3.5 将靶向药物纳入医保范围，分担群众大病负担
重特大疾病的患者在得到基本医疗保险之后，医疗负担依然沉重，原因有二：一是基本医疗保险“保基本”的制度定位，重特大疾病保障能力较弱；二是基本药品目录内的药物对重特大疾病保障范围不够，而治疗效果明显的靶向药物尚未纳入基本药品目录，不能享受医保报销。如果能由医疗保险适当报销一部分靶向药物费用，则能有效缓解大病患者负担。
3.5.1 医疗保险量力报销靶向药物费用
由于研发成本等原因，靶向药物价格昂贵。但其治疗效果良好，性价比较高：与传统治疗方法相比，靶向药能减少住院、护理等医疗服务，降低总体医疗费用支出，且能有效控制病情，减轻重特大疾病患者痛苦，让患者有尊严地工作和生活。以治疗肺癌的靶向药物易瑞沙（化学名：吉非替尼）为例，易瑞沙2005年进入中国市场，开启中国非小细胞肺癌靶向治疗时代。十年来，中国晚期肺癌患者中位生存期显著增加2.4倍，从此前的14.1个月延长至33.5个月；五年生存率从8%增长到18%；与此同时，由于靶向治疗是在分子水平上，针对已经明确的致癌靶点，使肿瘤细胞特异性死亡而不波及正常细胞组织，患者在获得良好治疗效果的同时，生活质量得到极大提升。[163]从这一点上来说，应该将其纳入医疗保障报销范围。
按照规定，基本医疗保险只能报销基本药物目录内的药品费用。调整基本药物目录要遵循“科学、及时、依法”的原则。在医疗保险领域，可以通过引入市场竞争机制与药企谈判，鼓励药企让利、承担社会责任，降低靶向药物价格，把疗效显著、具有“保命、保尊严”作用的靶向药物纳入目录，根据医保基金承受能力给予适当报销，让老百姓享受新技术发展成果。
3.5.2 各地靶向药物纳入医保支付的实践探索
2013年以来，不少地方通过与药企谈判，将治疗白血病的格列卫、治疗类风湿疾病的类克等靶向药物纳入大病保险或医保支付范围，这些药物都具有疗效显著、价格昂贵等特点。如果疗效不好，则没有必要使用该药，更没有必要纳入医保支付；如果价格不贵，则完全可以个人支付，不需要由医保报销。
据不完全统计，浙江省目前将15种靶向药物纳入大病保险支付范围，将1种靶向药物纳入基本医疗保险支付范围。
2013年起，浙江省人社厅将本地药企浙江贝达药业有限公司生产的盐酸埃克替尼片（凯美纳）纳入基本医疗保险支付范围。盐酸埃克替尼片是治疗肺癌的靶向药物。基本医疗保险基金支付期限不超过5个月。基金支付期内，个人自理20%的药费；基金支付期满后，由药企免费提供药品。
这种支付模式是将企业原有的“买赠”模式和医保报销两者相结合，借鉴现有成熟的患者慈善援助项目的做法和经验，整合社会各界资源，建立政府、患者、药企三方筹资机制，共同应对大病风险。
2015年年初，浙江省人社厅将格列卫（白血病）、力比泰（肺癌）、爱必妥（头颈淋巴癌和大肠癌）、赫赛汀（乳腺癌和胃癌）、诺其（血友病）等15种药品纳入省级大病保险特殊用药目录，享受大病保险报销待遇。这15种药物都是大病治疗必需且疗效明确的高值药品，浙江省通过谈判逐步将其纳入大病保险支付范围。
靶向药物纳入大病医保范围的工作按照政府推荐、专家遴选、药企谈判的流程进行。首先由全省11个设区市人力社保、卫生计生等部门及全省排名前15位的省市三甲医院，按照大病治疗必需、疗效明确、群众呼声强烈的标准，结合发病率、临床疗效等因素，共推荐了62种药品，形成了全省大病保险特殊用药基础遴选库。其次，经过两轮临床专家遴选，遴选专家组选出31种“治疗必需且疗效明确的高值药品”作为谈判备选药品。最后，浙江省医保部门发出公告邀请数十家国内外药企参加谈判，由另外一批医保和临床专家与各药企进行竞价谈判，选取15种高值药品纳入医保（表3-3）。
表3-3 浙江省纳入大病医保的15种药物目录
江苏省人力资源和社会保障厅于2013年3月初下发了《关于建立谈判机制将部分特殊药品纳入医疗保险基金支付范围的通知》，提出将临床必需、疗效确切、价格昂贵的抗肿瘤分子靶向药纳入基本医疗保险特药谈判范围，城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的参保对象可以享受特药报销。但并未出台针对农村居民的靶向药物相关规定。
从江苏省医保部门与药企谈判的情况来看，医保基金很难全额支付靶向药物费用，而是由医保基金、个人、药企等多方共担。以靶向药物赫赛汀为例，参保患者治疗费用将由江苏省医保基金、患者个人、制药企业、慈善机构共同承担：购药阶段费用由参保患者和医保基金共同负担，其中个人医药负担不超过30%；进入赠药阶段后，药品由上海罗氏制药有限公司和中国癌症基金会开展的“赫赛汀患者援助项目”免费提供。
江苏省将靶向药物纳入职工和城镇居民医保报销目录，极大地提高了参保人群的医疗保障水平，有效降低了群众大病负担。下面的案例可以很好地体现出这一效果。
青岛市自2012年建立城镇大病医疗救助制度，救助基金主要来自市、区两级财政1:1比例拨款，截至2014年6月，各级政府已投入2.4亿元救助金额。在城镇大病医疗救助制度建立之初，青岛市就将诊疗效果较好的大病特药特材费用以70%的比例纳入医疗救助支付范围。
特药特材是指三个目录外，重大疾病治疗必需、疗效显著、费用较高且其他治疗方案难以替代的药品或者医用材料，其中包括多种靶向药物。根据《青岛市人力资源和社会保障局城镇大病医疗救助制度实施细则（试行）》，特药、特材救助不设起付线，费用结算时，救助对象只需交纳个人负担部分即可。
青岛市建立了特药特材准入机制、责任医师评估机制、竞价谈判机制和多方共付机制，合力减轻患者负担。特药特材准入机制，青岛市以特药特材的疗效为主要准入依据，经过层层专家论证和质询，并与药企谈判，确定特药特材目录。责任医师评估机制，青岛市制定责任医师名单，由责任医师负责确认患者病种、开特药处方和评估特药药效。竞价谈判机制，青岛市在通过与药企谈判，引导药企积极让利、捐赠，大幅降低药品价格、改进药企患者服务、增加药企赠药力度和降低药企赠药门槛。多方共付机制，在实施中，政府主导投入资金建起制度，药企让价并出资对患者进行健康教育、治疗辅导，慈善机构、社会捐赠积极进入援助，最终形成政府补一点、药品制造企业让一点、慈善机构等捐一点的多方共同负担的机制。
截至目前，青岛市通过谈判机制已将20多种特药特材分批纳入大病医疗救助（表3-4）。
表3-4 青岛市纳入特药特材救助的药品和医用耗材目录
浙江省、江苏省和青岛市在将靶向药物纳入医疗保障方面积极地探索。三地具体政策不尽相同，但都通过专家咨询或遴选筛选疗效较好且治疗必需的药品类目，并通过谈判形式与药企“砍价”确定药品目录。在具体操作中，浙江省是直接将靶向药物纳入大病保险特殊用药目录，分别适用于城镇职工和城镇居民参保人群；江苏省是将靶向药物纳入基本医保基金支付范围，适用人群也是城镇职工医保和城镇居民医保参保人员，并未针对农村居民出台靶向药物相关规定；青岛市是将特药特材纳入城镇大病医疗救助制度，由政府财政出资建立的医疗救助基金支付。这些措施都具有典型的借鉴意义，说明将靶向药物纳入医保支付范围切实可行。
3.5.3 职工居民大病医疗保险报销范围应适时适当纳入靶向药物
一是将靶向药物纳入职工大额医疗保险、居民大病保险报销范围。一方面，各地医保基金压力普遍较大，医保基金结余较多的沿海地市毕竟只是少数，若直接将靶向药物纳入基本医疗保险报销范围，医保基金不能承受；另一方面，将靶向药物纳入大病（大额）医疗保险报销范围，操作性更强。基本药品目录调整需要遵循严格的程序，若直接将靶向药物纳入基本药品目录，操作难度较大，且药品替换、更改都比较困难，而纳入大病（大额）医疗保险报销药品目录相对比较灵活。
二是建立靶向药物专家评估制度，对纳入保险支付范围的靶向药物进行药物经济学评价，确保报销目录内药物具有较高性价比。对新研发出的靶向药物进行药物经济学评价，并将新药与目录内已有的具有相同功效的药物比较，确保报销目录内药物在性价比相当的情况下疗效最好。
待靶向药物报销制度逐渐成熟，靶向药物专家评估制度逐渐成熟，医保部门与药商、药企的谈判机制逐步完善后，再科学、及时、合法地调整基本药物目录，将靶向药物逐步纳入基本医保报销范围。
需要强调的是，在将靶向药物纳入医保报销时必须量力而行，根据医保基金的承受能力给予适当的报销，关于靶向药物的报销比例也应该根据经济发展和财政能力动态调整。