重症管理篇

重症医学（critical care medicine，CCM）是一门研究危重病症发生、发展特点和规律，并对其进行诊疗的学科，也是一门多学科互相交叉和渗透的新型学科。重症医学及ICU从诞生起就引起人们极大的关注。伴随着它的发展，也不断影响和推进着人类生命救治的理念和技术手段。

重症医学作为一门新兴的学科缘起于几位学者的天赋和勤奋。在100多年的探索过程中，不同学科的学者因为共同兴趣走到一起。其中不乏杰出者，在不同发展阶段作出里程碑的贡献，逐步形成明确的学术理念。1854—1856年，英国Florence Nightingale在克里米亚战争的护理工作中，认为很有必要把危重伤员安置在邻近护士站的地方，便于及时观察和快速医疗和护理。这是最初萌发的ICU概念。John Hopkins医院Walter Edward Dandy教授（1886—1946）是美国神经外科奠基人之一，1929年他率先开辟了三张床的术后恢复室（recovery room），创建了美国第一家ICU。1930年，Kirschner相继创建了恢复室与混合型ICU病房，并指出集中精干的医生和护士，统一协调危重病人的医疗，可显著提高效益。至20世纪30～60年代，因战争、民间创伤、疾病与灾难救治的需要，欧美许多国家先后建立了不同模式的特殊病房及监护室，对危重病人救治的医疗理念和技术手段有着重要的推动作用。其中，1943年，在北非和意大利战场建立的“休克病房”就强调了输血和输液、早期手术和集中护理对抢救战场士兵的重要性。1942年，美国波士顿某家饭店的大火直接导致491人丧生，麻省总院开辟了“烧伤病房（burns unit）”，组织相当数量的医护人员对收治的39名幸存者所进行的细致观察和及时治疗，对后来烧伤的临床医疗和研究起了积极的促进作用。1945年，纽约州一家医院建立了“产后恢复室”，使产后死亡率下降了50%～70%。1949— 1952年，Scandinavia半岛发生的脊髓灰质炎流行病席卷全球，因呼吸麻痹导致的病死率达80%以上。在丹麦哥本哈根医院内，感染科主任HC Lassen面对即将死亡的病孩，请麻醉科医生B.Ibsen共商对策，面对大量因呼吸肌麻痹导致呼吸衰竭的病人，史无前例地为75例病人实施了气管内插管，动员了250名医学生进行手法正压通气，260名护士参加床边护理，共消耗250筒氧气，取得的效果极其显著，使病人的病死率降至25%。1953年，Ibsen在哥本哈根第一次建立不同科室合作平台，即重症监护病房，开创了跨学科合作的先例，其合作经验及其对ICU发展产生的巨大影响，堪称传统的典范。同时，也推动了呼吸机的临床应用与发展，使机械通气成为ICU“生命支持（life support）”的重要组成部分。此后，很多教学医院相继成立呼吸ICU，这股浪潮由北欧引向北美。

1968年美国实验生物学会学术会议期间，有3位不同学术背景的学者率先讨论有关CCM成立学科及学会等问题，包括心内科教授Max Henry Weil、休克研究中心主任Los Angeles和麻醉科教授Peter Safar。翌年，Weil等特邀28位不同学科的学者扩大讨论，达成共识。1971年成立“危重病医学会”（Society of Critical Care Medicine，SCCM）。同年，创刊 Critical Care Medicine杂志，在此后40年中，SCCM从28名会员发展到15 000名，来自80个国家。学会之所以能产生巨大的吸引力，根本在于CCM具有独特的创新的学术理念。此后，相继成立“欧洲危重病医学会”（ESICCM）、“世界危重病医学会联盟”（WFSICCM）、“澳大利亚-新西兰危重病医学会”（ANZICS）等。1981年，“西太平洋危重病医学联合会”（WPACCM）成立。2003年我国大陆以团体会员资格加入WPACCM。2004年WPACCM扩编，改名为“亚太危重病医学联合会”（APACCM）。

我国的重症医学起步较晚。20世纪50年代初期，各医疗单位多以“抢救小组”的形式来满足特殊危重病人的抢救需求。70年代，个别医院建立起专门针对呼衰、肾衰和心衰的“三衰”病人集中救治病房，逐步开始了将危重病人集中管理的发展模式。1982年，北京协和医院的曾宪九、陈德昌教授等率先创办了国内第一个具有国际先进理念的ICU病房。1989年，当国家卫生部颁发的医院等级评审标准，明确将ICU建设作为评级条件之一的政策出台后，国内一些大型综合医院相继建立了ICU，但管理和学术均处于探索阶段。1991年召开的首届危重病医学学术会议，仅有50余家医院，代表60个ICU（336张床位）。1997年中国病理生理学会危重病专业委员会成立。2003年，在亚洲，特别是我国非典型肺炎（SARS）的大流行中，使更多的人认识了ICU及其危重病医疗所发挥的重要的作用，也促使我国危重病人救治的专业化和管理的规范化成为必行趋势。2005年3月18日，“中华医学会重症医学分会”正式被批准成立。成立后的中华重症医学在禽流感、猪链球菌病流行、甲型H1N1重症病人的救治，特别是2008年汶川、2010年玉树地震等多种自然灾害中凸显其优势作用。2008年重症医学专业获得二级学科批准。2006年卫生部正式颁布了“中国重症医疗病房建设指南”。促使中国的重症医学进入发展的快车道。2011年的重症医学调查显示，全国31个省／市（自治区）共计有2410个ICU。重症医学专业队伍也迅猛壮大，重症学术年会的参会人数逐年增加，从2005年的“首届”到2013年第六届中华重症医学会学术会议，参会代表从2000多人逐年增长，已超过6500多人。现今，随着国家对重症医学重点专科的支持，ICU无论从基础设施、从业队伍、学术进展和科学研究均有了长足发展，其发展之快为医学史上所罕见。

重症医学之所以具有如此强大的生命力和受到如此巨大的重视，与其所取得的业绩和现代医学发展的需要是分不开的。重症医学学科发展的必然性和重要性应归因于：①现代科学和生物医学技术的快速发展促进了重症临床医疗技术的发展。②医疗专科的专业化发展。与其他医疗专科深入快速一样，重症医学也在基础理论与研究、医学理念与技术手段方面均向着自身的纵深和趋于专业化方面快速发展。③伴随着国家对卫生事业的关注，人民生活水平和医疗水平的不断提高，人们对高质量的医疗需求增长。重症医学正是响应了现代社会发展的需求，有更多的重症病人需求得到高质量的、专业化的救护。因此，重症医学被誉为20世纪60年代医学史上最有意义和最为活跃的医疗学科。

在危重病医学发展的200多年历史中，在不同的实践中，不同的医学中心或实验室，不同的时间点，从不同的视角有着同样的发现。但对于同一发现，可有不同诠释，发生碰撞，迸发出创新的思维，又在实践中去求证。当人们的知识积累和特定学科的发展达到一定水平时，相应的发现就会不可避免地产生。在实践中形成的医疗、教学和研究体系肇始于北美和欧洲，衍生了一些与现代重症医学相关的重要学术理念。

“sepsis”（全身感染）是Hippocrates年代流传至今的一个古老的名词，经历2000多年漫长的探索，在名词诠释方面，至今仍有争议，并对其认识过程远没有完结。Claudius Galen（129—216）是一位杰出的外科学家，他认为“创口是向人体开放的窗户”，化脓是创口愈合“所需要的”“必然过程”，因为他的威望，这种错误观点影响了西方古代医学1500多年。1992年欧美共识会议把“全身感染”（sepsis）定义为感染（infection）引发的“全身炎症反应综合征（SIRS）”。全身感染合并器官功能衰竭者为“严重感染”（severe sepsis）。早期SIRS，可以转化为“代偿性抗炎症反应综合征”（CARS）。SIRS目的在于清除入侵的致病菌，亦可损害健康组织。CARS可以限制局部和全身性组织损伤，却增加继发感染的易感性。SIRS和CARS都有双刃剑作用。SIRS抑或CARS，一方绝对压倒另一方，都是有害的。SIRS与CARS“失衡”是损伤的关键。Roger Bone的贡献在于把临床问题和基础研究的成果结合起来，形成一种理论假设。从全球来看，严重感染的发病率逐年增高，越来越多的病人进入ICU接受加强医疗，需要我们高度关注和深入探索。

19世纪40年代初，创口感染几乎成为病人无法逃脱的厄运。按传统概念，创口感染是受空气中“邪毒之气”（miasmas）污染。法国Louis Pasteur（1822—1895）受葡萄酒、啤酒、牛奶等发酸变质是受到微生物污染的启发，首先提出“微生物学说”。由此，英国Joseph Lister（1827—1912）推断开放创口的化脓性感染，很可能和发酵一样，祸起于微生物。他要求外科医师在术前术后用溶液洗手，戴手套，用溶液喷射手术器械以及手术室，改进灭菌技术，并应用于许多外科和骨关节等手术，减少了感染，使许多病人得以存活。1877年德国Robert Koch证实Pasteur所发现的微生物的确在空气中存在。一位年轻外科医师Von Bergmann在实验中证明，病人的皮肤、外科医师的双手以及手术器械都可有炭疽杆菌的存在，创口细菌感染可以预防。此后，无菌外科的概念逐步成为学界的共识。以Pasteur、Koch、Lister三人为代表，从不同的角度，将实验室研究成果应用于外科临床。他们为外科学打破了传统的禁区，打开腹部外科、胸腔外科、颅脑外科、血管外科等广阔的前景。如果没有Pasteur和Koch的实验室研究，就不可能产生“微生物学说”，不可能有今天的“抗微生物药物治疗”。

1928年Alexander Fleming在对葡萄球菌的研究中，培养皿不慎被污染，意外地了发现青霉素及其杀菌作用。Howard Florey在1939年着手对青霉素进行分离和净化。1940年，化学家Ernest Chain首先成功提取了有效的稳定型青霉素，终于在1945年成为批量上市的药物。在二次大战诺曼底战役的开战之日，青霉素挽救了众多伤员的生命。1943年Albert Schatz分离出链霉素。1946—1947年，Goeffrey Marshall首先应用链霉素治疗肺结核，随机对照临床试验成功。1928年开创了抗生素新纪元，人们对结核病、白喉、伤寒、梅毒、淋病、肺炎、猩红热等感染性疾病获得正确的病因学理解和治疗学知识，为现代重症感染疾病的治疗奠定了科学的实证。

随着抗生素治疗的进展，单纯用微生物学说不足以正确理解全身感染的发病机制。在有效地清除致病菌之后，甚至最后的探查手术或者尸体解剖都没有发现化脓性感染病灶，很多病人确实死于全身感染。简言之，没有“脓”，也可以发生严重感染。

1904年，John Hopkins医院内科教授William Osler曾论述：“在较多情况下，病人似乎死于感染引起的宿主应答，而不是感染本身”。相隔70年以后，Lewis Thomas（1972）再次声称：“宿主反击致病菌有着强大的武器，由此造成的危险大于入侵者”。Osler和Thomas注意到全身感染死亡的罪魁祸首是宿主的机体反应，不是致病菌。时至1973年，Tilney报道了18例腹主动脉瘤破裂手术后发生多个远距离器官功能衰竭，呈序贯性的特点。他假设宿主应答中，存在着某种激发因素，像“扣动扳机”一样，诱发一系列多米诺骨牌反应，使原来正常的其他器官发生功能衰竭。1977年，Eiseman等推出“多器官功能衰竭”（MOF）一说，学术界称之为“70年代综合征”。

“宿主应答”（host response）理论是认识上的又一次飞跃。宿主应答包括免疫应答和炎症应答，两者不可分割。宿主对致病菌的“机体应答”，不只是感染（infection）的后果和表现，而是全身感染（sepsis）的发病原因。1985年，Aggarwall和Cerami在两个不同的实验室，成功地分离出一种糖蛋白类细胞因子，被统一命名为“肿瘤坏死因子”（TNF）。继后有更多研究证明，全身感染引发多种炎症介质大量释放，可以产生SIRS，当SIRS反应过度，而CARS不能与之抗衡时，将造成严重感染或感染性休克等致命后果。2011年Jules A Hoffman、Bruce Beutler和Ralph M Steinman等分别发现Toll样受体（TLRs）及树突状细胞（DCs）在人类天然免疫中发挥关键功能。模式识别受体（pattern recognition receptor，PRR）对全身免疫系统发挥着启动和协调的核心作用。如果SIRS早期不慎采用免疫抑制药物，可以紧接着发生CARS及免疫功能抑制。严重感染诱发细胞凋亡是打破平衡的高危因素。此时，单纯应用抗微生物药物，难以控制重复感染，最后转向“免疫瘫痪”。这是严重感染病人高病死率的症结所在。如何遏制严重感染诱发性细胞凋亡，以逆转免疫功能抑制状态成为重要的环节。新治疗的尝试，既要控制免疫应答对人体自身造成损害，又要避免抑制人体清除致病菌的能力，谨慎地维持免疫应答平衡，对于病人最终结局有决定性意义。

美国Peter J Safar教授倡导和发展了心肺复苏（CPR），他把CPR从医院内推向公共场所，推向院前救援、急诊室以及ICU，推向“延续性生命支持”（prolonged life-support，PLS）。那时的美国，每年约有300 000人死于心搏骤停，其中95%病人在到达医院前已经死亡。Safar很快意识到在急诊室、恢复室、病房，以及在公共活动场合活动人们可能面临的心搏骤停问题。1957年把A（气道）B（呼吸）C（胸外按摩）等步骤，整合成“ABC第一线CPR”，1973年被美国心脏学会采纳。他创建第一家院前急救服务中心，要求CPR在第一时间内、在现场进行，持续到进入医院内，让病人有机会接受后续的治疗。

1963年麻省总医院外科医师John F Burke报道腹膜炎早期发生急性呼吸功能衰竭的病例。4年后，vid G Ashbaugh发表著名论文“成人呼吸窘迫综合征”（ARDS）对临床表现和X线影像学进行详情描述，但并不清楚病因。1992年巴萨罗那会议修正为“急性呼吸窘迫综合征”。然而，Burke和Ashbaugh各自在临床上观察到肺外疾病可以诱发肺部及其他远距离器官功能衰竭。此项发现富有启发性。

海纳百川，殊途同归。历代杰出学者从不同专业角度，开拓、创新、传承和积累，终于勾画出学科的核心理念。重视病因学治疗，着重研究机体免疫与炎症反应的病理生理学，研究各器官（系统）功能相互作用，改进多器官功能衰竭综合征的诊断和治疗，降低病死率。历史与实践证实，治病救人的意志、探索和革新的勇气、科学理念，是重症医学永葆活力的密码。

重症医学的主要实践基地是加强医疗病房（intensive care unit，ICU）。其特点包括：①集中管理医院各类急、危、重症和高危病人；②集中最先进的医疗监护和治疗设备；③集中训练有素的、能掌握重症医学理论的、有高度应变能力的专业人才；④实施高质量、高效率医疗。正是因为重症群体的特殊性，奠定了ICU不同于普通病房的人员配置、设备投入、管理和质量控制模式。

重症医学的主要服务对象是各类危重症病人。尽管这些病人的原发病因呈多元性，但在疾病演变到危重阶段，其病理生理表现出“共同通路”（common path）特征，即可由单器官功能障碍病人转向多器官功能障碍，包括心、肺、肝、肾、脑、胃肠等重要脏器的损害，以及凝血、免疫、代谢、内分泌等全身系统功能紊乱并危及生命。因此，重症医疗面临的主要工作任务有：①对已经存在或可能发生危及生命的急性多器官功能障碍或衰竭病人，进行紧急复苏（resuscitation），及延续性多器官功能的生命支持治疗（prolonged multi-organ systems titrated life support），为原发病的治疗赢得时间和机会；②重建人体内环境稳定，避免进一步的序贯损伤，创造条件，促进器官功能恢复；③针对病因的积极治疗（definitive treatment）。

重症医学工作任务的实施就是利用现代化监测设备，对重症病人进行连续、定量和动态的监测，及时捕捉病情变化的瞬间信息，综合评断病人的病理生理的演变和治疗后反应，并应用最新的医疗思想与方法，先进的生命支持手段对病人实施尽早、尽快、准确、有效地治疗干预，阻断病情恶化的趋势，维持重要器官功能，协调各器官间的平衡，及时消除不良因素，促使病情的好转，以挽救有生存价值病人的生命。

重症医学这门新兴的学科是由多中心的起源演化而来。与专科医学相比，ICU病人因危及生理和代谢的异常状态已成为疾病的主要方面，原发病可转变成为构成危重病的病因。与现代分工越来越细的专科比较，重症医学更多关注疾病在发生和发展过程中病理生理演变导致的系统损害，更强调诊疗过程的整体性、系统性、统一性和精细性。在生命支持和器官复苏的同时，调节器官与器官之间的关系与平衡。

重症医学需要多学科合作，共同促发展。重症医学的多学科合作能够提高诊疗效益，为许多疑难复杂病人提供更好、更优质的医疗服务，取得最佳效果，并能提高综合防治能力。在重症发展史上就有无数医疗合作促发展的典范。通过多学科联合，共同对现有病例资料进行总结、分析，科学研判，发现潜在规律，洞察发展趋势，为临床救治和防控策略提供科学依据。不同专科的结合将会产生积极效应，使不同专业的知识、技能和哲理能不断地丰富并开拓这个新的领域。合作的智慧与结果、相互间的经验总结、发展知识的吸纳又不断促进了各学科发展。重症医疗和专科之间的关系是优势互补、唇齿相依、休戚与共、相互促进、共同提高。而重症医学的发展也为专科“搭建”了发展的平台。成功的ICU会不断弥补学科的不足，解除专科的后顾之忧，成为重症病人医疗安全的可靠的后方；而各个学科的发展也充实了ICU内容，促进ICU及其学术的发展。学科间的相互信任与支持更显重要。

专业化的ICU是完全独立的科室，ICU医师将全权负责病人的医疗工作。重症病人的原发病因可能错综复杂，常需要专科医生参与并协助ICU的治疗。转入的专科重症病人，专科医生有主要配合治疗的义务。在多学科的医疗相遇时，ICU医生应当承担统一与协调医疗的职责，使来自不同专科的医疗建议在整体的框架下实施，避免治疗矛盾与不和谐。ICU同时又是高度开放的、与专科联系最广泛和密切的科室。重症医师应具备多学科的广博知识，才能给予重症病人最佳的医疗，并为更多科室的危重病人提供综合性的治疗建议与救治帮助。

循证医学（evidence-based medicine，EBM）是20世纪90年代临床医药领域兴起的，以遵循证据来进行实践的医学方法学。EBM的产生与现代信息、网络技术、人类疾病的流行病学转变、临床医药发展与实践决策、临床科研方法学的发展密切相关。EBM的兴起促进了临床医学研究和临床实践由经验医学向着EBM的变革，这也是临床医学发展的必然趋势。

重症医学是多学科交叉的新兴学科，是一门研究危重病发生、发展规律及其治疗的学科。一方面，危重病阶段的病理生理变化可能因多种因素交错而复杂，常常为临床医师的诊断、治疗决策，以及疗效的确定带来困惑；另一方面，重症医学从基础到临床发展迅速，所涉及的研究内容进展迅猛，新的相关知识与技能在临床的及时跟进中更加需要应用EBM的方法去规范临床医疗行为，并渴望掌握和获取最新最佳证据，为重症病人提供先进、安全有效的防治手段。因此，重症医学对EBM有着更强烈的依赖和需求。

EBM的三要素涵盖了病人的需求、当前的最佳证据、医师的临床经验和专业判断。重症EBM的证据来源主要有三个：①大样本的随机对照临床试验（randomized controlled trial，RCT）；②系统性评价（systematic review）；③荟萃分析（meta-analysis）。此外，另一主要来源是医学信息的使用，包括通过先进的手段进行高效检索与新的医学文献。EBM的核心思想是对病人的医疗保健方案和决策做出决定时，要客观、诚实、明确、明智，果断地利用当前临床科学研究产生的最佳证据，包括临床医师确定治疗“方案”，专家确定治疗“指南”。政府制定卫生“政策”等，都以促进健康和提高生命质量为目的。

现代临床医师在EBM实践中扮演着两种角色，既是需要遵循证据的实施者，又是努力寻找和获取最佳证据的研究者。需要临床医师结合个人的专业知识包括对疾病发生和演变的病理生理学理论及个人的临床工作经验，又将他人（专家）最佳临床研究证据、熟练的临床经验和病人的具体情况这三大要素紧密结合在一起，寻找和收集最佳临床证据，旨在得到更敏感和更可靠的诊断方法、更有效和更安全的治疗方案，力争使病人获得最佳治疗结果。其中，掌握熟练的临床经验旨在能够识别和采用那些最好的证据，能够迅速对病人状况做出准确和恰当的分析与评价。按照“病人至上”的原则，尊重病人的个人意愿、对疾病担心的程度和实际可能性，设身处地地为病人着想，再做出诊断和治疗上的决策，使病人最大限度的受益。只有将最佳证据、医师的个人经验和病人这三大要素密切结合，临床医师和病人才能在医疗上取得共识，相互理解，互相信任，从而达到最佳的治疗效果。作为寻找和获取最佳证据的研究者，临床医生在医疗实践中应当善于发现问题，提出问题。一个好的临床问题提出，需要具有扎实的基础和临床知识与技能，勤于思考问题，良好的探索精神，并善于深入观察和实践临床，主动跟踪本专业的研究进展，才能逐步构建提出良好问题的能力。