药用对了才治病:脑血管病合理用药问答
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55.脑出血的患者一定需要应用止血药吗

止血药物如6-氨基己酸、氨甲苯酸、血凝酶(立止血)等对高血压动脉硬化性出血的作用不大。如果有凝血功能障碍,可针对性予以止血药物治疗。
因为凝血功能异常可引起脑出血。高危患者包括口服抗凝药(OAC)、获得性或先天性凝血因子缺乏症以及血小板质量或数量异常的患者。12%~14%的脑出血患者正在接受OAC治疗,而且随着应用华法林患者的增加,这一比例似乎也在升高。因此,识别潜在的凝血障碍可为治疗提供机会。对于存在凝血因子缺乏症和血小板减少症患者,应给予适当的凝血因子或血小板替代治疗。接受OAC治疗的患者有可能发生危及生命的出血,如颅内出血,一般的建议是尽快纠正国际标准化比率(INR)。过去建议静脉滴注维生素K和新鲜冷冻血浆(FFP),但最近浓缩凝血酶原复合物(PCC)和重组Ⅶa因子(rFⅦa)已成为潜在的治疗方法。对于危及生命的OAC相关性出血,维生素K只是作为起效更加迅速的初始疗法的一种辅助用药,因为即使静脉给药也仍需数小时才能纠正INR。FFP的效果受到过敏和感染性输血反应、处理时间和纠正INR所需容量的限制。
因此,美国心脏协会/美国卒中协会推荐:①有严重凝血因子缺乏症或严重血小板减少症患者,应分别接受适当的凝血因子替代治疗或血小板替代治疗。②由于口服抗凝药(OAC)引起的脑出血患者应停止服用华法林,接受维生素K依赖性凝血因子替代治疗,同时静脉应用维生素K。目前还没有证据表明PCC较FFP更好,但其并发症较FFP少,因此可考虑将其作为FFP的一种替代选择。rFⅦa不能代替所有凝血因子,虽然可缩短INR,但体内的凝血功能并未恢复,因此,不推荐rFⅦa常规用作脑出血患者逆转OAC抗凝效果的唯一药物。③虽然rFⅦa能限制无凝血功能异常的脑出血患者的血肿增大,但rFⅦa会增高血栓栓塞风险,因此,在未经选择的患者中不推荐应用rFⅦa。④有抗血小板药应用史的脑出血患者输注血小板的效用尚不清楚,应被作为试验性治疗。