第4章　心理咨询的设置与阶段

4.1　复习笔记

一、心理咨询的设置

设置是心理咨询情境中的重要概念，是观察来访者反应的基本研究框架，并对咨询关系产生影响。最早对设置进行论述并强调的是弗洛伊德。心理咨询的设置有着严格的专业要求。格式塔学派主张咨询师和来访者就诸如咨询时间、地点、频率、收费、咨询取消原则以及保密性原则等行业细节签订合同，帮助双方在咨询方向上取得一致意见，并为确保双方的紧密合作提供指导；伯恩提出TA协议，把协议定义为一种明确的“对行为过程领会好定义的双边承诺”，包括职业性协议、管理性协议、咨询性协议，其中职业性协议涉及了预约的时间、长度、频率和收费以及所能提供的服务条件等主要元素。

（一）预约设置

1．预约设置的界定

预约设置是指来访者在咨询之前与心理咨询机构进行的有关咨询时间、地点、咨询师等方面的约定。

2．预约设置的目的

（1）选择合适的来访者

接待人员应当明确心理咨询的适宜对象，来访者需具备一定的接受心理咨询的领悟能力或内省力。对于精神疾病患者、严重抑郁症患者等这部分的来访者，有必要转诊，建议来访者去精神科接受治疗。

（2）为来访者选择合适的咨询师

通过预约来访者自己可选择咨询师。一个合格的咨询师的标志之一便是能够认识到自己能力的局限性；咨询师不宜接受那些与自身问题极其相似的来访者；当来访者是亲戚朋友时，咨询师要意识到界限问题，避免双重关系及角色冲突。

（3）签订咨访协议或知情同意书

接待人员与来访者确定咨询的具体时间、地点、联系方式、收费标准，并告知将为来访者个人资料保密。来访者要签署同意书，其中包括咨询期间不作出危及自身及他人生命安全的重大决定，在特殊情况时容许咨询师通知适当人员予以照顾等。

3．预约设置的心理学意义

（1）评估来访者的求助动机

心理咨询的来访者应该是主动求助者。即来访者是有主动意愿来寻求心理帮助的，这样才能与咨询师建立良好的咨询关系。

（2）调整来访者的期望水平

来访者最初表达的期望，不一定就是咨询的目标。当咨询关系开始巩固时，真正的问题和期望才会出现。问题的解决需要一个过程，咨询时间的长短取决于来访者自身的状态和问题的性质和程度。

（3）有助于咨询关系的建立

来访者通常是在遭遇痛苦时来寻求帮助，因此通过预约，双方可就咨询目标取得一致意见，使来访者明确咨询师能提供什么帮助，从而为双方的关系建立奠定基础。

（二）场所设置

场所设置是指心理咨询室的环境设置。一般严格要求在心理咨询室进行。其设置要考虑使来访者安心、放松、舒适、注意力集中和保守秘密。咨询室要光线柔和、安静舒适、整洁温馨、色调优雅，环境具有适度的唤醒水平，以使来访者觉得足够放松。

1．物品配置

简单的心理咨询室只需要两个沙发、一个茶几、几把备用椅子、一个钟表。但布局要仔细研究，不应有分散来访者注意力的设置。可配备乐器、沙盘、生物反馈仪等专业用具，也可准备一些儿童玩具。有条件的可设置专门的个体咨询室、团体咨询室和儿童咨询室。

2．座位设置及心理意义

双方的位置关系通常会影响咨询关系的建立。

（1）座椅

要注意座椅和门的关系。从双方的座位上都能看到门，避免双方的任何一人背靠门的情况出现。

（2）空间距离

双方适度的空间距离平均在75cm至1m之间。双方应保持适宜的距离，距离过近会抑制他们的言语表达量。

（3）角度

两个座位的理想角度一般为90度，采取临边而坐的方式。这种位置关系避免了对视使来访者造成的紧张不安、焦虑，使其获得安全感，促进了咨访双方的互动交流，容易产生情感共鸣并构成信任关系。

（4）茶几

两个座位之间茶几的存在，能缓解来访者由咨询师注视所造成的心理上的压迫感。

（5）钟表

钟表一般悬挂在咨访双方都能观察到的对面墙壁上，使双方都能有良好的时间观念，遵守时间设置。同时看得见的时间流动对来访者开放自己起到良好的促进作用。

3．空间效应

空间效应是场所设置中应该注意的一个重要内容，除了座椅设置和物品设置外，还涉及双方的距离，包括个人的空间和“领地”问题。咨询师要随时捕捉来访者非言语信息表达出的对空间的需求，过远或过近都会影响双方的交流。

（三）时间设置

1．时间设置的界定

心理咨询的时间设置是指对咨询时长、周期、频率以及其他与时间相关问题的设定。

（1）咨询时长

时长是指每次咨询的时间长短。

①个体咨询的时间以1次45～50分钟为限，原则上不能随意延长，但可据情况加以调整，最好在咨询的开始阶段就使来访者了解时限；

②婚姻家庭咨询为90分钟，对于儿童来说，缩短或延长每次会面的时间，或者将每次会面分成不同的小段来进行会有助于咨询师更好地对家庭进行咨询。

③团体咨询多为90～120分钟；

④心理动力学取向的心理咨询时间为一次咨询50分钟，不能随意突破；

⑤有精神分裂症的来访者进行咨询的时间为20分钟或30分钟；

⑥电话咨询为每次30分钟；

⑦每次咨询接近结束的时候，有10～15分钟的总结时间，这是必不可少的部分。

（2）咨询周期

周期是指整个心理咨询过程将持续的时间长度，通常用咨询次数表达。咨询周期的长短因来访者心理困难程度、所用咨询方法及咨询目标不同、各种各样条件的不同等来选择。最理想的短程心理咨询不应该有时间限制，咨访双方要有“时间意识”，据此双方商定咨询次数或者一种不限时的咨询协议。

①有些咨询机构仅允许咨询师对来访者会谈2～4次，或有一定的“时间-效果”要求；

②精神分析取向的长程心理咨询一般是开放式的结尾，不提前设置结束的期限；

③短程的精神分析取向的心理咨询，一般在3个月至半年左右结束；

④有的咨询师采用疗程的概念，以6次咨询作为一个疗程。

（3）咨询频率

咨询频率的设置以1周1次或1周2次比较普遍，可据情况加以调整。

①经典精神分析的咨询频率通常是每周咨询4～5次；

②个别咨询以每周1次或每周2次的设置比较普遍；

③团体咨询每周1次；

③家庭咨询可以一星期几次（如果来访者处于深度危机状态）、两周1次到1个月1次，随着家庭的改变，时间间隔可以适度延长直至结束。在咨询结束后，咨询师可以用随访或检查的方式会见来访者。

（4）咨询效果

每周2次每次50分钟的咨询比每周1次每次100分钟的咨询效果要好。

2．突破时间设置的现象

心理咨询时间设置的指导原则是准时开始和按时结束。在咨询实践中，时间具有一定的含义，对遵守时间设置的态度暗示着不同的心理需要，它反映着咨询师以及来访者的时间感和对及时性和延迟性的感觉。

（1）突破时间设置问题：

①咨询师

a．遗忘或迟到；

b．延长或缩短咨询时间；

c．提前或推迟咨询开始时间。

②来访者

a．提前30分钟或者更长时间到达；

b．迟到；

c．一再取消前来会谈的约定；

d．对约定的咨询时间不满，要求延长会谈时间；

e．要求保持咨询时间以外的接触；

f．寻找借口，要求增加或减少咨询次数。

（2）咨询师迟到问题

如果咨询师迟到，就需要在咨询开始时直接简明扼要解释其原因，向来访者道歉并补偿被耽误的时间。咨询师应及时反省自己迟到的潜在的心理原因，以避免再次发生。

（3）来访者不守时问题

对于来访者来说不遵守约定好的时间的问题，有以下几种可能：

①来访者对咨询师的阻抗较强；

②来访者守约的能力不强，行动过于任性；

③试探咨询师，引起咨询师的关心和注意，以确认咨询师对自己的态度和接纳程度。

④来访者在约定时间之前到达，这时应避免提前开始访谈。

⑤对于极其准时的来访者，要考虑他是否担心见到其他人，或者有追求完美的强迫倾向。

3．时间设置的心理学意义

（1）使双方都保持一种现实感

对于来访者来说，咨询时间的长短代表着咨询师对自己关注和爱的多少。时间设置有助于使双方把强烈的移情关系限制在一种有节制的工作关系当中。

（2）是对来访者的尊重

稳定的时间设置满足了来访者希望得到平等、被认可等心理需要。研究证明，大部分来访者愿意寻求时间设置严谨的咨询师，并对他们抱有好感。

（3）使来访者产生安全感

来访者可以在设定的时间内产生咨访关系是可靠的和稳定的认识，并由此体验其内部心理冲突。这种安全感对于建立和保持良好咨询关系以及保证咨询顺利进行起着重要的作用。

（4）是一种分离体验

每次咨询结束，对来访者都是一种短暂的分离，这时来访者往往体验到负性情绪。这种暂时的分离，可以减少来访者对咨询师的依赖，增强自信，慢慢学习独立，增强成长的动力。

（四）收费设置

1．收费设置的界定

在心理咨询过程中，双方讨论和处理付费包括费用的设置、费用的改变、费用的支付、费用的规则的意义非常重要。不同学派对金钱所代表的意义的理解不同：

①Krueger把金钱描述成在心理咨询和心理分析中“最终的禁忌”，从自我心理学的角度，认为金钱可能象征自尊的追求，也可能是一种对财富的畏惧。

②传统心理分析观点更多是将金钱看作性心理发育肛欲阶段的相关问题来处理和对待。

③弗洛伊德和其他精神分析学家认为“酬金”具有“牺牲”本性。

④Marzillier认为对于金钱我们有正反两种情感并存的评价。

⑤Bloom认为从真实的社会和金钱的生态关系角度提出金钱对维持财富、个人幸福和社会公平是可能的。

咨询师应按照当地的经济发展水平确定固定的费用，可适度调整，合理解决来访者送礼行为。研究表明，免费的咨询具有有害的效果。

2．收费设置的心理意义

（1）是对咨访双方活动的制约方式和手段

通过收费，可以明确咨询师的责任和义务，同时也明确了来访者的权利和责任。

①支付费用意味着来访者积极主动地参与到咨询中来，不能半途而废，擅自终止。

②来访者付费，对于咨询师来说也是一种责任的开始。

（2）体现了来访者自我成长的动力

强烈的求助动机是心理咨询有效性的一个重要保证。心理咨询是一项消费较高的心理健康服务，这使得愿意付费接受咨询的来访者大多具有较强烈的咨询动机，有改善不良心理状态的强烈愿望。

（3）是咨访双方自我价值的一种体现

收费涉及咨访双方的自我评价、依赖、自主、控制、内疚、亲密关系等，从而直接影响着咨询的效果。

①咨询师方面

收费过高，可能导致负性情绪并传递给来访者，影响咨询进程；收费过低，与咨询师的自身价值不符，影响“在场”的动力，影响咨询师和来访者良好咨询关系的建立。

②来访者方面

付费是自尊和自主的象征，也是其自我价值的一种体现；过高或过低都会影响咨询的动力和亲密关系、依赖或控制咨询师，影响自我成长。

（4）有助于咨访双方在亲密感上保持恰当的距离

收费设置使咨询双方意识到他们只是一种单纯的工作关系，收费强化了两者之间的界限。可以避免咨询师与来访者咨询时间以外的接触，保持双方恰当的距离。

二、心理咨询过程中不同阶段的问题

心理咨询初期阶段的任务是建立相互信任的良好的咨询关系；中期阶段的任务是帮助来访者解决问题；后期阶段的任务主要是巩固、保持、强化来访者已取得的成果，使来访者收益最大化，并对咨询效果进行评估，终止咨询。

（一）初期阶段的问题

对于来访者来说，咨询是一个全新的开始。对咨询师而言，初期阶段的关键任务是在相互信任的基础上成功地与来访者建立良好的咨询关系和相互理解、信任的气氛，确定一个良好的开端。

1．建立信任

（1）介绍心理咨询

可强调彼此关系，双方要合作同行，以达到共同的咨询目的；

（2）依赖外部线索

来访者根据其权威、地位、声誉等来判断咨询师是否值得信任；

（3）采取恰当行为

咨询师能够在咨询中使用的最大资源是他们自身；咨询师要通过控制言语和非言语的行为，以及同时表现出的各种专业性的行为线索，才能加强自己对来访者的影响。

2．协商期望

（1）调整目标

来访者最初的愿望，不一定就是咨询的目标。咨询师需要调整来访者的目标，以便使这些目标更实际，更容易实现；

（2）目标期望

咨询师要注意，有的来访者不仅对咨询目标怀有期望，而且也对咨询师如何开展咨询抱有期盼。在咨询开始就和来访者讲明咨询的实质非常重要。

（3）角色期望

咨询师要注意来访者对咨询师的角色期望。

（4）移情处理

在咨询过程中，采访者往往产生移情反应。在适当时候，双方要一起探讨这一重要关系，防止其成为咨访关系发展的阻碍。

3．初期评估

初始阶段最本质的目标就是迅速而充分地进行评估。评估是识别和确定来访者问题以便确定咨询方案的方法之一。会谈法是最普遍的行为评估手段，进一步会谈评估，需要掌握的11项内容如下：

（1）解释评估的目的

向来访者说明评估的理由；

（2）确定问题的范围

帮助来访者确认所有相关的原发及继发问题，以得到一个问题的大致框架；

（3）问题的选择和排序

帮助来访者将问题排序，并找出最关键的入手之处；

（4）明确目前存在的问题行为

帮助来访者明确问题行为的六个组成部分——情感、躯体、行为、认知、情境、关系；

（5）明确前因

帮助来访者明确前因及其对问题行为的影响；

（6）明确后果

帮助来访者确定主要的后果及其对问题行为的影响；

（7）找出二级获益

帮助来访者发现潜藏着的影响因素，正是这些因素维持了问题行为的存在；

（8）了解以前问题解决的方法

帮助来访者回忆以前是怎样解决和尝试解决问题的，以及这些努力对问题所带来的影响；

（9）了解来访者个人及环境的有利因素及其应对技巧

帮助来访者回忆过去及现在的影响方式或适应行为；这些技巧对解决目前问题可能会起到的作用；

（10）了解来访者对自己问题的知觉

帮助来访者描述自己对问题的理解；

（11）明确问题的强度

明确问题对来访者生活的影响，包括问题的严重程度、问题行为发生的频率和持续时间。

（二）中期阶段的问题

心理咨询的中期阶段是一个变化的过程，也是心理咨询最重要的阶段，咨询师来说，主要责任是帮助来访者成长，发展与来访者的关系，完成对来访者内部世界的探析，帮助来访者自己成为帮助自己的个体。

1．对资料的分析与理解

引起来访者心理问题的原因是生理、心理、社会诸因素交互作用的结果。在收集资料、初期评估以后，咨询师要对来访者的问题进行分析解读，找出隐藏在来访者心理深处的症结所在。

2．启发来访者领悟

咨询师要根据自己的分析和来访者的问题症结向来访者说明和解释，让来访者能有意识地去体会并领悟自己的心理困难或情结的性质，帮助来访者把没有意识到的病情和情结意识化。

3．激发正面思考，提高自信心

在心理咨询实践中，来访者常常陷于对事件的负性情绪反应之中，而忽略了事件的积极意义。此时，咨询师要引导来访者关注事件发生的两面性，从积极的、正向的角度激发来访者正向思考，调整视角。

（三）后期阶段的问题

在咨询后期，咨询师所面临的最大挑战是利用这一阶段的咨询使来访者受益最大化。这一阶段的目的包括巩固和保持已经取得的效果，处理因结束咨询带来的分离焦虑与依赖的矛盾，并将有效的应对方式应用于日常生活，使之普遍化。

1．效果的评估

（1）三个方面

效果评估是结束咨询的依据。在咨询的最后阶段，咨询师要对干预措施的有效性和是否达到咨询目标进行评估。咨询效果的评定应着重考虑下述三个方面：

①来访者的满意度，

来访者对咨询师以及咨询的全部结果的满意程度；

②咨询结果的显著性，

来访者是否有足够的改进，整体功能是否从缺失恢复到正常水平；

③成本效益，

咨询的时效是否超过了其投入，如果有几种可以采用的咨询方法，哪一种具有更好的疗效。心理咨询的疗效可视为咨询师、来访者与咨询方法三者的函数，他们相互作用，共同影响咨询效果。

（2）四个水平

评估来访者的表现可在咨询前、咨询方案实施中、咨询结束时和咨询结束以后的某个时间等几个时间进行，对四个水平进行评估：

①频率外显或内隐行为的数量，由测量问题行为发生的次数来确定。比如心慌、脸红等；

②持续时间问题行为发生的时间长度。比如强迫性洗手的次数、持续时间；

③强度问题行为的程度。比如来访者焦虑等级的变化；

④事件的发生问题行为的出现或消失。

（3）来访者的状况

张日舁认为，来访者感到可以结束咨询的话，会出现下述状况：

①自我接纳

否定的自我概念逐渐被肯定的自我概念取代，理想的自我逐渐与现实本来的自我拉近距离；

②接纳他人

来访者开始接纳现实本来的自我，随之也就能够接纳他人、理解他人；

③症状缓和

咨询初期所提出的问题或症状得以解除、缓和或减轻，由此而引起往好的方面变化；

④对将来的志向性增强

来访者的主要话题由初期的过去的痛苦经历、现在的困难处境，转向对将来的打算，但主要是看来访者具体的行动；

⑤能接纳来自他人的评价

⑥对咨询师的客观态度

来访者与咨询师之间逐渐成为对等关系，咨询师也开始像一般的社交谈话那样与来访者交谈。

2．效果的巩固

在心理咨询后期，帮助来访者巩固和维持咨询效果是咨询师的一项重要任务。但是在咨询实践中，会有两种情况：

（1）来访者在咨询室这个特定场所内已经有了很大的改变，问题症状已经减轻或消除，一旦回到需独自应付的实际生活中，效果却很难持久维持；对此，咨询师要注意咨询效果的巩固。

（2）来访者会因咨询关系快要终止，问题症状重新出现。对此，咨询师则需处理好与来访者的分离焦虑问题，合适地结束咨询。

3．结束与分离

（1）结束时间

何时结束、如何处理结束取决于咨询师对来访者的评估。不管疗程长短，结束都是对咨询师最为关键的挑战之一；对其处理得如何将影响咨询的整体效果。

（2）咨询终结

任何终结，尤其像结束咨询这样的重大终结，都将重新唤起来访者过去所有的终结体验。

（3）巩固效果

在终结之前，咨询师可以与来访者一起回顾整个咨询过程，鼓励来访者充分地表达，探讨咨询取得的成果，承认咨询中未完成的任务，制定未来计划。