第二节　腹后壁的层次结构

腹后壁的层次关系较腹前外侧壁复杂，虽然从浅入深(从后向前)可将其分为:皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌层、腹横筋膜和壁腹膜(后两者与腹前外侧壁无明显区别)，但是深筋膜中的胸腰筋膜不仅包被肌的表面，还伸入肌层之间，并构成了肌的起点;肌层也很复杂，难以确定各肌明显的层次关系，还存在一些薄弱区。

一、皮肤和浅筋膜

腹后壁的皮肤较厚，汗腺丰富。浅筋膜内有较多的结缔组织索与皮肤相连，因而活动度较差。浅筋膜内结缔组织纤维分隔大量脂肪组织团块，并与臀部的皮下脂肪组织相延续，是化脓性感染的好发部位。

浅筋膜内有皮神经，来自第10～12胸神经后支，由深部浅出，分布于皮下组织内，其节段性分布不如胸部和腹部明显。近髂嵴上方还有第1～3腰神经后支的外侧支，自竖脊肌外侧缘穿出筋膜，向外下方越过髂嵴分布到臀部皮下，称为臀上皮神经(图4-1)。腹后壁的皮肤血管较小，动脉主要来自肋间后动脉和腰动脉的后支，与相应的皮神经伴行。

二、深筋膜

腰部的深筋膜包绕背阔肌和后下锯肌，向上延续为胸廓背面的深筋膜，向外侧移行为腹前外侧壁的深筋膜，向内侧在后正中线上附着于棘突尖端、棘上韧带和骶正中嵴，向下附着于髂嵴。腰部的深筋膜与背阔肌和后下锯肌的腱膜结合紧密，并与其深面的胸腰筋膜浅层愈合。

胸腰筋膜(thoracolumbar fascia)是包绕躯干深部竖脊肌的强大筋膜，可以分为浅、中、深层，分隔竖脊肌和腰方肌(图4-2)。胸腰筋膜三层在竖脊肌外侧缘会合成一层强大的筋膜板，作为腹横肌的起点。

1.胸腰筋膜浅层

在背阔肌和后下锯肌深面，竖脊肌表面，内侧附着在胸、腰椎棘突和棘上韧带，外侧附着于肋角，向上逐渐变薄，移行为颈部的筋膜，向下逐渐增厚，附着于髂嵴、骶外侧嵴，作为部分竖脊肌纤维的起点。该层筋膜在胸背部呈腱膜状，白色并具有光泽(图4-1)。

2.胸腰筋膜中层

在竖脊肌与腰方肌之间，内侧附着于腰椎横突和横突间韧带，外侧在竖脊肌外侧缘与浅层愈合。胸腰筋膜中层与浅层共同构成筋膜鞘，包绕并固定强大的竖脊肌，同时愈合并增厚形成腹横肌的起点。胸腰筋膜中层下方附着于髂嵴，向上逐渐增厚，在第12肋与第1、2腰椎横突之间增厚形成腰肋韧带(lumbocostal ligament)。经腰上三角进行肾手术时，切断腰肋韧带，可增加第12肋的活动，扩大手术视野、有利于肾的暴露。腰肋韧带有一个锐利的下缘，其深面是肋膈胸膜反折线的标志，为肋膈隐窝的最低点。在切断腰肋韧带、游离第12肋或切开肋床显露肾时，需注意避免损伤该处胸膜，否则会产生一侧气胸。

3.胸腰筋膜深层

即腰方肌筋膜，比较薄弱，内侧起自腰椎横突的前面和基底部，向外行于腰方肌的前面，在腰方肌外侧缘，胸腰筋膜三层结构融合成一层宽阔的腱膜，向侧方与腹横肌相连，切开此腱膜即可达腹膜后隙。腰方肌筋膜还在腰方肌上方增厚形成外侧弓状韧带(lateral arcuate ligament)，作为膈肌起点的一部分。外侧弓状韧带位于腰肋韧带的前侧方，深面与肋膈胸膜下反折线约在同一水平面，在肾手术肋下切开时，同样具有保护胸膜的作用。

三、肌

腹后壁的肌分浅、中、深三层肌群(图4-3)。

(一)浅层肌

包括背阔肌和腹外斜肌(图4-1)。

1.背阔肌(latissimus dorsi)

为人体最大的阔肌，略呈三角形，位于胸部后外侧及腰背部，其上部中间有斜方肌覆盖。背阔肌以腱膜起自下6个胸椎和全部腰椎棘突、骶中嵴和髂嵴后部，并以腱齿起自第9～12肋的背面，肌纤维自起点向外上方集中，经腋窝后壁，绕肱骨内侧，形成肌腱止干肱骨小结节嵴。该肌收缩时可使肱骨后伸、内旋和内收，拉高举的上臂向背内侧移动，如自由式游泳时的上臂划水运动;当上肢固定时该肌收缩可以上提躯干，如引体向上运动。

背阔肌下部的腱膜组织与胸腰筋膜的浅层紧密结合。在肾手术行腹膜外入路的斜切口时，为扩大手术视野，可将背阔肌外缘牵拉向内上方。有时背阔肌过于强厚，影响手术入路，可切断部分背阔肌。背阔肌受胸背神经支配，由胸背动脉供血，并伴行有胸背静脉，三者的主干均由腋部下行，位置较高，手术损伤的可能性很小。

2.腹外斜肌

起自下位8个肋骨的背面，肌纤维由外上斜向前下方。在腹后外侧区，该肌形成游离后缘。肾手术入路时，有时后方的肌纤维可以向腹侧牵开;如果需要切开该肌，应在肋下平行肋骨切开，可防止损伤肋下神经。

(二)中层肌

包括竖脊肌、下后锯肌和腹外斜肌(图4-3)。

1.竖脊肌(erector spinae)

位于脊柱棘突纵嵴的两侧，胸腰筋膜浅、中两层形成的筋膜鞘内，是一对强大的纵行肌，上达枕骨，下达骶骨。竖脊肌多个起点和止点，肌束起自骶骨背面，腰椎棘突、髂嵴后部和腰背筋膜浅层，向上分为内、中、外三束，外侧者称髂肋肌，中间称最长肌，内侧称棘肌。各束有多个肌齿，止于肋角背面、椎骨横突和棘突以及颞骨乳突。竖脊肌的功能恰如其名，两侧同时收缩可以背伸脊柱，与人体直立姿势的位置有关;一侧竖脊肌收缩，可使脊柱向同侧侧屈。

竖脊肌外缘与第12肋之间的夹角对向肾床，竖脊肌参与腰上三角的构成，腰上三角是肾切除背侧入路必经之处，在此处切开胸腰筋膜即可进入腹膜后隙，显露肾脂肪囊后壁。为了获得良好的显露效果，必要时可以切开竖脊肌的外侧肌束，切口应选择在第12肋下方3～4cm处，与肋骨平行，以免损伤肋下神经和并行的血管。

2.后下锯肌(posterior inferior serratus)

为一方形的薄层阔肌，位于背阔肌中部和部分斜方肌的深面、竖脊肌表面。该肌借腱膜起自最下两个胸椎和最上两个腰椎棘突，肌纤维斜向上外方，以指状突止于下位4个肋骨的外面。该肌收缩时，降肋助呼气。下后锯肌的最下肌束位于腰肋韧带的浅层，大多数两者位置关系恒定。一般来说，后下锯肌位于腰上三角的上方，不参与腰上三角的构成，但有时后下锯肌下缘过低，或第12肋与竖脊肌的夹角过小，这时后下锯肌下缘斜跨腰上三角的内上方，使腰上三角成为四边形。

3.腹内斜肌

起自胸腰筋膜、髂嵴和腹部沟韧带的外侧1/2，呈扇形，后部肌纤维几乎垂直上行止于下位3个肋骨，中部肌纤维水平向前，下部肌纤维斜向前下方。肾手术切口时，斜向前上方的腹内斜纤维可被切开。

(三)深层肌

包括腹横肌、腰方肌、腰大肌、腰小肌和髂肌(图4-4)。

1.腹横肌

位置较深，在腹后壁，起自又胸腰筋膜三层结构所融合的腱膜上。腹横肌起始部腱膜宽阔，腹内斜肌起始部的腱膜很窄，两者之间有明显差别。腹横肌腱膜的深层，为肾及周围结构。该腱膜移行到腹前外侧壁时为肌性结构，其深面分布为腹横筋膜、腹膜外筋膜和壁腹膜。

2.腰方肌(quadratus lumborum)

为不规则的长方形肌，下宽上窄，位于脊柱两侧、竖脊肌深层、腰大肌外侧。该肌起自髂嵴后部和髂腰韧带，在髂嵴和第5腰椎横突之间行向上内方，止于第1～4个腰椎横突尖部和第12肋下缘外侧半。腰方肌可增强腹后壁，两侧收缩时降低12肋，一侧收缩时使脊柱侧曲。

腰方肌外侧缘隔着筋膜和腹膜外结缔组织与肾结邻，肾切除手术后入路经腰方肌外侧的腰上三角，进入腹膜后隙，常需将腰方肌外缘拉向内侧，以暴露肾，必要时可以切断部分腰方肌外侧缘。腰方肌前方有肋下神经和髂腹下神经斜行跨过，切断腰方肌时注意避免损伤神经。

3.腰大肌(psoas major)

位于腰部横突和椎体之间的沟内，起自第12胸椎和5个腰椎横突前方，并以5个肌齿起自相邻的两个椎体和椎间盘，肌齿与腰椎体之间有腱弓，可容腰动脉、腰静脉和腰交感干的小支通过。腰大肌跨骶髂关节前方，沿小骨盆入口向前下，在腹股沟韧带深面跨过髋关节前方，进入大腿，形成肌腱，与其外侧的髂肌合并，共同止于股骨小转子。腰大肌有屈大腿作用，大腿固定不动时，有弯腰作用，坐位姿势下能将腰部脊柱弯向前方和对侧，借以维持躯干平衡。腰大肌有腰大肌筋膜包绕，腰大肌筋膜在髂窝与髂肌筋膜愈合成髂腰肌筋膜。腰椎结核引起的冷性脓肿可沿筋膜深面向下蔓延，可以波及髂窝、骶髂关节或髋关节，由于腰大肌止于大腿根部的小转子，故冷性脓肿可出现在腹股沟韧带下方的股三角内。阑尾位置邻近腰大肌外侧，阑尾炎可以引起右侧腰大肌痉挛，限制大腿后伸，使患者处于弯腰并屈腿的侧卧姿势，在这种姿势下，腰大肌处于保护性的松弛状态。如将大腿被动地向后牵引，患者腰大肌疼痛加剧，此即阑尾炎时的腰大肌刺激征。

4.腰小肌(psoas minor)

位于腰大肌前方，为一细小的肌，肌腹短，肌腱长，起自第12胸椎和第1腰椎体，在腰大肌前方形成一条扁平而细小的肌腱，止于耻骨梳、髂耻隆起和髂筋膜。腰小肌趋向退化，其屈躯干的作用十分微弱，40%人体缺少此肌。

5.髂肌(iliacus)

位于髂窝内，为三角形肌，起自髂窝上部骨面、骶髂韧带和髂腰韧带。其大部分肌纤维与腰大肌外侧肌纤维合并，共同止于小转子。髂肌前方有髂肌筋膜覆盖。右侧髂肌邻接盲肠，左侧髂肌邻接乙状结肠。髂肌后方为髋关节囊，内侧邻接股神经和腰大肌。髂肌作用为屈髋关节，将大腿弯向躯干和骨盆;站立时保持骨盆前倾，巩固脊柱腰段弯向前方，维持人体直立姿势，并能使大腿外旋。股骨颈骨折后，由于髂肌张力性收缩，能使大腿产生旋外的特有姿势。腰部脊柱骨结核病变可沿腰大肌筋膜深面，向下波及髂肌，甚或波及其深方的髋关节，引起髋关节强直，其或穿破髋关节囊，可以引起髋关节结核。

(四)肌间薄弱区

腹后壁肌间存在两个薄弱区(图4-5)。

1.腰下三角(inferior lumbar triangle)

又称为Petit三角，位于腰区外侧，竖脊肌外侧缘下部，髂嵴上方。腰下三角由背阔肌前下缘、腹外斜肌后缘和髂嵴上缘围成，窝底为腹内斜肌和胸腰筋膜，浅面仅覆以皮肤和浅筋膜。

腰下三角是腹后壁的薄弱区，除了皮肤和浅筋膜外，只有腹内斜肌和胸腰筋膜，偶尔有部分腹横肌纤维参与。腰下三角可能有腰疝发生。腹后壁积脓时，脓肿可由此处膨出。右侧腰下三角对向回盲部，腹膜后位阑尾炎时，右侧腰下三角疼痛明显。

2.腰上三角(superior lumbar triangle)

位于腰下三角上方，表面有背阔肌覆盖。腰上三角内侧界为竖脊肌外缘，下界为腹内斜肌后缘，上界为第12肋，有时后下锯肌过低，其下缘平行于腹内斜肌后缘上方，这时腰上三角几乎成四边形。腰上三角的底为腹横肌在胸腰筋膜的起始部，腱膜表面有3条和第12肋平行走向的神经，自上而下分部为肋下神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经。

腰上三角是腹部的薄弱区，病理情况下，腹腔内容也可由此疝出形成腰疝。该三角的深面对向肾的后面，肾炎或肾周脓肿时腰上三角的叩击痛显著。此三角也是经腹后壁进入腹膜后隙的肾或肾上腺手术的途径，术中切口腹横肌起始部的腱膜时，切口应与上述3条神经走向一致，切开与缝合过程中，注意避免损伤神经。