第一节　医疗服务市场的载体

一、医疗服务

首先，医生提供的医疗服务属于劳务和技术服务，是无形的，消费者在购买之前不可感知，因此，对服务的质量也事先无法判断，同时不可转售。而有形商品是有形的，看得见摸得着，商品的质量可以事先判断，因此，消费者容易做出购买决策，购买了以后可以转售。

其次，医疗服务的生产过程与消费过程同时进行，在时间上不可分离。消费者一旦接受了医疗服务，就要承担已发生的治疗后果。有形商品从生产、流通到消费的过程中，往往要经过一系列的中间环节，生产和消费过程具有一定的时间间隔。

再次，医生给不同消费者提供的医疗服务存在差异，不能实行标准化生产，质量难以比较。比如同一种疾病，可能因患者的年龄、体质、病情等方面的个体差异，而采取不同的治疗服务方案。即使对同一个体，在疾病的不同阶段，治疗方案也不同。治疗疾病时，不可能进行标准化生产，医生必须根据患者个体的实际情况有针对性地治疗。患者能否恢复健康，不仅与治疗方案的合理性有关，而且，与患者的体质、饮食、生活方式、休息情况、环境、心理负担等多种因素相关。因此，医疗作为影响患者恢复健康的一种因素，产出效果受到其他因素的影响，具有不确定性，医疗质量难以评价。而一般商品大都进行标准化生产，在一定的生产规模内，商品生产的边际成本递减。并且，人们对商品的质量可以方便地进行比较。

最后，医疗服务具有不可贮存性。一般商品是有形的，因而可以贮存，而且有较长的使用寿命，企业可以根据市场需求调节产品的生产数量，并可根据市场预测提前做好准备。而医疗服务属于无形产品，无法贮存。因此，不可能提前生产以应付可能增加的市场需求。

二、药品

由于公立医疗机构主导了国内药品市场，因此国内药品生产和经销品种选择也基本上由医疗机构及医生的处方行为决定。因此，造成国内药品市场廉价药品短缺的根本原因是医疗机构及医生不愿意使用廉价药，从而使得廉价药物没有市场需求。因为没有市场需求，药品生产企业自然不愿意生产，经销企业也自然就不愿意经销。事实上，一个竞争性的药品生产和供应体系已经在国内形成，这两个行业之所以没有通过市场竞争实现优胜劣汰，是因为作为药品需求者的医疗机构缺乏“汰劣择优”的激励。问题出在医疗服务体制上，药品生产和供应体系不负主要责任。试图在药品生产和配送环节寻找药价虚高的解决方案，不啻缘木求鱼。

现行的医疗行业进入管制和公费医疗及医疗保险定点制度，使得公立医疗机构在国内医疗服务市场上获得了垄断地位。不幸的是，行政管制失当将公立医疗机构在医疗服务供给上的这种垄断地位延伸到了药品零售业务上，形成双垄断局面，既垄断了医疗服务供给，又垄断了药品零售业务。具体地讲，按照政府确定的药品分类管理体制，医疗机构事实上控制了处方药零售业务，由于处方药销售占国内整个药品零售额的80%以上[36]，因此公立医疗机构事实上控制了绝大多数药品的零售。

这使得国内的公立医疗机构成为药品市场上的双向垄断者：面对众多的药厂和医药经销商，医院处于买方垄断地位，因为它控制着80%以上的终端市场，面对这样一个垄断买方，数量众多的医药工商企业基本没有讨价还价能力，只能满足医院的种种要求；而面对患者，医院处于卖方垄断地位，因为它控制着绝大多数处方药的开方权、销售权以及公费医疗与医保的定点资格，面对这样一个垄断卖方，患者更没有什么讨价还价能力，也没有什么选择权，往往只能根据医生的处方在就诊医院买药。近来少数患者被允许持处方到社会零售药店买药，但是这样的行为受到种种限制而没有成为普遍的行为。

医院在药品零售方面的垄断，完全是一种行政垄断。此外，为了保护乃至谋求更大的经济利益，医院会尽可能利用一些可能的手段保护自己在药品零售上的垄断地位，以隔绝来自社会药店以及医院之间的价格竞争。显然，如果病人拿着医生开出的处方到外面买药，业内俗称“跑方”，医院就不可能得到售药收益，因此医院会采取措施防止“跑方”现象。传统的做法是用拉丁文或者特别潦草的笔迹书写药方以使外人无法辨认。目前这种方式已经较为少见，现在的主要手段是使用无纸化处方（电子处方），将处方信息输入磁卡或者计算机，通过局域网直接传送到药房，使得患者无法到外面配药。此外，由于同种药品国内一般有数十个甚至数百个厂家生产，尽管这些药品的化学名（通用名）是一样的，但是不同药厂生产的具有不同的商品名称。各个医院购进的同种药品往往产自不同的药厂。因此，医生在开方时有意使用药品的商品名而不是化学名（通用名），这进一步强化了医患之间本来就存在的有关药品替代性知识的信息不对称性，大大增加了患者到外面配药的困难，加强了医院售药的垄断地位，同时也使得医疗机构更易于用昂贵药品替代廉价药品。近来，政府对处方行为施加了新的管制，医生开处方时已经不得使用药品的商品名，而必须使用通用名。这一管制的实施状况和效果，尚有待观察。药品从生产到零售整个过程中的利润分配格局从一个角度说明了医疗机构的垄断地位：据原国家经贸委的统计数据，2001年全国医药工业企业利润为176亿元，全国医药商业企业利润额为9.4亿元。而同期全国医院药品差价收入额约为504亿元。即每100元药品利润中，医院占了73.1%，工厂占了25.5%，流通企业占了1.4%[37]。显然，绝大多数药品经销的收益为医院所得。