12 医学会医疗损害鉴定结论中所确定的责任大小对法院裁判不具有拘束力

——金亚某等诉宁波市鄞州区鄞江中心卫生院医疗损害责任案

【案件基本信息】

1.裁判书字号

浙江省宁波市中级人民法院（2015）浙甬民一终字第29号民事判决书

2.案由：医疗损害责任纠纷

3.当事人

原告（上诉人）：金亚某、金忠某、金某亮、金某仙

被告（被上诉人）：宁波市鄞州区鄞江中心卫生院

【基本案情】

施某菊与金某某系夫妻，两人均系城镇居民。原告金某仙、金亚某、金忠某、金某亮系该两人的子女。施某菊有多年高血压病史、血糖偏高，因“头晕、高血压”于同年7～8月曾多次到被告处就诊。2012年8月17日上午，施某菊因头晕、乏力四天到当地社区卫生服务站就医，诉“四天前无明显诱因下出现头晕乏力，无旋转感及恶心呕吐，无发热畏寒，稍有心悸”，予葡萄糖、维生素、参麦等静脉滴注后回家。当晚，施某菊到被告处就诊，被告诊断为施某菊患冠心病、高血压、慢支感染。输液过程中，施某菊呼吸越来越困难，医生检查后说要去宁波抢救，并打了120急救电话，向原告方发出病危通知书。根据院前急救病历记载，当晚19时51分，急救车到达现场，当时患者意识丧失，脸色苍白，口吐白沫，血压测不出，脉象微弱，双侧瞳孔散大，对光反射迟钝，是呼吸衰竭征象，途中患者心跳、呼吸停止。原告方为此支出出诊费及车费260元。同日20时20分，施某菊被送到宁波市鄞州区第二医院，后经抢救无效宣布死亡。原告方又为此支出抢救费316.60元。后来原告方将施某菊遗体火化并办理了丧事。2012年9月6日，原告方与被告进行交涉未果，后诉至法院。

另查明，施某菊因未行尸检，确切的死因无法明确，专家组综合分析认为，本例患者临床死因考虑为急性左心衰、心肌梗死可能性大。但被告对施某菊诊疗过程中的一些基本检查、化验不到位，对疾病的严重性认识不足，也没有及时告知患方，输液过程中没有对患者进行必要的监测，且使用甘露醇不规范，存在医疗过失，该过失与施某菊的死亡之间存在一定的因果关系。金某某于2014年2月10日死亡。

【法院裁判要旨】

宁波市鄞州区人民法院经审理认为：医疗机构在诊疗活动中应尽到与当时的医疗技术水平相应的注意义务，未尽到该注意义务造成患者损害的，应认定医疗机构有过错。本案患者施某菊曾因“头晕、高血压”多次在被告处就诊，被告应当知道施某菊有高血压、血糖偏高等病史，应在诊疗过程中多加注意，避免损害发生。但在2012年8月17日诊治过程中，被告在患者当日上午去社区卫生院就诊未见好转又再次就诊的情况下，对疾病的严重性认识不足，也没有及时告知患者以引起患者的警觉，以便其尽快去上一级医疗机构就诊，导致错过最佳救治时机，且根据法院的走访了解，甘露醇系临床用于治疗颅内压增高等疾病，患者临床表现为头晕、头痛、恶心、呕吐、血压升高等症状，而患者施某菊就诊当天上述症状不明显，被告在此情况下使用甘露醇不完全对症，尤其是在明知患者施某菊有冠心病史的情况下，未作心电图等必要的检查、化验，使用甘露醇不规范，输液过程中也没有对患者进行必要的监测，被告存在明显的医疗过失。虽然鉴定机构专家分析施某菊死因考虑为急性左心衰、心肌梗死可能性大，认为疾病本身严重是施某菊死亡的主要原因，医方的医疗过失行为也有一定的影响，但非直接致死原因；又认为，施某菊死亡的真正原因因未曾尸检无法确定，专家分析死因也只是考虑为急性左心衰、心肌梗死可能性大，无法排除其他可能性。即使施某菊死于急性左心衰、心肌梗死，但由于被告对疾病的严重性认识不足，未进行一些基本的检查、化验，且用药不对症、不规范，导致救治时机延误，故被告对施某菊死亡有重大过错。赔偿的范围包括医疗费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、亲属误工损失。上述损失中，医疗费确定为抢救费用即576.60元，其余医疗费与被告过失行为的结果无关；死亡赔偿金、丧葬费应按发回重审后一审辩论终结的上一年度标准分别确定为204348元和19075.5元，原告变更诉讼请求符合相关规定；交通费酌情认定为240元；误工损失酌情认定为300元。由于施某菊本身年高，有多年高血压病史及血糖偏高的基础疾病，且死亡的真正原因因未曾尸检无法确定，因而不能确定上述损失均系被告的医疗过失所致。为此，根据本案医疗损害后果，被告医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度，结合被告医疗条件及患者个体差异等因素，酌情确定由被告赔偿上述损失224540.1元中的70%为157178元。由于被告的过错所造成的后果给原告方造成了严重的精神损害，故酌情确定被告赔偿原告精神损害抚慰金30000元。审理过程中，原告提出重新鉴定申请，因未行尸检，患者死亡的真正原因无法确定，故根据现有材料重新鉴定已无实际意义。

宁波市鄞州区人民法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条的规定，作出如下判决：

一、被告宁波市鄞州区鄞江中心卫生院在本判决生效后十日内赔偿原告金某仙、金亚某、金忠某、金某亮各项损失187178元；

二、驳回原告金某仙、金亚某、金忠某、金某亮的其他诉讼请求。

金某仙、金亚某、金忠某、金某亮不服一审判决提起上诉。宁波市中级人民法院经审理认为：金某仙等四人上诉主张鄞州中心卫生院违反诊疗护理常规，盲目治疗，甘露醇、地塞米松、氨茶碱均未对症下药，并且违规混合使用，违规快速注射氨茶碱，在发生输液过敏后，也未及时检查并停止输液，造成患者死亡，应负全部责任。鄞州中心卫生院主张，患者自身病情严重是其死亡的主要原因，鄞州中心卫生院所存在的过错行为只是次要原因，其只应承担30%的赔偿责任。经审查，根据浙江省医学会的医疗事故技术鉴定结论，患者系高龄，有多年高血压病史、血糖偏高，因“头晕、高血压”于2012年7～8月曾多次到鄞州中心卫生院就诊，基础疾病存在，因未行尸检，确切死因无法明确，但根据患者病史、现有资料及病情变化情况，临床死因为急性左心衰、心肌梗死的可能性大，此病发病凶险，死亡率高，是死亡主要原因，鄞州中心卫生院存在基本的检查、化验不到位、使用甘露醇不规范、输液过程未进行必要的监测等医疗过错，应承担次要责任。金某仙等四人在二审中申请重新鉴定，二审法院依法委托了中山大学法医鉴定中心鉴定，但因患方金亚某对医方提供的病历资料不认可，且医方无法提供录像资料，另患方不同意根据现有的病历进行鉴定，也不同意根据现有材料推断患者死因，故该中心不予受理此案。根据现有的证据，二审法院认为，虽然患者自身疾病比较严重，但鄞州中心卫生院对患者一些基本的检查、化验不到位、病历中未见呼吸次数、心率的记录，也未作心电图及血常规检查，影响了对病情的明确诊断，并且对疾病的严重性认识不足，也没有及时告知患方，还存在用药不当，使用甘露醇欠规范，加重了患者的心肌梗死程度。如果鄞州中心卫生院对患者实施了通常可以期待的适当的检查、化验、治疗，则患者仍有生存可能性，而鄞州中心卫生院所存在的上述医疗过错使患者丧失了这种生存可能性。综合考虑鄞州中心卫生院的过错程度、医疗过失行为在医疗损害后果中的原因力大小、医疗损害后果与患者原有疾病之间的关系，为平衡双方利益，原审法院酌情确定鄞州中心卫生院承担70%的赔偿责任，二审法院予以维持。金某仙等四人认为鄞州中心卫生院将患者中暑误诊为慢支感染，但仅凭金某仙等四人在原审中提供的证人证言并不足以证明该项事实成立。金某仙等四人主张鄞州中心卫生院违规将甘露醇与地塞米松混合注射，且违规快速注射氨茶碱，亦缺乏证据证明。金某仙等四人在患者死亡半个月以后才与鄞州中心卫生院进行交涉，其以鄞州中心卫生院未能提供监控录像为由主张鄞州中心卫生院毁灭证据，依据亦不充分。金某仙等四人上诉要求根据《医疗事故处理条例》计算精神损害抚慰金，因本案发生于2012年8月，赔偿数额的计算应适用《侵权责任法》及最高人民法院相关司法解释的规定，金某仙等四人的该项上诉请示缺乏法律依据，不予支持。综上，金某仙等四人及鄞州中心卫生院的上诉，理由均不成立，均不予支持。原审法院对本案认定事实清楚，适用法律正确。

宁波市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

【法官后语】

在医疗损害责任纠纷中，鉴定机构就医疗机构的诊疗活动是否构成医疗事故或存在医疗过错的鉴定结论对医疗机构是否应承担责任、应承担多少责任至关重要。本案中存在的主要争议问题有二：一是医学会就医疗机构在诊疗活动中是否存在医疗过错及与损害结果之间的因果关系，接受法院委托进行司法鉴定的主体资格是否适格？其鉴定书的效力如何？二是法院在认可医疗损害鉴定报告时，鉴定结论中所确定的责任大小对法院裁判是否具有拘束力？

1.医学会就医疗机构在诊疗活动中是否存在医疗过错及与损害结果之间的因果关系接受法院委托进行司法鉴定的主体资格是否适格；其鉴定书的效力如何

我国医疗纠纷鉴定实行的是医疗事故技术鉴定和医疗过错司法鉴定的双轨制，其中医疗事故技术鉴定主要为法院和卫生行政部门处理医疗纠纷与医疗事故提供依据。其鉴定机构为医学会，因与卫生行政部门和医疗机构关系密切，其公正性常常受到患者的质疑。而司法鉴定主要为法庭审理医疗损害民事诉讼、涉嫌医疗事故罪和非法行医罪刑事诉讼等提供依据。司法鉴定一般由具有司法鉴定资质的鉴定机构，如诸多法医鉴定中心由法院通过摇号等方式确定。就适用范围而言，司法鉴定比医疗事故技术鉴定更广泛一些。经医疗事故技术鉴定不构成医疗事故的，医疗机构及其医务人员一般不需承担行政责任，但并不意味着民事责任的同时免除。在审判实践中，医方更倾向于医学会组织鉴定，而患方多以“人身损害”为由要求司法鉴定。但双轨制并不意味着医学会不能接受法院委托就医疗过错及因果关系进行鉴定，即医学会可以具有医疗过错的司法鉴定主体资格，所出具的鉴定意见同样具有证据效力。而且事实上目前在不少案例中法院在医疗损害责任纠纷案件中就医疗过错及因果关系也会委托医学会进行鉴定。

2.法院在认可医疗损害鉴定报告时，鉴定结论中所确定的责任大小对法院裁判是否具有拘束力

因法官不熟悉医疗业务，故对于医疗损害责任纠纷中医方是否存在医疗过错及过错与损害结果之间是否存在因果关系主要依据医疗损害鉴定报告进行裁判。因此，医疗损害鉴定报告较一般的证据更具有证明力和采信力。当前的医疗损害责任纠纷中，医疗损害往往是由多种因素共同造成的结果，即多因一果。在同一损害结果的多种因素中，每个因素对于结果发生或扩大所发挥的作用大小称为原因力。原因力大小的划分就是明确各相关因素对于损害后果的作用强度。具体而言，就是依据当前的医学基础理论和常识，分析损害的发生过程和转归机制中相关因素与不良后果的距离及其作用方式和强度，继而将医疗损害中具体的难以穷尽的众多因素进行定性分类和定量划分。而从另一角度而言，因果关系可分为事实上的因果关系和法律上的因果关系。司法鉴定主要是进行事实上的因果关系及原因力判断，而法律上的因果关系主要涉及的是责任关系认定及其责任度的划分问题，原则上不属于司法鉴定的范畴。因此，即使法院在采信医疗损害鉴定中的医疗过错及因果关系同时，鉴定结论中关于责任大小的确定对法院并不必然具有拘束力。但是，责任关系及责任度的认定需在法医鉴定的事实因果关系及其原因力的基础上，综合考虑医疗机构在诊疗活动中是否尽到了与当时的医疗技术水平相应的注意义务、医疗过错的表现及程度、正常医疗情况下造成死亡结果的可能性大小以及社会福利、公平正义等诸多因素依法综合评判。因此，本案中，法院既采信医学会出具的医疗损害鉴定意见中关于医疗过错及原因力的分析，同时又未采信鉴定意见中所确定的责任大小，似乎存在矛盾，但恰恰说明了医疗损害司法鉴定只是依法对事实上的因果关系及原因力大小进行判断，而法院则是对法律上的责任大小在结合鉴定意见的基础上综合进行评判，分工不同，各司其职。

编写人：浙江省宁波市鄞州区人民法院 苏家成