第一节　膈的位置和形态

一、膈的位置和毗邻

膈(diaphragm)位于胸、腹腔之间，封闭胸廓下口。膈呈穹隆形突向胸腔，右半膈顶部比左半膈顶高1～2cm。从腹侧面看，膈顶一般高达第5肋间平面，故任何乳头平面以下的胸部穿通伤都应怀疑膈和肝、脾损伤的可能性。从背侧面看膈相当于第10肋平面。

膈顶的高度受年龄、呼吸状态、体位、腹内脏器充盈度及体型的影响而变化。小儿膈的位置较高，老人的较低。坐位或立位时，膈则位于较低平面。呼吸困难的患者需端坐呼吸，就是因为端坐较平卧时膈的位置低，胸腔容量大，利于吸气的缘故。仰卧，特别是头比脚低的体位时，腹内脏器更推膈向上突入胸腔，膈的位置最高;侧卧时，腹内脏器被推向靠床侧，使该侧膈的位置稍高。身体矮胖者的膈要高于身体瘦高者。正位X线检查时，膈顶位置偏内侧，两边偏低，侧位时，膈顶稍靠前。

膈的上面有筋膜和胸膜覆盖，与胸膜腔、肺和心包腔相邻。下面有筋膜和腹膜衬贴，与肝、胃和脾相邻。

二、膈的形态

膈为薄片状的肌-腱性结构，四周是纤维呈放射状排列的肌性部，中央是马蹄形腱膜部分，称为中心腱(图5-1)。膈有数个裂孔，为胸、腹腔间血管和食管等的重要通道。

(一)肌性部

膈的肌性部根据起点分为3部分:

1.胸骨部　为两小片肌，起自胸骨剑突后面，向内止于中心腱，附着点高于肋部和腰部。

2.肋部　呈片状起自下6对肋软骨内面，起点与腹横肌在肋的附着部相交错。肋部构成了放射线检查所见到的左、右半膈。

3.腰部　腰部的内侧肌束起自以左、右膈脚(crura of diaphragm)，外侧肌束起自内、外侧弓状韧带。内侧弓状韧带为覆盖于腰大肌前面上端的筋膜增厚形成，其内侧端附着于第1或2腰椎体侧面，并与同侧膈脚相融合，外侧端附着于第1腰椎横突。外侧弓状韧带为遮盖腰方肌上部前面的筋膜增厚所形成，内侧端附着于第1腰椎横突前面，外侧端附着于第12肋的下缘和尖端。有的附着点未达到第12肋尖端。肌性部各部相邻处较薄弱，如位于胸骨部与肋部之间的胸肋三角(sternocostal triangle)，有腹壁上血管及淋巴管通过;在腰部、肋部与第12肋之间的三角形薄弱小间隙，仅有结缔组织填充，称腰肋三角(lumbocostal triangle)也称椎肋三角(vertebrocostal triangle)，此三角前方与肾上极紧密相邻，后方为肋膈隐窝，故肾手术时应特别注意，以免撕破造成气胸。通常左侧腰肋三角较大，右侧的较小，且右侧又有肝的保护，故左椎肋三角为膈疝的好发部位。

膈脚为一对肌-腱性结构，下端的腱性部分与脊柱的前纵韧带相融合。右膈脚常起自第1～3腰椎体及腰椎间盘的前外侧面，左膈脚起自第1～2或1～3腰椎体及腰椎间盘的前外侧面。两膈脚的内侧有不甚明显的正中弓状韧带相连。

(二)中心腱

中心腱(central tendon)是由交错的腱性纤维所构成的坚韧腱膜，膈肌性部的肌纤维都止于中心腱。中心腱不完全地分为呈三叶状，右侧叶最大，中间叶其次，左侧叶最小。左、右两叶弯向后，位于左、右半膈肌性部的中央。中间叶位于心的下方，纤维心包壁层在此与之相融合。

(三)膈的裂孔

1.腔静脉孔(vena caval foramen)

位于中心腱中间叶的右侧，在第8、9胸椎椎间盘平面，居正中线右侧2～3cm处。下腔静脉穿经此孔时，静脉壁与孔的周缘腱纤维相愈合，膈收缩可牵拉下腔静脉使其管腔扩大。腔静脉孔还有右膈神经的分支通过，以及来自肝的一些淋巴管，有的右肝静脉在汇入下腔静脉前亦通过此孔。

2.食管裂孔(esophageal hiatus)

位于中心腱后方膈的肌性部，约在第10胸椎体平面及正中线左侧2～3cm处。食管裂孔由肌束形成，肌纤维均来自膈脚，其中以来自膈右脚的肌纤维围绕形成裂孔两侧边缘者为最多见，国人约占75%(图5-2)。膈脚肌纤维的收缩，一方面从两侧压迫食管，另一方面因肌向下拉而使食管下段形成的角度增大，起到括约作用。吸气时，膈收缩使食管下段缩小，钡餐检查很容易看到。少数人食管裂孔左、右两缘的肌纤维分别来自膈的左、右脚，主要纤维束未形成交叉环绕食管，则对食管下段两侧的压迫作用较差。

食管裂孔周缘与食管壁之间，有结缔组织填充，这些结缔组织称为膈食管韧带，此韧带向下与膈下筋膜相续，向上则逐渐移行于食管周围筋膜。膈食管韧带具有限制食管与膈之间在裂孔处滑动的作用，对固定食管与贲门的位置非常重要，但为了适应吞咽时食管纵肌的收缩以及呼吸时膈肌升降，彼此不致牵掣，其联系并不是十分牢固的。因此膈食管裂孔也是膈的薄弱区，是食管裂孔疝好发的解剖基础。裂孔前缘与中心腱之间，有0.5～2.0cm宽的肌纤维区，出现裂孔疝时，裂孔的前缘常由中心腱的腱性组织所形成。

食管裂孔除通过食管外，还有食管血管和迷走神经通过。供应食管下段的动脉，多数起源于胃左动脉和左膈下动脉，有2～3支，在裂孔平面多位于食管的前左和前右方。食管神经丛在裂孔平面集成1支胃后神经者占84.6%，集成1支胃前神经者占64.5%。胃前神经多位于食管前方，胃后神经多位于食管的右后侧。

3.主动脉裂孔(aortic hiatus)

位于第12胸椎平面，正中线稍左侧。由左、右膈脚内侧缘，正中弓状韧带和第12胸椎体围成。有时两侧膈脚在裂孔的后缘相互融合，使主动脉裂孔形成一个纤维环，主动脉经膈的后方或通过纤维环下行，并非穿过膈，因此膈的收缩不致压迫主动脉。主动脉裂孔有主动脉、奇静脉、胸导管以及由胸部下行汇入乳糜池的一些淋巴管通过。主动脉裂孔周缘组织比较坚强，主动脉壁本身也有较大弹性，所以主动脉裂孔周缘与通过的结构之间无明显间隙，不易产生膈疝。

4.膈的其他孔道

除了上述3个恒定的大孔外，还有一些结构通过膈的较小孔道，这些结构是:①腹壁上动脉通过胸肋三角进入腹直肌鞘;②左膈神经在中心腱前方穿膈的肌性部;③肌膈动脉在第9肋软骨附近穿膈的肌性部;④下5对肋间神经穿经膈的肌部起点，肋下神经穿经外侧弓状韧带后方;⑤交感干穿内侧弓状韧带后方，内脏大神经穿同侧膈脚;⑥半奇静脉穿过左侧膈脚。

三、膈的作用

膈是重要的呼吸肌，并有帮助下腔静脉血液回流和增加腹压等作用。

膈收缩时穹顶下降，使胸腔上、下径增加，容量扩大，胸内压下降，帮助吸气，同时腹腔容量变小，腹内脏器受压，下腔静脉内血液遂被挤压，加以胸内压同时降低，腔静脉孔附近的下腔静脉管腔因膈收缩牵拉扩大，促进下腔静脉内血液向上回流入心。膈舒张时，膈顶上升，助呼气。由于中心腱与纵隔紧密相连，位置相对固定，膈运动时，中心腱只有少许下降和前移，运动最明显的部分是穹隆顶部。平静呼吸时，膈顶的正常上下移动幅度1～2cm，深呼吸时可增至3～6cm，即移动约2个肋的距离。膈收缩伴以腹前壁肌的收缩，使腹内压升高，有利于排尿、排便和分娩。腹内压升高，也使脊柱得到支持力，有助于举起重物，所以举重时人体是处于深吸气阶段的。

膈的运动可以在X线荧光屏下进行观察，观察时应注意运动的幅度、有力或无力、有无矛盾动作和不正常收缩或固定不动，以及位置是否正常，有无膨出等。