5.Brugada波的鉴别诊断2014

Brugada综合征是不伴心脏结构异常的一种家族遗传性疾病，约50%为常染色体显性遗传伴各种外显率。现已发现70多个相关的突变基因，多数与心脏钠通道相关，约20%的病例存在SCN5A基因突变，使钠通道失活加速。

Brugada综合征并不少见，一般人群中的发病率约0.5‰，而心电图Brugada波的检出率却远远高出此值，1型Brugada波的检出率为1.2‰，2型与3型Brugada波的检出率为5.8‰。面对检出率很高的Brugada波，临床和心电图医师首先需要确定其是否为真性Brugada波，然后再进行患者的危险分层。20年来，Brugada波的诊断与鉴别诊断一直是心电图领域的关注热点。

一　1型Brugada波

Brugada综合征的诊断依据是患者必须有1型Brugada波的心电图表现，又加以下一个或多个临床因素则可诊断：①心脏骤停的幸存者；②多形性室速；③非迷走性晕厥；④家族中有45岁以下成员的猝死而不伴急性冠脉综合征；⑤亲属中有1型Brugada波。近年来，能视为Brugada综合征诊断依据的心律失常种类正在扩大，使诊断更为宽泛，同时也使1型Brugada波的诊断更显重要。

（一）1型Brugada波的基本特征

1型Brugada波又称穹隆型Brugada波，其心电图的显著特征被称为三联征：① J波：幅度常≥2mm；② ST段：抬高幅度常≥2mm，并伴下斜型ST段抬高；③ T波：对称并倒置。具有这些特征的QRS-ST图形多在V1、V2导联出现（60%），部分病例（40%）只在V1或V2一个导联出现，也有病例在V1～V3导联均存在。

（二）1型Brugada波的其他特征

1.J波幅度偶尔＜2mm

QRS波后的J波幅度常≥2mm，但少数病例的J波振幅为1～2mm。

2.J波的界限不清

与2型Brugada波不同，1型Brugada波有时与前面QRS波无清晰的界限而独立形成J波（本文将Brugada波中QRS波后的“r'波”称为J波，以便与右束支阻滞等情况时QRS波的r'波相区别）。

3.ST段下降缓慢

QRS-ST波最高点后40毫秒时的ST段下降幅度≤4mm，这是ST段下降速率缓慢的结果，其下降幅度远远低于右束支阻滞或运动员心电图中r'波的下降幅度。

4.ST段逐渐下降

J波的幅度高于40毫秒时的ST段幅度，更高于80毫秒时的ST段幅度（图2-5-1）。这一情况将使Corrado指数＞1，该指数是指J波的幅度与其80毫秒后的ST段幅度的比值。

5.V1和V2导联的QRS波时限较长

V1与V2导联的QRS波时限之和＞V3与V4导联或V5与V6导联的QRS波时限之和，这是Brugada综合征患者存在一定程度的右室传导延迟的结果，但不少病例该值不易测量，因为精准确定QRS波的结束点有时困难。

（三）完全性右束支阻滞可掩盖1型Brugada波

1型Brugada波需要与完全性右束支阻滞进行鉴别，而两者有时能在同一患者同时存在。此时，完全性右束支阻滞能完全能掩盖1型Brugada波，只有当完全性右束支阻滞暂时消失时，才使1型Brugada波显露（图2-5-2）。或应用药物及右室起搏，可使原有的右束支阻滞图形与右室起搏的类左束支阻滞的QRS波融合时，右束支阻滞的图形被抵消后，也能使1型Brugada波显露（图2-5-3）。

显然，根据1型Brugada波的上述特征容易被识别与诊断。当患者不伴明显结构性心脏病时，更支持Brugada波的诊断。此外，当J波幅度＜2mm但伴有负向T波时，也能诊断1型Brugada波。

二　2型Brugada波

（一）Brugada波的新分类

1991年，西班牙Brugada兄弟报告了Brugada综合征患者伴发的猝死，使这一临床综合征得到确认。随后举行了心电图Brugada波与Brugada综合征相关问题的多次国际学术研讨会。在2002年该专题国际学术研讨会上，正式将Brugada波分为3型：1型为穹隆型，2型和3型为马鞍型。只因2型ST段的抬高明显而称高马鞍型（≥0.1mV），3型ST段的抬高程度较轻而称为低马鞍型（＜0.1mV）。随后在2005年国际学术专题研讨会上，提出了Brugada综合征的诊断流程与危险分层的建议。

在2012年召开的Brugada综合征国际学术专题研讨会上，与会专家提出将2型和3型合并为新2型Brugada波的意见。因为2型和3型马鞍型的心电图中，前面的隆起为J波，后面的隆起为直立的T波，两者之间的凹陷部分为抬高的ST段。2型和3型的差别只是人为划定的ST段抬高程度不同，实际两型的心电图图形及临床差异很小，将两者合二为一后并不影响对患者预后的评估及危险分层。此外，即使某患者在药物激发试验时发生从原来3型变为2型时也无实质性意义。因此，Brugada波当今可分成2型，1型为原来的穹隆型，新2型包括原来的2型和3型，称为马鞍型（图2-5-4）。

（二）2型Brugada波的心电图特征

新2型Brugada波的心电图依然为三联征：①J波：QRS波后的J波振幅≥2mm；②ST段：随后的ST段呈凹面向上的抬高，抬高幅度≥0.5mV；③T波：T波在V2导联直立或低平，在V1导联低平直立、低平或直立。当心电图诊断存在疑问时（例如J波振幅＜2mm），可加做V1～V3导联的上一肋间或上两肋间（第2或第3肋间）心电图。

（三）新2型Brugada波的其他特征

1.J波与QRS波的融合

新2型Brugada波的特征是V1和V2导联QRS波后有独立存在的直立J波（文献称为r'波，但不易与其他情况的r'波区分），但实际J波是QRS波除极的终末部分与复极初始波的混合体，两者的分界点有时很难确定。

2.J波降支与ST段融合

J波降支常与下斜型抬高的ST段起始方向和斜率一致，使两者分界点不清晰而融合在一起。心电图分析时，当J波降支的斜率出现明显改变时则为两者的分界点，该点标志着J波结束，及ST段起始。有些病例心电图的J波降支无清晰的斜率转变点，使两者的分界点不易确定。

3.J波三角形高度≥3.5mm

应当了解，大多数新2型Brugada波中，QRS波之后存在独立的J波（图2-5-5A），并能形成J波三角形。J波三角形的一个边为QRS波中S波的升支，形成一条上斜形线，而另一边为J波的后支，其为一条下斜线，上述两条边之间的夹角称为β角（图2-5-5B）。当以β角的两边为三角形上面两条边时，再以心电图基线或水平线为其底边时，则形成J波三角形，该三角形的高度在底边为5mm时，≥3.5mm是其特征（图2-5-5C）。当J波三角的底边长5mm（200毫秒）时（图2-5-5D），该三角形的高度（h线）≥3.5mm 为2型Brugada波的特点。

4.V1或V2导联的QRS波时限宽

与1型Brugada波相似，新2型Brugada波在V1或V2导联QRS波的时限比其他胸导联QRS波的时限长，尤其是QRSV1的时限长于QRSV6的时限，并被称为V1与V6导联不匹配现象。

上述新2型Brugada波的心电图各特点在鉴别诊断时尤显重要，即使对没有经验的临床与心电图医师也能按图索骥，最终得到诊断。

（四）诊断新2型Brugada波的其他方法

当新2型Brugada波的心电图诊断尚存疑问或1型Brugada波不够典型时，还能应用以下方法作为辅助诊断。

1.药物激发试验

Brugada波的药物激发试验是静注一定剂量（如阿义马林：1mg/kg）的Ⅰ类钠通道阻滞药物（如阿义马林、氟卡尼、普鲁卡因胺、吡西卡尼等）后，观察给药后原来1型或2型Brugada波是否变得更典型或2型Brugada波能否转为1型。

2.提高V1、V2导联的记录肋间

凡遇可疑病例时，可将原来正常位置（第4肋间）的V1、V2导联的记录部位提高一个肋间或两个肋间再记录心电图，位于较高肋间的V1或V2导联有望记录到更典型、更具诊断价值的心电图，因Brugada波的异常电活动多数（80%以上）局限在右室流出道相对局限的部位，只有当心电图记录电极精确位于该受累区域上方时才能记录到相应的心电图改变（图2-5-6）。

因此，心电图记录电极放置的位置也十分重要，同时将患者的多份心电图做横向比较也十分重要。当正常导联部位的心电图有可疑之处时，一定要加做提高一个肋间或两个肋间的心电图（图2-5-6）。

3.2型Brugada波的变异

Brugada波的另一特征则为变异性强，同一患者的不同次心电图可从典型的1型Brugada波变为不典型的2型Brugada波，反之亦然。一组90例Brugada综合征植入ICD患者的随访中，仅1/3患者的心电图有1型Brugada波，而1/3患者的心电图完全正常。这种现象并不奇怪，因为Brugada综合征患者钠通道功能的障碍受多种因素的影响：如药物、发热、电解质紊乱等，这些因素可使Brugada波的图形随时有一定的变化。

4.Brugada波的其他诊断方法

运动试验、晚电位、Holter检查均有助于Brugada波的诊断与鉴别，而有创心脏电生理检查在鉴别诊断中的价值仍存争议。

三　2型Brugada波与几种情况的鉴别

就心电图而言，新2型Brugada波需要与几种常见的心电图相鉴别，包括完全性右束支阻滞、不完全性右束支阻滞、健康运动员、漏斗胸、致心律失常性右室发育不良、早复极波等（图2-5-7）。

（一）两者需要鉴别的原因

1.J波和r'波相似

需要与上述情况鉴别的原因十分清楚，因2型Brugada波的J波后可存在J波三角形（图2-5-8A），即前面QRS波的S波上行支形成三角形的一个边，J波的下斜线形成另一边，两边之间形成β夹角。不完全性右束支阻滞时，因右室流出道及右室心底部心肌除极电活动的延迟与缓慢，因而在V1、V2导联可形成r'波，r'波后存在r'波三角形（图2-5-8B），只是其β角小。r'波位于QRS波后，也能在右胸V1、V2导联出现，故容易混淆而需鉴别。

2.一旦误诊影响很大

当Brugada波的诊断一旦成立，进而又被诊断为Brugada综合征时，需要给予相应的治疗或生活方式的限制。换言之，当一位职业运动员心电图V1导联的正常r'波被误诊为J波并诊断为Brugada波综合征时，有可能使其在运动场上的活动受限，对其职业生涯产生巨大影响。

3.识别症状性J波

还应注意，Brugada波可在多种因素或多种情况下出现一过性心电图J波样改变：例如急性冠脉综合征时的心肌缺血、心包炎、心肌炎、肺栓塞、代谢障碍、药物、电解质紊乱、外科电刀术等。这种症状性1型Brugada波在引发原因消除后则可消失。因此，这种一过性J波不属于Brugada综合征，而称为拟表型（phenocopy） J波。意指这种J波心电图的表现与某一特定基因突变产生的心电图表现可以相似，但本质属于一种环境或条件引起的表现，甚至与记录的心电图机有关（图2-5-9）。

图2-5-9为1例女性高血压患者，当应用0.05Hz的通带过滤参数记录心电图时，V1、V2导联的心电图正常，当改用0.5Hz的高通带过滤参数记录心电图时，V1、V2导联心电图中出现伪似的Brugada波，其与心电图机内置的非线性过滤器有关。

（二）几种常需鉴别的情况

1.漏斗胸

漏斗胸患者的心电图有以下特征：①V1导联记录电极放在正常位置（第4肋间）时P波负向；②V1导联QRS波后可见明显的尖峰样r'，其后ST段轻度抬高；③ T波在V1导联呈负向或正、负双向，在V2导联T波直立（图2-5-7C）。

2.运动员

有时，1型Brugada波的ST段呈下斜型抬高，而前面无明显独立的J波，使其与运动员心电图容易混淆。运动员V1～V3导联心电图特点：①V1导联QRS波终末点与同步记录的V5～V6导联QRS波同时结束，而2型Brugada波在V1导联QRS波的结束点明显比V6导联晚；②运动员V1导联的r'波三角形的顶角高尖，不伴或伴轻度ST段（＜1mm）抬高，而新2 型Brugada波的J波三角形的顶角呈钝圆形；③T波：运动员心电图在V1导联有深而倒置的T波，V2导联的T波偶尔直立，而新2型Brugada波的T波总为直立；④运动员V1、V2导联心电图的ST段呈上斜型抬高，Corrado指数＜1，而新2型Brugada波患者的该指数＞1。

3.右束支阻滞

（1）1型Brugada波和右束支阻滞在V1、V2导联都有QRS波终末直立波及倒置的T波，使两者鉴别相对困难。鉴别时，右束支阻滞时右胸导联的ST段不抬高，且Ⅰ导联与V6导联的QRS波同步结束。相反，Brugada波的QRS波终末也能增宽（≥120毫秒），但1型Brugada波V1导联QRS波增宽的同时，左胸导联的QRS波没有宽钝的终末S波，因为Brugada波的患者只在右室流出道部位（V1、V2导联）有缓慢传导的终末向量，而远离右室流出道的其他部位，这种异常的心电活动可能记录不到，这使左胸导联的QRS波时限≤120毫秒。

（2）2型Brugada波与不完全性右束支阻滞的鉴别也相对困难，鉴别的主要依据：①不完全性右束支阻滞时QRS波后的r'波三角形的顶角高尖，而2型Brugada波J波三角形的顶角宽钝，并且J波的幅度相对低；②不完全性右束支阻滞的V1、V2导联的QRS波时限与V6导联相同，而新2型Brugada波的V1、V2导联的QRS波时限＞V6导联的QRS波时限。

4.致心律失常性右室心肌病（AVRC）

从心电图角度观察时，ARVC患者心电图常存在不典型右束支阻滞，但V1导联的R波可有低振幅的碎裂波而出现R波的“平台”现象，ST段有时抬高，但形态与2型Brugada波不同。有时ARVC患者的Epsilon波可与J波混淆。此外，ARVC患者心电图的T波在更多的胸前导联（V1～V3或V1～V5）倒置，QRS波的终末可有直立的尖波（Epsilon波），室性心动过速发作时常呈类左束支阻滞图形。晚电位记录技术对两者的鉴别有时有益。

5.早复极波

早复极波心电图表现有时让人难以理解，但却经常发生。其特殊的心电图表现至少在相邻两个导联存在，伴有ST段≥1mm的抬高。有早复极波心电图的患者可能发生室颤及猝死。早复极波直立、尖锐，有时称为驼峰波（hump wave），该波位于ST段的起始前，并能在多个胸前导联记录到，但往往不在右胸前导联出现。有时在下壁导联记录到QRS波向ST段转折时，仅存在顿挫而不是一个清晰独立的驼峰波，这种心电图表现与Brugada波的鉴别常有困难，而且两者可同时存在。

四　心电图Brugada波的鉴别诊断技术

（一）Brugada波的鉴别技术

1.Corrado指数

Corrado指数又称STJ/ST80比值，是指V1或V2导联QRS-ST图形的最高点（J点）的幅度与该点80毫秒后ST段幅度的比值，两者比值＞1时为阳性，支持Brugada波的诊断，两者比值＜1时为阴性，支持运动员或其他原因引起的心电图r'波（图2-5-10）。

显然，Corrado指数的实质是在判断J点或J波后的ST段呈下斜型还是上斜型改变。1型Brugada波伴下斜型ST段抬高时，该指数＞1，而运动员或其他原因引起r'波后ST段呈上斜型抬高时，使该指数＜1（图2-5-11）。

应当注意，在V2导联测量该指数时，QRS波终末的J点可能与QRS-ST的最高点不一致（图2-5-12）。

图2-5-12A为1例Brugada波患者的基线时心电图，其为V1、V2导联及第3肋间记录的V2导联与Ⅱ导联心电图的同步记录。从图2-5-11A可以看出，其基础状态时V1导联的J点与Ⅱ导联心电图的QRS波同步结束。但静注阿义马林（ajmaline）后，V1导联的J点仍和Ⅱ导联的QRS波同时结束，但与QRSST的最高点却不一致。这种情况存在时，应用Corrado指数方法作出判定仍有价值。

2.β角宽钝

应用β角进行两者的鉴别，系Chevallier于2011年提出，β角是指V1、V2导联心电图中J波三角形的顶角或r'波三角形的顶角（图2-5-8）。

（1）定义：

β角是指J波或r'波三角形的顶角，形成该夹角的两条边分别是S波后支的上斜线与r'波或J波后支的下斜线，两者交叉形成β角。J波或r'波三角形的垂线与β角的下斜边形成的夹角称为α角（图2-5-13），一般情况下，β角＞α角。

（2）诊断标准：

①当α角≥50°；②β角≥58°（60°）提示为Brugada波，反之亦然。

（3）应用与评价：

Chevallier报告一组38例2型或3型Brugada波与对照组的研究表明：①Brugada波组的α角为51°±19°，而不完全性右束支阻滞组为36°±20°，以α角≥50°为阳性诊断指标时，其诊断Brugada波的敏感性为71%，特异性为79%；②β角在Brugada组为62°±20°，而不完全性右束支阻滞组为31°±19°，以β角≥58°（60°）为阳性诊断标准时，其诊断Brugada波的敏感性为79%，特异性为83%。研究还表明，该鉴别方法的重复性强，不同测量者的重复性为0.99，同时，同一患者不同次测量结果的重复性为0.98。因此，本鉴别方法简单，能准确鉴别Brugada波的J波与其他原因引起的r'波。

Serra也进行了β角在J波与r'波鉴别诊断作用的研究，其β角的概念与测量方法与前相同，但结果与Chevallier有不同。

Serra的研究表明，β角在有2型或3型Brugada波患者的V1和V2导联分别为57°±20.9° 和48.2°±21.9°，而在健康运动员组分别为19.4°±11.2°和14.6°±10.4°，β角值在两组间有显著性差异（P＜0.001）。最终，Serra提出β角的鉴别诊断的界值可设定为36.8°（40°），即β角＞36.8°为阳性，反之阴性，该鉴别诊断标准比Chevallier提出＞60°为阳性标准值明显降低。Serra应用β角≥36.8°（40°）进行诊断的敏感性为86%，特异性为94.7%，阳性预测值为93.5%，阴性预测值为88.5%。

（二）2型Brugada波鉴别诊断的新标准

Serra等在2014年3月欧洲心脏起搏杂志发表文章，提出2型Brugada波的J波与其他原因引起的r'波鉴别的三个新方法。

1.J波（r'波）三角形高5mm时的底边时限

（1）方法：

如上所述，J波（r'波）三角形的上面两个边分别为S波后支的上斜线和J波（r'波）后支的下斜线，再经J波（r'波）的顶点向底边做垂线则为该三角形的高。当该垂线的高度为5mm时，测量此时三角形底边的长度（图2-5-14）。

（2）诊断标准：

当底边持续时间＞160毫秒（d线＞4mm）时为阳性，提示为2型Brugada波，＜160毫秒时为其他原因引起的r'波。

（3）结果与评价：

应用这一标准，Serra为50例2型Brugada波与58例健康运动员的心电图进行了验证。结果：50例2型Brugada波患者在V1及V2导联测定时，其底边持续时间分别为（310±5.9）毫秒和（256±70）毫秒（图2-5-15A、B），而58例健康运动员的相应值为（72±1.1）毫秒和（52±1.13）毫秒（图2-5-15C、D）。最终结果表明，该鉴别诊断标准的敏感性为85%，特异性为95.6%，阳性预测值为94.4%，阴性预测值为为87.9%。

2.J波（r'波）三角形等电位线的底边时限

（1）方法：

如图2-5-16所示，当J波（r'波）三角形的底边为等电位线时，测量此时的底边时限（毫秒）。

（2）诊断标准：

当底边持续时间＞60毫秒时为阳性，支持2型Brugada波的诊断，＜60毫秒时提示为健康运动员QRS波的r'波。

（3）结果与评价：

一项研究中测量了50例2型Brugada波患者的该值，结果V1 和V2导联的该值分别为（107±12）毫秒和（120±2.3）毫秒。测量58例健康运动员r'波三角形的底边，该值分别为（40±3）毫秒和（40±0.3）毫秒，两组间有统计学差异（P＜0.04）。该值诊断的敏感性为94.8%，特异性为78%，阳性预测值为93.5%。

3.J波（r'波）三角形的底高比值

（1）方法：

如图2-5-17所示，J波 （r'波）三角以等电位线为底边（d）时，其高度为h，再测定d/h比值。

（2）诊断标准：

当底高（d/h）比值≥0.8时为阳性，支持2型Brugada波的J波诊断，＜0.8时为阴性，支持其为健康运动员QRS波的r'波。

（3）结果与评价：

底高（d/h）比值测定结果，50例2型Brugada波患者在V1和V2导联的底高比值分别为1.6±1.3和1.3±1.4，而58例健康运动员组的该比值分别为0.35±0.2和0.30±0.28，两者之间有显著性差异（P＜0.003）。该标准诊断的敏感性为82%，特异性为92.1%，阳性预测值为90.1%，阴性预测值为83.3%。

Serra认为，新近提出的三个标准，对鉴别2型Brugada波的J波和健康运动员等情况的r'波具有重要作用，这些标准也能用于其他原因引起r'波的鉴别。三条新标准中，以J波（r'波）三角形高5mm时底边时间≥160毫秒的指标易用、易学，诊断价值最大。

结束语：

Brugada波与Brugada综合征从提出至今已经20年，但其方兴未艾，一直是心律失常与心电学领域关注的热点，其基础研究、诊断与治疗方面的快速进展常让人感到日新月异。

Brugada波与Brugada综合征犹如黑匣子，里面装的很多谜团仍然在困扰着众多研究者，其心电图ST段抬高的机制是复极受损（即复极时跨壁的复极离散度产生），还是除极受损（右室心底部、右室流出道除极延迟引起）尚无定论。其又像一个万花筒，心电图与心律失常的多样化让人眼花缭乱，例如目前认为：患者的各种室上速，尤其是房颤可能是其特异性心电图表现。QT间期在右胸导联的延长、室内传导障碍、PR间期延长、aVR导联的J波振幅＞3mm、碎裂QRS波、下壁导联存在早复极波等都先后被认为是Brugada综合征可能存在的心电图改变。

还要指出，本文介绍的Brugada波的特征与鉴别方法不仅有利于临床或心电图医师的临床应用，也能用于计算机心电图的自动诊断功能。晚近，一项在日本人群中的研究表明，心电图计算机自动诊断Brugada波的精确性很高，该研究比较了有Brugada波与明显健康而伴右束支阻滞者的心电图计算机鉴别，研究中将一般运动员和有鸡胸者除外时，心电图自动诊断1型Brugada波的敏感性＞90%，诊断2型Brugada波的敏感性＞85%。

总之，Brugada波与Brugada综合征是一个既神秘，而又活跃的领域，又是能造成患者猝死的一个热点领域，因此，在该领域的不断与时俱进和及时的知识更新十分重要。

（郭继鸿）

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