narcotrend指数以及IoC（Index of Consciousness）麻醉意识水平监测系统等。

BIS监测需用专用电极（传感器），其指数以0～100表示，BIS>60表明麻醉过浅，BIS<40表示麻醉过深，目前临床麻醉深度BIS值通常以维持在45～60之间为宜。Narcotrend指数分为6级和14个亚级，同时由0～100显示，临床上麻醉深度宜调节在D2～E1级、指数在46～20之间。IoC指数中以IoC1表示意识指数以评价镇静程度，临床上麻醉深度宜调节在40～60，<40麻醉过深，>60麻醉过浅；IoC2 表示疼痛指数（评价镇痛）， 麻醉手术期间宜维持在30～50之间，<30镇痛药过量，>50镇痛药不足。Narcotrend指数和IoC指数监测其额部电极片安放位置无严格限制，可选用普通心电图电极或厂家指定电极。

其他与脑功能变化密切相关的脑部监测方法有近红外光谱（NIRS）、脑氧饱和度（rScO2）、经颅多普勒（TCD）、有创和无创颅内压监测（ICP）等。脑功能监测参照CSA已经制定的《术中知晓预防和脑功能监测专家共识》。

10.超声在临床麻醉中的应用

超声现类型有：M型超声心动图、二维超声心动图、脉冲波多普勒、连续多普勒彩色多普勒、经食管超声心动图（TEE）。食管超声（TEE）将超声探头置入食管内适当部位，从心脏的后方对心脏及大血管进行连续、无创检查，可对心肌舒缩运动情况、瓣膜活动、瓣口大小、血流速度与方向、心脏充盈情况和心脏内有无栓子等进行有效的监测。术中TEE也可应用于血流动力学监测（如左心收缩功能 、舒张功能、前后负荷）；即刻评价各种心血管手术的效果（如人工瓣膜置换术的术中TEE监测，先心病，肥厚性梗阻型心肌病，主动脉手术、术中排气）；指导导管放置（如术中血管穿刺，尤其是经颈外静脉、锁骨下静脉路径放置中心静脉导管穿刺方面能帮助麻醉医师准确显示穿刺导丝是否进入上腔静脉或右房）；体外循环中重要脏器灌注监测 。

普通超声或带有GPS导航功能的超声监测，可用于术前血管穿刺（如颈内中心静脉、锁骨下静脉路径放置中心静脉导管，也可观察臂丛神经，指导神经刺激器准确定位，进行外周神经阻滞。

11.其他监测

包括肺动脉压监测（见肺动脉导管临床应用指南）、凝血功能监测及其他血液生化监测等，根据临床需要必要时采用。

五、监测仪器使用前安全性检测

1.各种监测仪使用前常规检查仪器运行情况，仪器应通过自检，显示状态正常，方可使用到手术患者。

2.麻醉呼吸机使用前，应常规检查麻醉机活瓣，环路密闭状态和氧浓度（FiO2），气管压力和气体流量报警等应在正常状态，吸入麻醉药挥发罐能正常调节；麻醉机使用结束后应常规保养。

3.同类监测仪和麻醉机应有替代品备用。

参 考 文 献

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