通常术前会诊应该根据手术的紧迫性、手术的风险程度，手术预计事件以及患者的基础疾病、一般状态和查体、现有辅助检查的情况综合考虑。会诊医师可以参考以下的会诊流程进行会诊。特别需要强调的是会诊医师一定要根据患者的具体情况，采用个体化的原则进行会诊，而不要循规蹈矩教条的对待术前患者的会诊。同时也需要考虑到国内不同地区，不同医院的现有条件，尽可能的合理规范的进行术前评估，避免低估或夸大手术风险，带来不必要的医疗风险。

会诊医师应当确定非心脏手术的紧迫性。很多情况下，患者或手术特异性因素要求有一个明确的治疗策略（如急诊手术），此时不考虑进一步的心脏评估和治疗。对于这些患者，会诊医师通过提出围手术期药物治疗和监测建议，可能发挥最大作用。对于远期冠状动脉事件风险增加且之前从未进行过评估的患者，应当进行选择性的术后风险分层。通常在患者在改善失血、去适应以及其他可能影响无创检查结果解释的术后并发症恢复后，再进行风险分层以减少偏移。

患者是否存在表1-1列举的 1 种活动性心脏病？如果不存在，进行第三步。对于考虑行择期非心脏手术的患者，如存在不稳定型冠状动脉疾病、失代偿性心力衰竭、严重心律失常或心脏瓣膜性病，通常会导致手术取消或推迟，直至明确心脏问题并采取适当的治疗措施。不稳定型的冠状动脉疾病包括通过临床症状或无创检查发现有严重缺血风险证据的既往心肌梗死史、不稳定或严重心绞痛以及新发或控制不佳的缺血性心力衰竭。对很多伴有上述疾病的患者进行冠状动脉造影检查以确定下一步治疗。依据检查或干预结果以及推迟手术的风险，最好采取择期手术和给予最佳药物治疗。一般情况下急性心肌梗死一个月内外科手术风险极大，尽量避免手术。

患者是接受低危手术吗？很多手术的联合发病率和死亡率＜1 %，甚至在高危患者中也是如此。另外，大部分门诊手术的手术当天死亡率实际上低于术后 30天死亡率，提示门诊手术中增加的风险可以忽略不计。因此，在稳定患者中根据心血管检查结果进行干预很少会引起治疗改变，可以考虑直接进行择期外科手术。

患者功能状态良好且无症状吗？研究表明，功能状态对于预测围手术期和远期心脏事件是一个可靠指标，在功能状态良好的无症状患者很少因为更多的心血管检查结果而改变治疗。因此可以进行择期的外科手术。对于已知心血管疾病或存在至少 1 个临床危险因素的患者，应当使用β受体阻滞剂控制心率。一般情况，北京协和医院首先选择短效的β受体阻滞剂（如酒石酸美托洛尔），以尽量减少需要剂量调整或药物不良反应而延长术前准备的时间。

如果患者近期没做过运动试验，通常可以通过日常活动能力来估计其功能状态。会诊医师一定要认真的床旁看患者，与患者进行充分的交流。同时要避免或误导患者夸大或低估实际的活动量。做功能力以代谢当量（MET）表示。静息状态下一位70 公斤 40 岁男性的静息或基础氧耗量（VO ₂）为3.5 mL/（kg·min） 或 1 MET 。为此，做功能力分为极好（大于 10MET）、好（7～10MET）、中等（4～7MET）、差（小于4MET）或不详。多种基线 MET值为不同的运动方案提供了一个统一的术语，反映了具体活动的需氧量。根据采用的运动方案不同，每单位时间的极量和次极量做功水平也不同。因此，Naughton方案6分钟与标准Bruce方案6分钟的做功量和能量消耗不等。某种活动预测MET水平受到训练程度和遗传易感性的影响。大多数日常活动中不能达到4MET的患者，其围手术期心脏和长期风险增加。

一组连续入选600例接受大型非心脏手术的患者中，围手术期心肌缺血和心血管事件更常见于运动耐量差（不能步行4个街区或爬2层楼梯）的患者，即使校正已知可增加风险的基线特征后结果依然如此。发生严重并发症的可能性与能够行走的街区数量（P＜0.006）或能够攀登的楼梯层数P＜0.01呈负相关。做功＜4MET的休闲活动包括慢节奏跳舞、打高尔夫球、演奏乐器、以35km/h的速度行走。做功需要超过4MET的活动包括中速骑车、爬山、滑冰、溜旱冰、滑雪、单人网球和慢跑。

Duck活动度状态指数包含能用来估计患者做功能力的问题。使用Duck活动度状态指数或其他活动量表，并了解各种体力活动需要的MET水平，为临床医师提供了一套相对简单的问题，可以评估患者做功能力低于或高于 4MET水平。低于4MET活动水平时，设定风险梯度的特定问题不太可靠。此外，一份临床问卷仅仅是评估做功能力，而不像踏车试验或臂测力法那样可以提供客观的检查结果。提倡应用其他活动量表，包括特殊活动量化表。但是对于一些患者活动其活动的受限并不是因为心肺功能的问题，如膝关节疾病、脊柱疾病使得患者活动受限，活动耐力的评估则变得困难。这时候活动量的评估需要仔细询问患者在发病前的活动情况，并结合患者的其他基础疾病初步判断。这时候的判断一定要慎重，因为潜在疾病可能因为患者活动量极小而被忽视。

如果患者做功能力差且有症状，或做功能力不详，那么，存在临床危险因素将决定是否还需要进一步评估。如果患者无临床危险因素，应继续进行择期的手术，而且不需要更改治疗。

如果患者存在1或2个临床危险因素，那么，应当在应用β受体阻滞剂控制心率的情况下继续进行择期手术，或如果要更改治疗时考虑进一步检查。对具有1、2个临床危险因素且接受血管手术患者进行的两项研究显示，未能证实在采用良好药物治疗或严格控制心率后进行择期手术患者的结果有任何不同，但是在有些情况下临床医师可以根据检查结果改变治疗方案。

具有3个或3个以上临床危险因素的患者，与手术相关的心脏风险很重要。非心脏手术中手术特异性心脏风险与两个重要因素相关。首先，手术类型本身可以识别具有更大心脏病可能性和更高围手术期发病率和死亡率的患者。研究最为广泛的可能是血管手术，因为其中很多患者存在潜在的冠状动脉疾病。如果患者接受的是血管手术，仅应当考虑做那些可能改变治疗的检查。其他种类手术可能具有与血管手术相似的风险。对于非血管手术而言，心脏血流动力学负荷程度提示了手术特异性风险。非心脏手术可以显著改变心率、血压、血容量、疼痛、出血、凝血倾向、氧合作用、神经内分泌激活和其他严重的代谢紊乱。这些冠状动脉本身的情况和心肌应激的强度有助于确定围手术期心脏事件发生的可能性。与手术相关的围手术期发病率为1%～5%。因此如果在这些患者考虑施行中危手术，还没有足够的资料来决定最佳的治疗策略行择期的外科手术，应该同时应用β受体阻滞剂严格控制心率，或如果需要改变治疗策略应做进一步的心血管检查。