第八节　经内镜逆行胰胆管造影、治疗及护理

一、目的

经内镜下逆行性胰胆管造影术（encoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）是利用十二指肠镜到达十二指肠乳头胰胆管共同开口处注入对比剂，在X线显影下进行胰腺、胆道系统疾病诊断的方法。借助ERCP开展的内镜下乳头肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST）、取石、扩张、支架置放（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）、鼻胆管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）等，又使单纯的诊断性ERCP发展成为综合的诊治胆胰疾病的重要微创手术。其具有创伤小、风险小、并发症少、疗效确定、诊治一体化完成等优点，临床上应用广泛。

二、适应证

经过ERCP技术的更新和发展，ERCP的重心也逐步向治疗方面转移，以下疾病是目前ERCP最常见、最适宜的适应证。

① 胆汁淤积性黄疸。

② 急性胆管炎。

③ 胆总管结石。

④ 胆道蛔虫。

⑤ 胆管狭窄、胆管损伤、胆漏。

⑥ 怀疑壶腹部肿瘤。

⑦ 急性胆源性胰腺炎、复发性胰腺炎。

⑧ 胰管扩张、狭窄、胰管结石等。

三、禁忌证

① 有严重心、肾、肺功能不全，全身情况差不能耐受内镜检查者。

② 凝血机制严重障碍及出血性疾病患者。

③ 十二指肠乳头以上的消化道狭窄。

四、护理

（一）术前准备

（1）仔细询问病史，评估患者是否有ERCP危险性和禁忌证。

（2）术前向患者详细介绍检查的目的、意义和方法，介绍操作过程中可能出现的不适，使患者解除顾虑，以取得患者的主动配合，并确认签署知情同意书。

（3）造影前1天检查患者血常规及淀粉酶。

（4）术前应禁食6小时以上。

（5）术前30分钟肌内注射阿托品0.5mg和地西泮10mg。

（6）术前必须严格按照相关规定进行器械消毒。

（二）术中配合

插入内镜后，应先对食管、胃及十二指肠做全面的检查，当内镜到达十二指肠降段时，将内镜拉直（拉直后的内镜在门齿的刻度约60cm）以利调整镜头与乳头的位置，患者的反应也少。确定乳头开口后，不要急于插管，首先应将乳头位置调整到视野中央，且使胆总管口侧隆起的行走方向与造影导管活动的轨迹一致。如肠蠕动过快影响插管时，可静脉注射山莨菪碱，以稳定肠管，便于插管。术前先将导管充满对比剂，然后关闭导管末端的三通接头，防止气泡注入胰胆管内形成假结石影。推注对比剂时力量要均匀，切勿推注过快或用力过猛。在X线荧屏上看到胰胆管显影清楚时，即停止注射，以防压力过高，使患者产生剧烈腹痛，甚至造成胰胆管破裂。Oddi括约肌切开时注意调整切刀方向缓慢匀速逐层切开，避免引起出血和穿孔，肠蠕动时放松刀弓张力以免损伤肠壁。术中应注意观察患者面色、脉搏、呼吸和血压，密切观察病情变化，如发生术中并发症应协助医生积极处理，避免或减轻不良后果。

（三）术后护理

1. 术后24小时卧床休息，1周内避免频繁剧烈活动。

2. 术后禁食1～3天，根据情况由流质过渡到软食，1周后可进普食。

3. 监测生命体征变化及有无出现恶心、腹痛、呕血、黑粪等症状。腹痛明显者应查血淀粉酶及血常规。

4. 鼻胆管的护理　严格无菌操作，妥善固定引流管，保持引流管的通畅，引流袋/瓶置于较低位置便于引流；每天观察引流液的色、质、量，并准确记录；观察鼻胆管的长度，检查有无脱出；如发现导管堵塞或引流不畅时，可遵医嘱调整导管位置和深度或用生理盐水低压冲洗导管。带管患者同时需做好口腔护理，避免细菌滋生；鼻胆管刺激咽喉所致的不适感在术后1～2天可逐渐适应，不影响进食，加强解释沟通。

5. 并发症观察及护理

（1）急性胰腺炎的护理　术后胰腺炎的发生与胰腺实质受损有关，多数为轻症胰腺炎，其常见原因包括：①插管损伤Oddi括约肌；②对比剂过快、过量注入；③Oddi括约肌功能紊乱；④胆胰原有疾病致胰胆管高压等。在ERCP术后2～24小时血淀粉酶增高达正常4～5倍即为术后高淀粉酶血症，在术后预防性应用抗生素和抑制胰液分泌的药物、经禁食等一般处理后可完全恢复。血淀粉酶升高同时伴有持续剧烈腹痛、恶心、呕吐等症状时则考虑并发急性胰腺炎，应积极按急性胰腺炎处理。

（2）出血的护理　常发生于EST术中或术后，与患者自身出凝血时间及阿司匹林、类固醇类药物的使用密切相关。因此，术前有凝血功能障碍的患者必须待凝血障碍纠正后才能安排手术治疗；长期口服抗凝药者则应术前及术后停药1周；出血倾向明显者，可予输注血浆和补充维生素K1。发生术中切口出血，应立即予1∶10000去甲肾上腺素盐水稀释液冲洗、电凝、止血夹等方法止血。术后遵医嘱输注止血药物，1～3天观察鼻胆管引流有无血性液体，有无黑粪，必要时可查大便潜血和血红蛋白变化，发现异常及时进行止血处理。

（3）急性胆道感染的护理　多在术后2～3天出现，发生的主要原因是胆道梗阻或引流不畅。手术器械应严格消毒灭菌，尽可能将结石取尽。如结石难以一次取尽者应先置鼻胆管或支架引流。术后密切观察患者有无腹痛、高热、寒战及黄疸，检查血白细胞、中性粒细胞计数。如发生术后胆管炎应积极抗感染，必要时再次行ERCP或外科手术治疗。

（4）肠穿孔的护理　发生率低，与乳头狭窄、切口过大、毕Ⅱ式胃切除术后等相关。术后密切观察患者的腹部症状、体征，对怀疑有穿孔者应行X线或CT检查明确有无腹腔积气。穿孔是ERCP术较严重的并发症，处理关键在于早发现、早诊断、早治疗。多数患者在给予禁食禁饮、胃肠减压、静脉补液、抑制胰液分泌、鼻胆管引流、广谱抗生素等非手术方式治疗后可逐渐愈合，若患者症状加重应及时行手术治疗。