第四节 膈疝的临床解剖学应用要点
膈疝(diaphragmatic hernia)分先天性和创伤性两类。
一、先天性膈疝
膈在其发生过程中出现先天障碍，膈上可留下不同程度的缺损或弱点，邻近组织或器官由此突出(主要是胃肠道)进入胸腔的现象，即为膈疝。
(一)胸腹膜裂孔疝
如胸腹膜生长不良未与横中膈结合构成膈肌外侧部，则膈的腰部与肋部之间留有一个三角形小区域，无肌纤维，此处可发生胸腹膜裂孔疝(图5-6)。
图5-6 胸腹膜裂孔
(二)胸骨后裂孔疝
若膈的肋骨和胸骨部分未融合，则胸骨剑突下的两侧留有孔隙，此处常发生胸骨旁(后)裂孔疝(图5-7)。
图5-7 胸骨后裂孔
(三)食管裂孔疝
膈在胚胎发育时出现正常裂口:主动脉、下腔静脉和食管裂孔。主动脉裂孔和腔静脉孔因周围组织比较坚固致密，且血管本身具有弹性，故此空隙能被严密填充封住，不易成疝。而食管裂孔因食管、胃贲门和膈之间须保持一定的活动性，才能完成进食时食管纵行肌的收缩以及呼吸时膈升降的生理功能。因此裂口周围组织较疏松，固定力差，老年时尤甚，胃贲门部易由此处疝入胸腔形成食管裂孔疝:
1.滑动性食管裂孔疝 在胚胎发育过程中，胃膈之间存在韧带，与左膈脚和内侧弓形韧带融合，对食管下端和胃的固定有一定作用。若此韧带发育不全，可造成不同程度的胃贲门活动，引起滑动性食管裂孔疝。
2.裂孔旁疝 胚胎发育期食管两旁各有一隐窝，发育过程中该隐窝未消失，加上后天因素影响(如肥胖、妊娠)，可形成食管旁疝，胃乃至肠等经食管旁进入后纵隔。
3.混合型疝 若滑动型食管裂孔疝与食管旁疝合并出现﹐即形成混合型食管裂孔疝(图5-8)。
图5-8 食管裂孔疝
二、创伤性膈疝
创伤性膈疝由直接暴力伤(如枪弹击伤、刀刺伤膈等)、间接暴力伤(由高处坠，胸腔和腹腔压力突变，膈因上下方压力不平衡而破裂致成膈疝)。医源性外伤(如食管贲门手术)也可造成膈疝。
三、膈膨出
膈虽完整，但因肌纤维发育不良或萎缩，会出现膈的位置上移(膈膨出)。分先天和后天性两种。先天性膈膨出指胚胎时膈发育障碍、发育不全，腹内正压和胸腔内负压增高，膈本身逐渐伸长变薄，上升入胸腔内。膈的全部或一部分发育不全，致成全膈或单侧膈膨出，局部受累可引起部分膈膨出。后天性膈膨出的原因多为膈神经受损引起的膈麻痹。局部膈膨出多见于右侧。膈膨出若为完全性，可使食管与胃的角度变小，食物通过障碍，发生反流。胃底亦可扭转或升高，食物不易通过贲门和幽门。
(廖华)