2.2 长期护理成本危机
2.2.1 对私人性护理成本的估算
从本质上说，长期护理成本指的是提供护理服务活动中产生的活动劳动与物化劳动所消耗的货币价值。所谓护理服务，包括为服务对象提供的预防、治疗、监护、基本护理维护等技术性服务，而活动劳动分为脑力性劳动与体力性劳动两种，物化劳动则是消耗物质资料。[37]对于护理成本，存在直接性成本与间接性成本两个部分，前者是在提供专门性的护理服务过程中产生的价格，比如护理用具价格、护理工作者的薪酬和院舍护理中的运送及居住费用等；间接性成本是那些不能直接归进某种护理项目内而通过共担发生的费用，比如管理性费用、辅助性费用等。
除去在院舍或专门医院内发生的护理服务活动外，私人性的护理活动更多停留在家庭领域内，由家庭成员、社会工作者、医师、理疗或治疗师等，对具有功能性障碍以及患有慢性病的服务对象提供护理治疗、社会照顾与日常生活支持等活动。[38]其成本则在直接性与间接性成本外，还包括家庭成员提供护理照顾时损耗的人力、失去的劳动机会成本以及其他无形的成本。这种成本比起直接成本项目的直观与明确，更具有隐蔽和长期性。对私人性成本进行估算，就需要考虑到家庭、社会和院舍三个层面，通过界定一段护理时期，对这段时期内在家庭中、院舍内或社会中产生的成本进行汇总和划分，衡量家庭领域内使用护理服务所支付的价格及家庭因此造成的间接性损耗的经济价值，还包括对护理服务使用情况的评价。
斯文·海因里希（Sven Heinrich）等人曾对高龄老人的护理服务利用率和健康护理成本开展了统计数据的调查研究（见表2-4）。
表2-4 长期护理服务利用和成本
从表2-4可以看出，在高龄老年人群体中，女性每年接受任意一种医疗护理项目的比例已经达到100%，基本已成为高龄老年女性每人每年必需的服务，风险发生率极其高。而在费用上可以看出，比较多的护理项目每年的费用已高出1000欧元，晚年护理成本之昂贵显而易见。
通常的护理成本核算是基于政府、社会或机构等监管项目的实施效果和运营状况。而对于使用者本身，估算其老年时期可能发生的护理成本时也同样具有相似的路径。（1）从护理服务提供方而言，普通意义上包括公开性的机构提供（如进入医院、疗养院、护理中心等）、私人性的服务提供（如市场护理服务购买）以及家庭性的赡养提供（如非正式护理），前两种所支付的费用成本在一定程度上较为明晰，大部分会有已使用的各项服务价格标示；后一种所消耗的费用成本有隐形成分，家庭内部成员或亲属付出的劳动与机会无法用明确的价格条目标示，因而在成本估算上误差较大。（2）从护理服务内容而言，大致拥有居家服务与贴身性服务等家庭护理，住宅改造与居住环境支援等安全服务，以及以特殊养护、保健康复、专业疗养、心理维护等为内容的机构护理等，各个领域都需遵从护理对象的功能障碍等级与资源消耗程度来合理核定成本费用。（3）从护理提供时间来看，一般分为短期、中期和长期。短期和中期护理在时间上发生和结束的间歇更为短暂，支付的护理成本较低，护理效果在短期内能够以身体状况和支出费用体现出来，也相对不会形成对老年群体日常生活严重性的破坏。长期护理则是本书研究的对象，因其护理阶段长、对日常生活影响大、护理成本高昂、护理效果也很难在短时间内体现，在需要护理和援助的老年人群体中成为愈发严重的社会问题，也更需要进行详细的护理成本估算。
2.2.2 长期护理成本中的暗流涌动
由于时间的连续性，长期护理的费用成本基础建立在很高的水平上，现实生活中有些家庭因有老年或残疾成员陷入长期性日常活动障碍，并在接受护理与疗养的过程中或购买私人服务，或购买商业护理保险，或消耗家庭内部资源，严重影响到家庭成员正常的生活水平。单纯依靠家庭承担费用支出通常无以为继或可能造成对家庭成员经济生活的很大制衡。另外，欧洲各国以公共财政负担的护理成本开支也都指向居高不下的预期核算。根据欧盟在2009年的预测，OECD在欧洲范围内的成员国的公共长期护理成本至2050年将至少翻一倍。诸多因素左右着长期护理成本的未来发展趋势，这些因素也随着时间的推移而具有不确定性。
首先，随着未来预期寿命的延长，残疾率发生比例逐年增长，2007年长期护理支出成本占OECD国家GDP的1.2%，2050年翻了一倍变为2.4%，在有些非OECD国家还会增至2.9%。但是，部分国家有着更直接的高昂成本预期，部分国家在不同时间段的增长度也存在变化。比如，日本从2006年到2025年，其国内公共长期护理的费用平均每年增长率为4.4%，从2025年至2050年，增长率降为2.6%。美国在2025年之前，支出成本以3.4%的比例增长，到了2050年还会升为3.9%。相比较而言，OECD成员国中的欧洲国家保持着一种相对平稳的增长姿态，每年基本低于3.5%。[39]依此可推断，在日本和美国对长期护理采取社会共担的保险模式，与占GDP比例更高的护理成本有着紧密关联；OECD在欧洲地区的部分成员国能够维持长期护理的津贴模式，也与其相对占GDP较稳定的护理成本不无关系。
其次，对长期护理愈发高涨的需求和家庭护理资源的不确定可能对正式长期护理部门的工作者薪酬成本造成影响。当能够提供无偿护理服务的家庭成员资源不可用时，个人转向对正式长期护理部门服务的需求上升，从而引起长期护理领域劳动力雇佣份额的显著增加，对正式护理工作者的培训和组织以及投入工作活动耗费的管理成本上升。但是，生产效率的改进也在补偿着未来增长的长期护理成本，因为长期护理是一种劳动密集型产业，一方面，保证了正式长期护理部门吸纳与保留劳动力的能力；另一方面，正式护理工作者提供长期护理的实际成本往往低于国民生产总值的人均值，一旦引入新的变化，比如新制度的实施或先进技术的引进，则会使付出相同的成本能提供更多的护理服务。两者的作用强度也就会引起长期护理成本的增减起伏。
最后，家庭护理资源可及性的降低必然会抬高家庭内的长期护理成本。家庭护理资源在未来的降低可能是由于老年丧偶、妇女的市场参与和子女工作的流动性等所致。当非正式护理转向正式护理，家庭成员就要考虑丧失的机会成本与购买正式护理服务成本之间的平衡。家庭非正式护理员通常由老年人配偶、直系与非直系亲属构成，老年人配偶已很难通过再次进入劳动力市场获得的酬劳对家庭护理成本进行补偿，非直系亲属在血缘关系上的次级关系也使其通过自身财产给予资助具备不确定性，直系亲属则在补偿服务购买成本的过程中对自身正常经济生活带来影响。这些都可能使购买护理服务或入住正式护理机构所消耗的成本远远超出预期，在这种情况下，未来十年内仅依靠家庭护理资源或无长期护理服务者的数量将平均每年下降1%。OECD成员国的欧洲国家预测公共长期护理成本将增加5%到20%，非欧洲国家成员国预测增加比例更高，达到10%到35%。[40]对比健康的老龄化和技术革新所能够缩减的长期护理成本，这一成本产生的影响是更为明显也更为强烈的。当然，在不同国家其影响幅度存在差异。
总而言之，无论是私人支付还是公共财政负担，长期护理成本在各方因素制衡下存在着地区间与个人间的波动，但基本以上升为总体趋势。对于正式长期护理提供方而言，准确掌握长期护理成本的核算与管理有利于护理服务长期有效的运营和模式改善，进而有益于寻找到降低成本的科学途径，提升护理提供方的经济与社会效益；对于非正式长期护理提供方而言，控制护理成本也是缓解自身家庭责任的一种方式，更能够在丧失的劳动机会和得到的劳动补偿中维持平衡；对于接受长期护理服务的依赖人群而言，长期护理成本的估算与合理使用同自身的经济生活、康复状况、护理效果息息相关，更需谨慎对待。为了弱化护理成本中的危机成分，政府需要根据本国各地区实情，致力于建立多方合理化分担护理成本的路径，以降低成本风险危机。
2.2.3 寻求合理的成本分担
政府分担成本是对资金的分配及分配的额度进行决策，科学的决策会对需求方和提供方都发挥强烈的激励使用，也间接对长期护理服务的质量、体系和覆盖产生影响。提供方承担一定的成本是对市场秩序建立的考量和出于对竞争环境中优先被选择权的斟酌；需求者分担成本是等价交换原则的体现，也促使需求者合理选择付费额度和服务内容。尽管对于大多数OECD国家而言，它们更愿意将主要视线放在长期护理成本的公共成本开支上进行控制性研究，这一方面是人口老龄化影响下国家财政支付能力承受巨大压力所致，另一方面也受国际数据库通用性的限制。但公共与私人之间护理成本的分担比例更直接地影响着个人对长期护理服务的支付份额与分担能力。
如果按照长期护理成本呈上升趋势考虑，公共财政分担的护理成本份额在一定时期内保持不变，那么私人承担的护理成本就会随着成本预期逐渐升高，到2050年至少要增加两倍甚至三倍。当然，在私人长期护理成本对总体成本分担产生显著影响时，政府也会采取相应政策改变公私成本的平衡比例来保持社会稳定，比如强化共同支付的公平性，或注重财政性的津贴支付或适当偏向个人自付部分。在OECD国家的长期护理政策中，个人支付的长期护理成本与国家层面的公共性成本相比相对较低，反而使这一部分的护理成本在增减的程度上更为明显，对个人生活的影响程度也更大。当个别社会成员遭遇意外而必须支付巨大的长期护理成本时，依靠个人或家庭无以维持，个人及其家庭陷入致命性的风险中，这时就必须发挥国家的公共财政作用。
当长期护理使用者产生高昂的服务成本时，公共财政即护理津贴在很大程度上应该处置这种成本对个人生活带来的风险。部分OECD国家相继改善了其实行的成本分担模式，如日韩法等国在原有模式基础上增加了公共财政的覆盖。另外，那些自身有足够能力支付全部或部分护理成本的用户也被国家全民普遍共享的福利计划囊括进来。所以，瑞典等国为了维持社会福利体系的发展下调了长期护理成本公共筹资的比例，或者提高了津贴使用对象的准入标准。
另外，长期护理所提供服务的数量与需求对象具备的日常生活能力程度之间紧密结合。用不同的失能等级来分析有依赖者所需的差异性护理时间，解释力为82%；分析有依赖者花费的护理成本，解释力达到80%。因此，依据失能的等级分类来划分和管理长期护理服务的提供和成本分担是合理有效的。[41]失能等级越高的目标群体，覆盖项目越多，针对其提供的长期护理津贴数目越大，从而使其不至于因严重的失能状态而陷入生活的窘境甚至丧失生存的机会。
综上所述，长期护理津贴制度的产生与私人长期护理成本的高涨紧密相关，一方面，人口老化、余命健康度、资源可及性和随年龄增长越发强烈的护理趋势等因素相互作用，造就了高昂的私人护理成本和生存风险；另一方面，在其他条件保持不变的情况下，长期护理成本显著上升还将带动对护理工作者更高的要求，对OECD国家人力资源和工作环境提出挑战。津贴模式的无偿性和援助性为政府宏观干预和构建稳定的老年社会开辟了一个新的路径。